Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом

Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье среди причин инвалидности и смертности населения (Корнилов Н. В. и Шапиро К. И., 1993).

Министерство образования Российской Федерации
Российский университет дружбы народов

ВАТИЧ
Владислав Николаевич

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Н. В. ЗАГОРОДНИЙ,
кандидат медицинских наук С. Г. РАДЕНСКА – ЛОПОВОК.

Введение

Актуальность работы

Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье среди причин инвалидности и смертности населения (Корнилов Н. В. и Шапиро К. И., 1993). Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава составляет 8,1 % (Шапиро К. И., 1983). По прогнозам специалистов ВОЗ, в связи с увеличением средней продолжительности жизни и постарением населения планеты, число их неуклонно будет расти (Загородний Н. В., 1998).

Каждый одиннадцатый человек при заболевании тазобедренного сустава становится инвалидом, в то время как при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата инвалидизируется каждый сотый (Шапиро К. И., 1983).

Ревматоидный артрит по распространённости и тяжести поражения опорно-двигательного аппарата занимает особое место среди хронических воспалительных заболеваний. По данным М. Г. Астапенко (1966), уже через 3 года от начала процесса, несмотря на систематическое лечение, половина больных теряют трудоспособность, из них 1/3 — полностью. В процессе болезни происходит постоянное ухудшение функциональных показателей опорно-двигательного аппарата. После 16 — 20 лет болезни функциональная мощность снижается в среднем на 25 %, после 40 лет болезни — на 50 % (Mathies H., 1979).

Лечение больных ревматоидным артритом представляет собой сложную задачу, обусловленную многими причинами: длительное течение заболевания, хроническое прогрессирующее течение с деформацией суставов, ранняя инвалидизация, возникновение психологических и социальных проблем (Загородний Н. В., 1993).

С 1992 года в нашей клинике при оперативном лечении больных с данной патологией применяется эндопротезирование тазобедренного сустава как отечественными, так и зарубежными эндопротезами. Накопленный опыт лечения больных привел нас к необходимости изучения эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в большинстве работ по эндопротезированию тазобедренного сустава недостаточно полным образом затрагивается проблема эндопротезирования больных ревматоидным артритом (Панова М. И., 1974; Загородний Н. В., 1998; Thabe H., 1988).

Таким образом, вопрос об эндопротезировании больных ревматоидным артритом, по данным отечественной литературы остаётся неисследованным. Имеющиеся в зарубежной литературе немногочисленные работы не до конца отражают суть вопроса, результаты наблюдений весьма разноречивы. В них констатируются возникающие в ходе лечения сложности и поднимается ряд нерешённых задач. Принципы эндопротезирования рассматриваемые в данных работах, неидентичные применяемым в нашей клинике.

Всё это говорит о том, что вопрос об эндопротезировании тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом нельзя считать решенным, что обуславливает исследуемую тему актуальной.

Зная особенности патологического процесса у больных ревматоидным артритом, а именно:

  • поражает лиц молодого возраста;
  • выраженный остеопороз костной ткани;
  • низкая сопротивляемость организма к инфекции;
  • склонность к протрузии вертлужной впадины;
  • поражение обоих суставов

мы пришли к мысли о необходимости создания данной работы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных, страдающих ревматоидным артритом путём эндопротезирования тазобедренного сустава современными тотальными эндопротезами.

Для достижения поставленной цели нами были поставлены следующие задачи.

1. Изучить особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом.

2. Определить показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом.

3. Выявить эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом с применением биомеханических и денситометрических исследований.

4. Разработать методику реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом.

5. Изучить отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале выработана тактика оперативного лечения больных ревматоидным артритом.

Применение биомеханического и денситометрического исследования больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом является эффективным методом оценки результатов оперативного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным оперативным вмешательством у больных ревматоидным артритом.

2. Отечественные эндопротезы нового поколения являются эффективным средством лечения больных ревматоидным артритом, не уступающим по результатам применения эндопротезов иностранных фирм.

3. Выбор фиксации эндопротезов тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом связан не только с диагнозом и возрастом, но и с состоянием костной ткани.

4. Использование пластики дна вертлужной впадины аутокостью и укрепление дна вертлужной впадины металлическими кольцами при протрузии вертлужной впадины у больных ревматоидным артритом является обязательным.

Практическое значение работы

Проведенные исследования и полученные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают правильную теоретическую обоснованность и высокую эффективность оперативного лечения больных ревматоидным артритом.

Разработанные нами показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при данной патологии и костная пластика с применением укрепляющих колец повысили количество положительных исходов лечения больных при протрузиях вертлужной впадины у больных ревматоидным артритом.

Полученные положительные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом являются основанием для более широкого применения их в специализированных клиниках.

По теме диссертации опубликовано 14 работ. Материалы и основные положения диссертации освещены в докладах на 5 отечественных и 3 международных конференциях и съездах.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

  • заседании научного общества ревматологов г. Москвы 16 мая 1995 года;
  • Всероссийской научно-практической конференции по актуальным вопросам травматологии и ортопедии 24 мая 1995 года, МОНИКИ, г. Москва;
  • Международной конференции российско-германского общества ортопедов и травматологов 20 марта 1996 года, г. Москва;
  • Международном конгрессе “Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы” 4 декабря 1996 года, г. С — Петербург;
  • 2 — ом Всероссийском съезде ревматологов 16 июня 1997 года, г. Тула;
  • Международном Конгрессе “Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов” 2 декабря 1997 года, С — Петербург;
  • обществе травматологов и ортопедов г. Москвы и Московской области 26 марта 1998 года;
  • съезде травматологов и ортопедов в Н. Новгороде, 1998 г.

