AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS 72nd ANNUAL MEETING INSTRUCTIONAL COURSE LECTURE HANDOUT 23 FEB. 2005

Осложнения после лечения переломов вертлужной впадины

Осложнения после лечения переломов вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины связанные с вывихом головки бедренной кости.

В 1974 г. Эпштейн доложил о клинических результатах 242 пациента с задним вывихом головки бедренной кости связанных с переломом вертлужной впадины и/ или головки бедренной кости. Попытки закрытого вправления были не удачны. Только в 12 % после закрытой репозиции имелись успешные результаты…….

В Докладе Матта в серии 292 перелома вертлужной впадины со смещением отломков у 83 пациентов (32%) был задний вывих головки бедра (ЗВГБ), тогда как у 140 (68%) – не было. Хорошие или отличные результаты были видны в 71 % клин. сл. с ЗВГБ и в 78% без ЗВГБ. ……..?????

Однако, благоразумно устранять вывих как можно быстрее под наркозом.

Маленький процент вывихов бедра не поддается закрытой репозиции.

Возможными этиологическими факторами являются:

- неадекватная парализация мышц.

- интерпозиция мягкими тканями

- интерпозиция отломком заднего края вертлужной впадины

- перелом шейки бедренной кости

В этих ситуациях, репозиция может совершаться при помощи стержня Шанса……

 

Переломы головки бедренной кости связанные с переломом вертлужной впадины

Pipkin классифицировал переломы головки БК. на 4-е категории

- Pipkin I : Перелом головки бедренной кости с линией перелома под ямкой

- Pipkin II : Перелом головки бедренной кости с линией перелома по нижнему краю ямки

- Pipkin III: Перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом шейки БК

- Pipkin VI: Перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины

 

Brumback в дальнейшем классифицировал переломы головки БК. Пипкин 4 оди из подпунктов.

Эпштеин рекомендовал сразу открытое вправление вывиха ГБК, потому что плохие результаты были при закрытом вправлении или при открыто вправлении после зарытой репозиции. Были значительные осложнения в 11 случаях травматического артрита. 11 – АНГКБ и 3 инфекционных осложнения.

Swiontkowski, рекомедовал открытое вправление и внутреннюю фиксацию переломов Пипкин 1 и 2 со смещением более 1 мм. 26 пациентов из 43 были оперированы. 24 наблюдались около 2-х лет. 12 пациентов были оперированы задним доступом, 12 передним по Смит-Петерсону, Передний доступ зарекомендовал себя лучше т.к. не было случаев, связанных с АНГБК после операции и лучшей визуализицией перелома головки бедренной кости. Увеличение случаев гетеротопической оссификации определялся больше при переднем доступе, что вероятно связано с отсечением мышцы напрягающей широкую фасцию бедра от гребня подвздошной кости

Рентгенология вертлужной впадины.

I. Анатомия вертлужной впадины

а. Передняя и задняя колоны, разделенные перевернутой «Y» см рис. 1

б. Запирательное отверстие 90° к крылу подвздошной кости

R1

II. Рентгенологические линии

А. Определение: кость, где видны рентгеновские костные балки, находиться под углом к поверхности

Б. Рентгенологические линии не всегда коррелируют с анатомией кости, т.е. верхняя ¼ илиопектильной линии является квадролатеральной поверхностью, а не анатомическим краем

В. Хорошее качество рентгенограмм существенно.

III. Рентгенологический вид и ориентиры

Рентгенологический вид и ориентиры

анатомическое представление

Колонна

Прямая проекция
Илиопектинальная линия нижние ¾ : тазовый крайверхняя ¼: верхняя квадрлатеральная поверхность и большая седалищная вырезка Передняя
Подвздошно-седалищная линия Задняя часть квадролатеральной поверхности и седалищной кости. Задняя
Радиологическая U, или слеза Келлера Наружный сегмент: внешняя сторона вертлужной ямки,Внутренний сегмент: Наружная стенка запирательного канала, который переходит в квадролатеральную поверхность. Обычно передняя
купол вертлужной впадины Маленькая область верхней поверхности вертлужной впадины соответствует медиальной крыше дуги передняя и задняя
передний край вертлужной впадины Латеральная граница передней стенки, продолжающаяся в задний край верхней лонной ветви. передняя
задний край вертлужной впадины. Латеральная граница задней стенки, граничащая с задней суставной поверхностью вертлужной впадины задняя
Косая запирательная проекция (45°)
илиопектинальная линия край таза передняя
задний край вертлужной впадины Латеральная граница задней стенки задняя
Купол вертлужной впадины небольшая область верхней поверхности вертлужной впадины, граничащая с передней крышей арки. передняя
косая подвздошная проекция (45°)
N/A Задняя граница безымянной кости (большая и малая седалищные вырезки) задняя
Передний край вертлужной впадины Латеральная граница передней стенки передняя
N/A передняя граница крыла подвздошной кости. передняя
Купол вертлужной впадины Небольшая зона верхней поверхности вертлужной впадины, граничащей с задней крышей арки. Задняя

 

R2

а. Передне-задняя проекция (ПЗ)

  1. Илиопектинальная линия – отображает переднюю колонну
  2. Подвздошно-седалищная линия – отображает заднюю колонну.
  3. Рентгенологичесое «U» или слеза Келлера – отображает обычно переднюю колонну.
  4. Купол отображает переднюю и заднюю колоны на ПЗ проекции.
  5. Передний край вертлужной впадины
  6. Задний край вертлужной впадины

b. Запирательная косая проекция (45°) – ротация таза слезой Келллера вверх.

