Артродез первого плюснефалангового сустава с использованием выпуклых и вогнутых концентрических фрез

Загородний Н.В., Алиев Р.Н., Арутюнян О.Г., Макинян Л.Г., Ёлкин Д.В. Кафедра травматологии и ортопедии Российского Университета дружбы народов.

Материалы:

В период между 2007 и 2009 гг. было оценено 50 стоп с вальгусным отклонением первого пальца (26 правых, 24 левых) включая 8 двусторонних случаев. Доминирующая часть пациентов была женского пола: 36 женщин, 14 мужчин. Средний возраст пациентов составил 64,6 лет (минимальный возраст в группе пациентов 47 лет, максимальный — 88). Показаниями для артродеза первого ПФ сустава в 18 (36%) случаях являлся ревматоидный артрит, в 18 случаях (36%) – выраженное вальгусное отклонение первого пальца и/или дегенеративный плюснефаланговый остеоартрит и в 14 случаях (28%) – рецидив вальгусной деформации первого пальца. Во всех случаях доминирующей была жалоба на боль в переднем отделе стопы с вовлечением первого пальца.

Методы исследования:

Всем пациентам была произведена рентгенография обеих стоп, включая рентгенографию с нагрузкой и боковую проекцию оперированной стопы. Контроль производился через 12 месяцев после операции. Отчет был сделан для каждой стопы с использованием истории болезни, шкалы Kitaoka, клинического и плантоскопического метода, рентгенографии перед операцией и контроля после. Эти данные включали в себя протоколы операций, осложнения и субъективные ощущения пациентов.

Техника операции:

Операция производится под местной субарохнаидальной анестезией с использованием турникета. Длительность составила в среднем 45 минут. Осуществляется медио-дорсальный доступ к первому ПФ суставу с обнажением головки первой плюсневой кости. Так же отпрепаровываются мягкие ткани проксимально. Экономный релиз капсулы сустава с латеральной стороны производится в случае вальгусного отклонения первого пальца для того чтобы вправить сесамовидную кость под головку плюсневой кости. Положение первого пальца, выбранное для артродеза, тщательно вычислялось по методике Meary для горизонтальной и сагиттальной плоскостей. В горизонтальной плоскости мы стремились установить физиологический вальгус в 15-200 у мужчин и 20-250 у женщин. В саггитальной плоскости – фиксация была направлена на достижение дорзофлексии в 200 у мужчин и в 25-300 у женщин. Кроме того требования пациентов к высоте каблука были приняты во внимание. Артродез первого ПФ сустава редко производился как изолированная операция. Чаще всего он сочетался со следующими коррекциями переднего отдела стопы: — остеотомия по Weil 2, 3-ей плюсневых костей; — проксимальная шевронная остеотомия М2, М3, М4; — операция артропластики по Lilievre; — межфаланговая артропластика 2-го луча, 3-го, 4-го; — удлинение сухожилий мышц разгибателей на 2-м, 3-м, 4-ом пальцах. Ходьба в обуви, разгружающей передний отдел стопы, была разрешена на 2-е сутки после операции. Ходить в обычной обуви наши пациенты начинали через 45 суток после операции.

Анализ комбинированных деформаций переднего отдела стопы:

Мы согласны с другими авторами, что необходимо обращать внимание на все проблемы на переднем отделе стопы у каждого конкретного пациента, особенно если у пациента присутствует статическая деформация второго луча. В случае «ревматоидной» стопы, большая проблема состоит в первом луче, но когда суставы сильно разрушены, необходимо резецировать головки 2-5 плюсневых костей (7 из 9 случаев РА в нашем исследовании).

Осложнения:

Неспецифические осложнения: дистрофия нервов (2% по данным литературы, 4% в нашем случае), флеботромбоз (1-2%), постоперационая инфекция (0,5- 8%). Отсутствие жесткой фиксации представило более серьезное осложнение, оно колеблется в пределах 2-2,4%.

В нашем исследовании было 6 случаев инфекции (12%). В случае грубого инфекционного процесса, необходима повторная операция.

Итоги и заключение:

В среднем хорошие или отличные результаты в нашем исследовании (боль в ПФ суставе исчезла) в 96% случаев.

Артродез первого ПФ сустава остается операцией выбора при устранении серьезной деформации у больных с РА и при вальгусном отклонении первого пальца, также при ятрогенном варусном отклонении первого пальца или при hallux rigidus. В функциональном отношении нет ухудшения, т. к. голеностопный и межфаланговые суставы остаются интактными. Методика с использованием концентрических фрез позволяет оптимально позиционировать суставные поверхности проксимальной фаланги первого пальца и первого луча стопы, что дает высокую степень фиксации артродеза без каких-либо неблагоприятных последствий для функции конечности в пределах сроков нашего исследования.

Исследование было необходимым, чтобы подтвердить эффективность методики с использованием концентрических фрез.