Работа основана на клинико-рентгенологическом, биомеханическом и денситометрическом изучении результатов тотального эндопротезирования у больных ревматоидным артритом. Все больные оперированы в ортопедическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы. Обследование больных проводилось в сроки от 6 месяцев до 7 лет после операции. Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии РУДН (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор Н. В. Загородний).

Результаты

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом является эффективным методом лечения. Динамическое наблюдения за больными в сроки от 6 месяцев до 7 лет после операции позволило установить, что результаты лечения у больных (98,9 %) остаются стабильными.

Результаты исследования опубликованы в центральной печати. Методика операций внедрена в практику травматологических и ортопедических отделений клинических больниц г. Москвы № 13, 20, 71, МСЧ — 1 АМО ЗИЛ, ЦКБ № 2 МПС РФ.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также на курсах усовершенствования травматологов — ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Российского университета дружбы народов.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.

Список литературы содержит 230 работ. Из них 150 отечественных, 80 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 44 рисунками и 29 таблицами.

Глава I. Обзор литературы

Ревматоидный артрит (РА) в настоящее время рассматривают, как системное хроническое заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом, клиническими проявлениями, главным образом, поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивного артрита (Астапенко М. Г. с соавт., 1979; Дормидонтов Е. Н. с соавт., 1981; Павлов В. П., 1981; Насонова В. А., 1983; Загородний Н. В., 1993; Zvaifler N., 1983).

В результате эпидемиологических исследований, проведенных ВОЗ, установлено, что ревматоидным артритом страдает приблизительно 1 % населения земного шара (Струков А. И. с соавт. 1982). Если же учитывать и случаи вероятного ревматоидного артрита, то эта цифра возрастает до 2,5 % у мужчин и до 5,2 % у женщин. В возрасте 75 лет распространённость достигает 6 % у мужчин и 16 % у женщин (Barnes C. G., 1971).

J. S. Lawrence приводит данные по распространённости определенного РА среди лиц в возрасте 35 лет и старше в различных странах: Великобритании — 1,6 % (м. — 0,5, ж. — 2,8 %), ФРГ — 2,4 % (м. — 4, ж. — 0,8 %), Швейцарии — 1,5 % (м. — 0,4 ж. — 2,6 %), Чехии и Словакии — 0,6 % (м. — 0,4, ж. — 0,8 %), Болгарии — 0,8 % (м. — 0,2, ж. — 1,4 %).

В России заболеваемость ревматоидным артритом колеблется, по данным разных источников, от 0,42 до 0,8 %. Страдают в основном женщины в возрасте от 45 до 54 лет и старше (Беневоленская Л. И. с соавт. 1988).

Ежегодная частота новых наблюдений заболевания составляет приблизительно 0,02 %, а у близких родственников больных ревматоидным артритом возникает в 3 — 8 % случаев. Наличие ревматоидного фактора также характеризуется умеренно выраженной семейной агрегацией (Lawrence J. S., Wood P. H. N., 1968; Benn I. R., Wood P. H. N., 1972).

Вопрос о причинном агенте, обусловливающим развитие иммунных нарушений, лежащих в основе РА, пока еще не выходит за рамки научного предположения. Все попытки выделить инфекционный фактор оказались безуспешными. Заболевание пытались связать со стрептококковой инфекцией, в т. ч. с особым видом стрептококка группы В, дифтероидными бациллами, анаэробной флорой кишечника, микоплазмой (Bennet Y. C., 1978), йерсинией (Larsen A., 1976) и др. микроорганизмами.

Немало работ посвящено также изучению возможной роли вирусной инфекции при ревматоидном артрите (Алекберова З. С. и соавт., 1976).

Особое значение при этом придают “медленным” вирусам, которые, внедряясь в клетки хозяина, могут длительно персистировать в них как латентная инфекция (Мульдияров П. Я. и соавт., 1983). Встраиваясь своим геном в ДНК — элисом, вирусы могут индуцировать в пораженных клетках синтез и секрецию неинфекционных, но обладающих антигенной активностью клеточных белков, изменять структуру клеточных мембран, что является стимулом к развертыванию ответных иммуннологических реакций (Zvaifler N., 1983).

Считается, что в развитии заболевания определенное значение имеют исходная реактивность организма, определяемая возрастом и полом, а также другие факторы эндогенного порядка, в частности наследственная предрасположенность к РА (Воронцов И. М., 1978; Рахимов С. А., 1984). Безусловную роль играют также разнообразные внешние влияния, такие как охлаждение, гиперинсоляция, травмы, интеркуррентные заболевания (Яковлева А. А., 1978).

Патогенез ревматоидного артрита сложен и многие его аспекты нуждаются в дальнейшем уточнении.