  1. Илиопектинальная линия – отображает переднюю колонну
  2. Задний край вертлужной впадины
  3. Купол – передняя крыша арки

c. Подвздошная косая проекция (45°)

  1. Задняя граница безымянной кости (большое и малое запирательное отверстие)
  2. Передний края вертлужной впадины
  3. Передняя граница крыла подвздошной кости.
  4. купол – задняя крыша арки

IV. Рентгенологические признаки переломов.

  1. Что бы перелом назывался переломом без смещения – смещения не должно быть в двух проекциях – Только ПЗ проекция неприемлема.
    1. Анализ линии перелома и его ширины
    2. анализ конгруэнтности головки бедренной кости и вертлужной впадины.
  2. Классификация Летурнела и рентгенологические признаки. (рис. 3)R3
классификация перелома рентгенологический признаки Виды доступов % успешных результатов
Задняя стенка разрушение заднего края; может простираться до большой и/или малой вырезок; Подвздошно-седалищная линия остается интактной на передне-задней проекции; иногда встречается «симптом чайки» Кохера-Лангенбека 82 %
Задняя колонна разрушение подвздошно-седалищной линии и заднего тела безымянной кости (большая и малая седалищные вырезки); запирательное отверстие часто разрушено; может быть вовлечена часть фигуры слезы и переднего края Кохера – Лангенбека 91%
Передняя стенка Разрушение илиопектинальных линий на передне-задней и косой запирательной проекции; разрушение переднего края на передне-задней и подвздошной косой проекциях. Подвздошно-паховый 78%
Передняя колонна Разрушение Илиопектинальной линии на ПЗ и запирательной косой проекциях;Повреждение переднего края на ПЗ и подвздошной косой; обычный нижний перелом ветви; иногда встречаются медиальное смещение крыши вертлужной впадины на ПЗ проекции. Подвздошно- паховый 88 %
Пересекающие переломы Повреждение подвздошно-седалищной и илиопектинальной линии; повреждение переднего и заднего краев; запирательное отверстие обычно интактно. кохера-лангенбека 98 %
Задняя колонна/ задняя стенка Повреждение заднего края и подвздошно-седалищной линии (сегментарное повреждение заднего края); Обычно повреждение запирательного отверстия. Кохера- лангенбека. 47 %
Поперечные переломы + задняя стенка Повреждение заднего края и илиопектинальной и подвздошно-седалищной линий, и переднего и заднего краев (сегментарное повреждение заднего края); запирательное отверстие обычно интактно. Кохера- лангенбека (Иногда используют расширенный доступ, см. текст) 74 %
Передняя стенка или колонна + задние полупоперечные переломы. Повреждение илиопектинальной и подвздошно-седалищной линий так же повреждение передних и задних краев вертлужной впадины; запирательное отверстие повреждено. Подвздошно-паховый 88%
Обе колонны Повреждение илиопектинальной и подвздошно-седалищной линий; повреждение передней границы и крыла подвздошной кости Подвздошно-паховый (Иногда используют расширенный доступ, см. текст) 77%
Т-образный Повреждение илилопектинальной и подвздошно-седалищной линий, переднего и заднего краев; вертикальный компонент Т-образного перелома обычно разрушает запирательное отверстие посредством раскола седалищного бугра; запирательное отверстие обычно повреждено. Кохера- лангенбека (Иногда используют расширенный доступ, см. текст) 77 %
  1. Поперечный перелом имеет 5-6 линий на ПЗ проекции
  2. Рентгенологические признаки – «симптом чайки» (рис. 4) и «симптом Шпоры» (рис. 5).R4,5
  1. Компьютерная томография.
    1. Виды переломов

a) Поперечный, поперечный и задней стенки, Т-образный перелом с вертикальной линией (рис. 6)

b) Переломы колонн (передняя, задняя, обе) имеют поперечную линию перелома (передняя колонна задний полупоперечный оба имеют вертикальную и поперечную линии перелома)

c) Переломы стенок (передней и задней) 45° направление перелома.

  1. Дополнительная информация.

a) внутрисуставные свободные тела

b) ротация фрагментов ( т.е. перелом обеих колонн – головка вытолкнута медиально и обе колонны открываются как двери салона)

c) Размер задней стенки

d) Лучшее определение импакции

e) купол интактен (верхушка 10 мм)

f) Послеоперационная оценка состояния.

  1. 2-D и 3-D КТ

a) 2-D – лучше определяются отломки

b) 3-D – быстрая и грубая оценка – пропущенные переломы.

  1. Клинический пример обнаружение переломов.
  2. Низкое качество рентгенограмм
    1. увеличение вероятности развития артрита в 3 раза.

R6