Аутоимунный характер системного поражения соединительной ткани при данном заболевании считается доказанным (Насонова В. А., 1983; Яковлева А. А., 1983; Матулис А. А., 1983; Станкайтене Д. И., 1983). Под влиянием определенного сочетания внешних условий изменяется реактивность макроорганизма. При этом неизвестный этиологический фактор фагоцитируется плазматическими клетками, образуя комплекс антиген — антитело. В результате извращенной иммунной реакции это соединение приобретает антигенные свойства и превращается в аутоантиген (Матулис А. А., 1983; Станкайтене Д. И., 1983).

Возникновение такого комплекса способствует изменению свойств Fc-фрагмента иммуноглобулина (Ig) класса G (Матулис А. А., 1983; Станкайтене Д. И., 1983). В ответ на появление нового иммунного комплекса в организме вырабатывается новое антитело. Природа его окончательно не выяснена. Наиболее часто оно обнаруживается у больных ревматоидным артритом и поэтому, было названо “ревматоидным фактором” (РФ).

Ревматоидный фактор был обнаружен в 1940 г. в сыворотке больных РА по аглютинации ею сенсибилизированных эритроцитов барана (Waaler R., 1940). Этот ревматоидный фактор оказался очень характерным иммунологическим признаком РА, высокочувствительным и специфичным для этого заболевания.

В зависимости от используемого метода частота выявления РФ составляет от 60 до 90 %. По данным Horwitz C. (1980), в латекс — тесте РФ определяется у 80 – 90 % больных, в реакции Ваалер — Роузе – у 60 — %, при этом первый тест признаётся менее специфичным.

Наличие РФ не связано с активностью заболевания, хотя наиболее высокий уровень его бывает при III — IV степени болезни (Katz W. A., 1977). Чаще РФ обнаруживается при наличии внесуставных симптомов заболевания. Высокие титры РФ (диагностическим считается титр 1:80 и выше) выявленные в ранних стадиях заболевания, указывают на прогрессирующее и тяжелое его течение с возможным последующим развитием деструкций и деформаций суставов.

Открытие РФ позволило во многих случаях проводить более чёткую дифференциальную диагностику РА с болезнью Бехтерева, псориатическим артритом, болезнью Рейтера и рядом других заболеваний, которые ранее рассматривались многими исследователями как варианты РА.

Связываясь с IgG циркулирующего комплекса, ревматоидный фактор делает его менее растворимым, осаждает его и способствует захвату фагоцитирующими агентами — нейтрофилами синовиальной жидкости и кроющими клетками внутренней оболочки суставной сумки (Яковлева А. А., 1977; Воронцов И. М., 1978; Матулис А. А., 1983; Станкайтене Д. И., 1983; Munthe E., Egeland T., 1984).

В процессе фагоцитоза (Фокина Т. В. и соавт., 1978) происходит дестабилизация клеточных мембран и выделение в полость сустава большого количества лизосомных энзимов (кислая фосфатаза, коллагеназа, катепсины и др.).

В результате действия протеолитических ферментов возникает разрушение соединительнотканных структур. Аутолиз основного вещества гиалиновой хрящевой ткани приводит к накоплению в свободном виде растворимого коллагена, который обладает свойствами иммуногена. Это создает возможность выработки противоколлагеновых антител (Дрейер А. Л., 1980). Таким образом, замыкается локальный порочный круг, играющий ведущую роль в развитии и поддержании хронического процесса.

По современным представлениям ревматоидный артрит имеет в своей основе иммунопатологические процессы, реализующиеся на уровне микроциркуляторного русла и характеризующиеся генерализованным или органным микроваскулитом. Растворимые иммунные комплексы оседают на стенках мелких и среднего диаметра сосудов. При этом освобождаются вазоактивные амины, проницаемость сосудистой стенки увеличивается, образуются клеточные инфильтраты а в последующем развивается периваскулярный некроз (Панова М. И., 1975;). По мере прогрессирования процесса и ухудшения микроциркуляции происходит вторичное поражение элементов сустава.

Морфологические исследования синовиальной оболочки выявляют характерные для ревматоидного синовита признаки: отложение уплотненного фибрина в толще и по поверхности синовиальной оболочки, укрупнение ядер синовиоцитов с крупноглыбчатым распределением хроматина и светооптически крупной и нечеткой нуклеолой. Отмечается синхронность пролиферации синовиоцитов и фибробластов в подпокровном слое с потерей четких очертаний покровного слоя, а также фибриноид стромы сосудов, гипертрофия и пролиферация эндотелия (Konttinen Y. T., 1997).

В дальнейшем патологические изменения в капсуле сустава нарастают, они возникают в суставном хряще и костной ткани эпифизов (Яковлева А. А., 1987; Ruttner J. R. et al., 1980). Микроскопически определяется хроническое воспаление с выраженными в разной степени эксудативными и пролиферативными явлениями, склерозом и дегенерацией соединительной ткани (Скляренко Е. Т., Мартыненко Г. Ф., 1975; Яковлева А. А., 1987).

По мере прогрессирования воспалительного процесса атрофия и фиброз в поражённых тканях нарастают, достигая максимума в IV стадии заболевания, то есть при анкилозе (Стапонас А. В., 1980).

Таким образом, последовательность патологических изменений в пораженном суставе при ревматоидном артрите схематически можно представить так: синовит — артрит — анкилоз.

Диагностика ревматоидного артрита всё еще представляет значительные трудности (Яковлева А. А., 1971, Астапенко М. Г. и соавт., 1989; Neumann H. W., 1981). Отсутствие патогноммоничных признаков болезни и малая информативность лабораторных тестов часто служат причиной диагностических ошибок, достигающих 32 — 80 % (Яковлева А. А., 1972; Астапенко М. Г., 1973).

По мнению большинства авторов, большую помощь в диагностике ревматоидного артрита оказывают лабораторные методы исследования: скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень С — реактивного протеина (СРП), сиаловые кислоты, белковые сдвиги, РФ (Астапенко М. Г., 1977; Насонова В. А., 1989; Загородний Н. В., 1993; Thabe H., 1988). Проведенные В. Отто и соавт. в 1975 году длительные клинические наблюдения за 600 больными с типичным ревматоидным артритом, и обработка полученных данных на ЭВМ подтвердили, что из многих критериев наиболее чувствительными и достоверными являются показатели: СОЭ, СРП, уровень 2 - глобулиновой фракции белков.

Важным методом диагностики ревматоидного артрита является рентгенологическое исследование. Ему принадлежит одна из ведущих ролей как в установлении наличия поражения того или иного сустава, так и в уточнении тяжести и распространенности изменений (Суслова О. Я., 1984; Садофьева В. И., 1986).

Однако Fedrizzi M. S. et al. (1997) приводит данные об исследовании больных ЮРА обычной рентгенографией и УЗИ. По его данным рентгенография показала изменения в тазобедренных суставов у 18,9 % пациентов с выраженной клинической картиной, в то время как с помощью УЗИ патологические изменения в тазобедренных суставах обнаружены в 47,2 % пациентов с бессимптомным течением болезни, и на рентгенограммах которых изменений не прослеживалось.

Часто ранним и постоянным рентгенологическим признаком поражения суставов является остеопороз эпифизарных отделов костей. Особенно быстро он развивается на фоне гормонотерапии. Рентгенологичесие исследования В. И. Осидак и соавт. (1978) уточнили диффузный характер остеопороза при ревматоидном артрите.

Показательным для ревматоидного артрита является сужение рентгеновской суставной щели (Алякин Л. Н. и соавт., 1979; Садофьева В. И., 1986).

При рентгенологическом исследовании в эпифизах костей выявляются кистовидные образования — субхондральные псевдокисты. Гистологическая картина их биоптатов соответствует ревматоидным узлам. Характерным признаком РА считается минерализация суставного хряща, которая предшествует замещению его фиброзной, а затем пластинчатой костью (Duncan H., 1983).

При ортопедическом лечении большое значение придаётся уточнению рентгенологической стадии поражения каждого сустава, поскольку в зависимости от этого ставятся разные конкретные задачи при определении оперативного вмешательства (Priolo F. et al., 1997)

Костные деструктивные изменения являются признаком перехода патологического процесса с капсулы на суставную поверхность эпифиза. Появление и протяженность элементов деструкции хряща и кости в первую очередь зависят от давности и формы заболевания. Характер этих изменений является надежным дифференциально-диагностическим признаком (Осидак В.И. и соавт., 1978).

Первая стандартизированная оценка ревматоидного артрита выполнена О.О. Штейнброкером в 1949 г. В классификации было выделено 4 стадии рентгенологического прогрессирования ревматоидного артрита. Эта классификация почти без изменений принята учёными отечественной ревматологии и применяется по сегодняшний день, хотя позднее предлагались более детальные, но более сложные рентгенологические оценки состояния суставов (Pincus T. et al., 1997).

При III — IV стадиях РА образуются стойкие контрактуры, в формировании которых задействовано несколько механизмов: десмогенный, миогенный, артрогенный. В терминальной стадии к ним присоединяется и дермогенный фактор.

Десмогенный компонент контрактуры заключается в образовании деформаций сустава в связи со сморщиванием фасций и связок в результате хронического воспалительного процесса. Фасциально — связочный аппарат тазобедренного сустава, состоящий из соединительной ткани, подвержен повреждающему воздействию циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих развитие иммунного воспаления. Кроме того, фасциально — связочный аппарат вовлекается в воспалительный и последующий деструктивный процесс прилегающими синовиальными оболочками и капсулой сустава. Завершается воспалительный процесс фиброзно-рубцовыми изменениями, сморщиванием и склерозированием фасциально — связочного аппарата, что ведёт к стойким контрактурам (Астапенко М. Г. и соавт., 1975).

Миогенный компонент контрактуры обусловлен структурными изменениями в мышцах, которые сморщиваются и теряют нормальную эластичность. Т. Н. Копьева (1980) на основании анализа литературы и собственного исследования выделила три типа поражения мышц при РА: 1) очаговый или диффузный миозит; 2) атрофию; 3) миотические изменения, обусловленные гормонотерапией.

Таким образом, миогенный компонент конрактуры имеет под собой чёткую структурную дегенерацию, обусловленную воспалением, атрофией и снижением двигательной функции суставов. Мышечный синдром реализуется через нарушение микродинамики в связи с иммунологическими процессами, развивающимися в организме (Троценко В. В., 1993).

Артрогенный компонент контрактуры является ведущим при РА, поскольку воспалительный ревматоидный процесс начинается с синовиальной оболочки сустава и затем постепенно в него включаются капсула, связки, сухожилия, фасции, апоневроз и костная ткань. Суставной болевой синдром приводит к ограничению функции тазобедренного сустава за счёт рефлекторного мышечного напряжения, при котором возникает незначительное сгибательно-приводящее положение сустава, когда объём его полости становится наибольшим, а внутрисуставное давление воспалительного эксудата уменьшается. Это вынужденное положение постепенно фиксируется и становится стойким.

В клинической ортопедии выделяют удобные и неудобные контрактуры. Под функционально удобным следует понимать такое положение конечности, которое при ограниченной подвижности в суставе обеспечивает ей максимальную работоспособность (Маркс В. О., 1978).

В рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней 1988 года РА отнесён к IV рубрике заболеваний. Ревматоидный артрит по клинико-анатомической характеристике имеет суставную форму (полиартрит, олигоартрит, моноартрит); суставно-висцеральную форму; РА в сочетании с остеоартрозом и другими болезнями; ювенильный артрит. По клинико-иммунологической характеристике РА делится на серопозитивный и серонегативный. В течении болезни выделяется медленнопрогрессирующее течение, быстропрогрессирующее течение и малопрогрессирующее (доброкачественное течение). По степени активности выделяют ремиссию, минимальную активность, среднюю и высокую. В нарушении функциональной способности больного выделена функциональная недостаточность (ФН) I, II, III степени (Астапенко М. Г., 1979).

Лабораторные методы исследования облегчают диагностику ревматоидного артрита, однако, отсутствие патогномоничных признаков болезни требует при постановке диагноза не только обобщения анамнестических, клинических и лабораторных данных, но и определенного их количественного и качественного сочетания.

Лечение больных ревматоидным артритом до настоящего времени представляет одну из наиболее сложных задач в ревматоортопедии.

Ведущая роль в патогенетическом лечении отводится нестероидным противовоспалительным препаратам: аспирин (ацетилсалициловая кислота), индометацин (метиндол) (Сигидин Я. А., 1985), бруфен (ибупрофен) (Дормидонтов Е. Н. и соавт., 1981), диклофенак — натрий (вольтарен) (Цветкова Е. С., Трофимова Т. М., 1977).

Хинолиновые производные (плаквинил) в качестве “базисных” препаратов применяются обычно в сочетании с противовоспалительными средствами быстрого действия при всех формах и вариантах течения ревматоидного артрита и при любой его активности и на всех этапах лечения (Астапенко М. Г., 1974).

Применению гормонов при лечении ревматоидного артрита способствовало их выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое и иммунодепрессивное действие. Однако эффект, наступающий после лечения кортикостероидами, непродолжителен, а отмена препарата вызывает обострение заболевания (Астапенко М. Г., 1974), к тому же кортикостероиды тормозят регенерацию и трофику хряща (Shaw, Lacey, 1973), а длительное применение этих средств приводит к нарушению обменных процессов, ухудшает течение болезни, способствует присоединению вторичной инфекции (Крылов А. А., Мурзин А. С., 1979; Giordano М., 1974; Stoeber, 1976). Поэтому гормоны назначаются только в случаях септического течения процесса с высокой клинико-лабораторной активностью (Астапенко М. Г., 1962; Сигидин Я. А., 1974; Насонова В. А., 1976; Serre H., Sany J., 1974).

Внедрение иммунодепрессантов открыло перспективное направление в лечении ревматоидного артрита (Clements P.I., 1974; Ansell B. M., 1983). Однако необходимо дальнейшее изучение клинических результатов для выработки окончательных показаний к их применению.

В настоящее время к числу наиболее эффективных средств лечения ревматоидного артрита относят препараты золота (кризанол, санокризин, тиокризин и другие). Однако из-за высокой токсичности этих препаратов их приём часто непродолжительный.

Консервативное комплексное лечение тазобедренного сустава на ранних стадиях его поражения является эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Вялько В. В., 1997).

Опыт нашей клиники свидетельствует о том, что, несмотря на многообразие терапевтических средств, ни одно из них в отдельности не может считаться главным. Часто требуется длительный подбор эффективного сочетания нескольких медикаментов индивидуально для каждого больного. Но и в этом случае полной гарантии успеха нет, так как консервативное лечение не всегда влияет на течение местного процесса. При снижении активности заболевания и улучшении общего состояния больного прогрессирующее разрушение сустава может продолжаться. Это обстоятельство выдвигает актуальную задачу — поиск новых радикальных средств воздействия на ревматоидный патологический процесс и в том числе ортопедо-хирургического лечения.

О поражении тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом приводятся достаточно разноречивые данные. О 10 % пациентов говорит K. Vainio (1961). N. Gschwend (1977) приводит данные о поражении тазобедренного сустава у 17 % всех больных ревматоидным артритом; от 10 до 33 % представляют D. R. Sweetnam et al. (1960) и 30 % M. Fura et al. (1975). При этом лишь 3 % всех пациентов страдают изолированным ревматоидным кокситом (Lenoch F. et al., 1966).

Стремление восстановить подвижность в поражённых суставах существовала у человечества всегда. Ещё в древности делались попытки восстановить функцию суставов. Так, великий Гиппократ в IV веке до нашей эры использовал для исправления контрактур способ «закрутки», который пережил средние века и дошёл до нашего времени.

Консервативная одномоментная редрессация контрактур впервые предложена Louvier в 1837 году (Вреден Р. Р., 1936). Способ заключался в насильственном растяжении и разрыве анкилозированных частей сустава. Нередко рассекали сморщенные мягкие ткани в окружности сустава, что облегчало редрессацию сустава. Это уже являлось смешанной техникой, состоящей из оперативного и консервативного способов.

В 1860 году во Франции A. S. Verneuil впервые предложил интерпозицию мягких тканей между концами костей после их резекции (Verneuil A. S., 1860).

L. Ollier в 1886 году предложил использовать для интерпозициии мышцу при артропластике височно-нижнечелюстного сустава (Ollier L., 1886).

Позднее T. Gluck покрывал освеженные суставные поверхности кожей, но не смог добиться удовлетворительных результатов. Он же в серии лекций, прочитанных в 1890 году в Берлине, сообщил о системе тотального замещения суставов с помощью частей, сделанных из слоновой кости, которые должны были крепиться с помощью особого цемента, но эта идея тогда не получила поддержки и распространения (Gluck T., 1969).

Однако это новое направление — «интерпозиционная артропластика» — завоевало внимание ортопедов на многие годы. В интерпозиционной прокладке видели средство, которое могло воспрепятствовать развитию внутрисуставных сращений, которые сводили результаты артропластики к нулю.

W. S. Baer (1918) пытался накрывать суставные поверхности хромированным мочевым пузырём свиньи.

П. Г. Корнев в 1913 г. сделал доклад об успешной мобилизации анкилозированных суставов с применением свободного лоскута широкой фасции бедра (Корнев П. Г., 1914).

Кроме широкой фасции бедра другие авторы использовали следующие материалы: Lexer и другие хирурги пользовались жировым лоскутом; Foderl — стенкой овариальной кисты; Р. Р. Вреден — свиным пузырём; В. А. Оппель смазывал опилы костей при артропластике стерильным пчелиным воском, который играл роль гемостатического средства и при рассасывании замещался соединительной тканью. Н. Н. Новиков применял в качестве прокладки фибриновую пленку, а А. Груца — вазелиновую пломбу; Kalio – кожу; Schmerz — амниотическую оболочку (Михельман М. Д., 1968).

Кроме тканей биологической природы для интерпозиции ипользовались: серебряная и золотая фольга, пластинки из железа, олова, свинца, магнезита, резины, целлюлозы, целлоидина; полимерные материалы — капрон, лавсан, тефлон, поливинилформаль и другие. Все эти материалы оказались неэффективными и поэтому не получили распространения оставив только исторический след.

В дальнейшем Magnus в 1924 году провёл исследования, которыми доказывал, что интерпонированная между костными концами биологическая ткань, независимо от её природы, быстро и полностью погибает и замещается молодой соединительгой тканью, которая превращается в соединительнотканный рубец. Другими словами, интерпозиция мягких тканей при суставной пластике не нужна и существенного значения не имеет (Матцен П. Ф., 1967).

Казалось бы, роль хирурга в лечении ревматоидного артрита невелика, если основой заболевания является хронический прогрессирующий ревматоидный синовит; который если не удаётся излечить, то он приводит к деструкции сустава, с которой может справиться только хирург-ортопед.

Данная концепция патогенеза заболевания послужила основой для широкого использования синовэктомии в лечении пораженных суставов, синовиальная оболочка которых доступна для хирургического вмешательства. Однако полученные результаты оказались неутешительными: после удаления и регенерации синовиальной оболочки синовит рецидивировал, и лечение не влияло на развитие отдалённых патологических изменений в суставе (Freeman M. A. R., 1982).

При выраженных анатомических изменениях тазобедренного сустава применяются различные варианты оперативного вмешательства (Петкявичус Л., 1977; Кулиш Н. И. с соавт., 1982; Танькут В. А., 1993; Корнилов Н. В., 1994; Кузьменко В. В., 1996; Оноприенко Г. А. с соавт., 1996).

В течение многих лет основными методами хирургического лечения заболеваний тазобедренного сустава, в том числе и у больных ревматоидным артиртом, являлась межвертельная остеотомия бедра, артропластика сустава и артродез, которые изменяли основные биомеханические аспекты сустава с получением кратковременной её разгрузки и купированием клинических проявлений заболевания (Демьянов В. М. с соавт., 1982; Гурьев В. Н., 1984). Отдаленные результаты этих операций показали, что инвалидность после корригирующих остеотомий увеличилась с 26 до 58 %, после медиализирующих остеотомий — с 54 до 81 %, после артродеза — с 20 до 75 %, а после декомпрессивных операций — с 23 до 54 % (Дурманова И. П., 1995; Сикилинда В. Д. с соавт., 1996).

Постоянным элементом патогенеза ревматоидного синовита, безусловно, является контакт суставного хряща с протеолитическими ферментами (особенно с коллагеназой), образующимися главным образом в лейкоцитах. Механические силы, действующие в повседневной жизни на хрящ, ослабленный ферментами, вызывают не локальное его разрушение в месте приложения наибольшей нагрузки, а деструкцию хрящевой ткани во всех отделах сустава (Freeman M. A. R. 1994). Становится понятным, что обнажается субхондральная кость, и боли, обусловленные синовитом, сочетаются с болями связанными с трением соприкасающихся костей. Поскольку деструкция суставного хряща при ревматоидном артрите развивается во всех отделах сустава, нельзя ожидать существенного улучшения от смещения участков суставной поверхности после медиализирующей остеотомии. Поэтому остеотомия при данном заболевании представляется нецелесообразной.

Неудовлетворяет больных и хирургов артродезирование при ревматоидном артрите, так как создание неподвижности в суставе приводит к возрастанию нагрузки на соседние суставы, которые и без того подвергаются патологическим изменениям (Freeman M. A. R. 1990).

Идея эндопротезирования родилась около 100 лет назад. В 90е годы XIX века немецким хирургом Глюком (Gluck) создан эндопротез тазобедренного сустава, а затем им сконструирован тотальный эндопротез коленного сустава из слоновой кости. Главная проблема, решение которой оказалось не под силу Gluck — это стабильное закрепление эндопротеза.

В 1938 году американский хирург Smith — Petersen создал колпачковый эндопротез головки бедра из стали, и предложил такую конструкцию, которая позволяла бы ожидать врастание костной ткани в стенки эндопротеза. Однако большинство операций оказались неудачными из-за рассасывания кости под колпачком.

В 1936 году английский хирург G. Wiles приходит к мысли о необходимости тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и в 1939 году устанавливает более десятка тотальных эндопротезов (металло-металлических), однако эта конструкция не получила распространения.

В 1946 году братья J. и R. Judet разработали однополюсный эндопротез тазобедренного сустава. Он представлял собой акриловую головку, фиксированную на трехлопастном гвозде типа Smith — Petersen. Причём гвоздь — ножку забивают в шейку бедра. В связи с промышленным производством этот эндопротез получил широкое распространение.

В 1940 году Moore впервые предложил эндопротез из виталлиума, устанавливаемый на ножке в костномозговой канал бедренной кости, а в 1950 году Gosset и в 1955 году Я. Л. Цивьян предложили конструкции с удлиненной ножкой, так как короткая ножка Moore подвергается расшатыванию.

В 1952 году Thompson предложил эндопротез тазобедренного сустава из виталлиума с уменьшенной ножкой, не имеющей окон, но фиксируемой в канале бедренной кости с помощью акрилцемента. Конструкции Мура и Томпсона положены в основу всех эндопротезов тазобедренного сустава используемых в настоящее время.

Таким образом, основным видом хирургического лечения тазобедренного сустава при ревматоидном артрите становится тотальное эндопротезирование.

Глубокие материаловедческие и трибологические исследования привели английского профессора J. Charnley в 1961 году к созданию теории низкофрикционной артропластики, состоящей из искусственной головки бедра типа эндопротез Мура, но с маленьким диаметром (22,2 мм) и полимерной вертлужной впадины из пластмассы. Он первым предложил использовать в узле подвижности сверхвысокомолекулярный полиэтилен, а также разработал специальный акрилцемент для закрепления эндопротеза в кости, который широко используется и сейчас.

В 1962 году Muller создал подобный эндопротез тазобедренного сустава, используя бедренный компонент из сплава кобальта и хрома по типу эндопротеза Томпсона с диаметром головки 32 мм и впадину из полиэтилена, а затем флюорозита (смесь тефлона со стекловолокном или графитом).

Первые сообщения об эндопротезах тазобедренного сустава в России появились во второй половине 50х (Языков Д. К., 1956; Блохин В. Н., 1956; Чаклин В. Д., 1957; Цивьян Я. Л., 1959).

Несмотря на то, что названные конструкции были созданы более 30 лет назад и в настоящее время появились новые современные тотальные эндопротезы тазобедренного сустава, некоторые из них и по сей день, сохраняют практическое значение, причем в России наибольшее распространение из них получил эндопротез Мура, усовершенствованный А. В. Капланом — эндопротез Мура — ЦИТО. Последний, в отличие от эндопротеза Мура, снабжен шейкой, за счет которой компенсируется укорочение конечности. Этот эндопротез, как и эндопротез Мура, крепится в бедренном канале путём его забивания ножки в костномозговой канал.

В России одними из первых применили пластмассовый эндопротез головки бедра Д. К. Языков (1956), Н. Н. Приоров (1956), Г. С. Юмашев (1957), а в качестве пластмассы чаще использовались акриловая масса. Кроме того, применялась комбинация акриловой головки эндопротеза с удлиненной изогнутой ножкой из нержавеющей стали.

В 1956 году К. М. Сиваш разработал первую отечественную конструкцию тотального эндопротеза тазобедренного сустава, отличающуюся неразъемным подвижным соединением головки с вертлужной частью и бесцементно фиксируемую в костномозговом канале (Сиваш К. М., 1967; Сиваш К. М. и Шерепо К. М., 1978). На основе эндопротезов К. М. Сиваша разработаны новые отечественные эндопротезы Шершера, Имамалиева, Цивьяна, Верещагина, Вирабова и др. (Мовшович И. А. с соавт. 1974, 1975; Цивьян Я. Л., 1978; Верещагин А. П., 1983; Шершер Я. М., 1975; Каплан А. В. с соавт. 1984; Вирабов С. В., 1987).

Важную роль в стабильности и функционировании эндопротеза играет метод его крепления в костномозговом канале бедра.

Существуют два способа закрепления эндопротеза — механический и с помощью акрилцемента.

При сравнительной оценке прочности первичного крепления ножки эндопротеза тазобедренного сустава механическим путем и с помощью акрилцемента установлено, что при цементном креплении прочность крепления ножки на кручение в 3 раза, а на растяжение в 6 раз выше, чем при механическом (Мовшович И. А., 1994).

T. D. Phillips с соавторами (1990) считает, что наиболее важные процессы остеоинтеграции, влияющие на первичную надёжную фиксацию имплантата, происходят в первые 3 месяца после эндопротезирования, поэтому наибольшей гарантией прочной фиксации эндопротеза является цементное крепление, особенно у лиц с признаками остеопороза и широким костномозговым каналом.

В 1989 году J. Knessl с соавторами провёл сравнительное исследование результатов применения цементируемых и нецементируемых эндопротезов тазобедренного сустава у одного и того же больного. На стороне нецементируемых эндопротезов боли наблюдались у 9 больных, нестабильность чашки — у 8 человек. На стороне цементируемых эндопротезов жалобы на боли предъявляли 5 пациентов, нестабильность вертлужного компонента отмечалась у 5 больных. На наличие оссификатов способ крепления эндопротезов влияния не оказывал.

Протрузия вертлужной впадины наиболее часто встречается у больных с ревматоидным артритом, у которых всегда имеется выраженный остеопороз, что является прямым показанием для применения эндопротезов с цементной фиксацией (Freeman P.A. et al., 1982; Lachiewicz P. F. et al., 1986; Severt R. et al., 1991; Dorr L. D., 1994). Больные ревматоидным артритом менее активны из-за вовлечения в патологический процесс других суставов и органов, что является положительным моментом для функционирования самого эндопротеза (Severt R. et al., 1991). Автором спустя 7 лет после операции в 88 % наблюдениях, получены хорошие результаты.

Joshi с соавторами (1993) при изучении результатов 20 летних наблюдений 218 эндопротезирований тазобедренного сустава у молодых пациентов, страдающих ревматоидным артритом и коксартрозом, отметили, что положительные результаты составили 96 %, а у страдающих коксартрозом – 51%. Авторы рекомендуют без боязни применять цементную фиксацию эндопротезов у молодых пациентов ревматоидным артритом. Этой категории больных после эндопротезирования тазобедренного сустава мы рекомендуем ограничение их активности в повседневной жизни. Вместе с тем, молодой возраст является фактором риска развития нестабильности эндопротеза у больных ревматоидным артритом (Sarmiento A. et al., 1990), что объясняется двумя причинами: плохим состоянием костной ткани (Sharp D. J. et al., 1985) и высокой их активностью, что способствует быстрому износу полиэтилена (Sledge C. B., 1977; Mc Coy T. H. et al., 1988; Hartofilakidis G. et al., 1989; Kobayashi E. et al., 1994).

Эндопротезирование тазобедренного сустава с цементной фиксацией наиболее часто примененяется у больных ревматоидным артритом, у которых развиваются признаки вторичного коксартроза. В литературе имеется немало сообщений о положительных результатах эндопротезирования тазобедренного сустава больных ревматоидным артритом (Lachiewicz P. F. et al., 1986; Severt R. et al., 1991; Dorr L. D. et al., 1994; Freeman P. A. et al., 1994). Это связано с тем, что операция избавляет больного от боли и улучшает функцию сустава. Однако, данные пациенты имеют ряд особенностей, которые необходимо учитывать при планировании операций:

- более молодой возраст по сравнению с больными коксартрозом;

- качество костной ткани у них хуже за счет выраженного остеопороза;

- быстро развиваются процессы резорбции костной ткани;

- замедленное заживление ран;

- низкая сопротивляемость к инфекции;

- развитие острой надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде;

- частое развитие протрузии головки в полость малого таза.

Возраст пациентов не является противопоказанием к эндопротезированию тазобедренного сустава у больных РА. Так D. P. Newington с соавторами (1990) приводит данные о первичном эндопротезировании тазобедренного сустава у 107 больных старше 80 лет (средний срок наблюдений составил 3 года). Среди них было 6 % больных ревматоидным артритом. Хотя авторы и отмечают значительно больший процент осложнений (23 %) у лиц старческого возраста по сравнению с более молодыми, которым было выполнено тотальное эндопротезирование.

Английский ортопед C. Ruddlesdin с соавторами (1986) приводит данные о 75 тотальных замещениях тазобедренного сустава у 42 детей с ЮРА чей средний возраст составил 14 лет 8 мес. (от 11 до 17 лет). Средний срок наблюдений составил 5,4 года. Авторы считают возможным производить тотальную артропластику тазобедренного сустава у растущих больных при тяжелых поражениях суставов и активном резко обездвиживающем процессе и невозможности проведения иного вида радикального лечения. Хотя и отмечают сложность подбора протезов ввиду малых размеров костей и значительного их недоразвититя.

С другой стороны больные ревматоидным артритом менее активны из-за вовлечения в патологический процесс других суставов и органов, что является положительным моментом для функционирования самого эндопротеза (Severt R. et al., 1991). Многие авторы неоднозначно оценивают результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом. Poss с соавторами (1984) отмечают, что спустя 6 — 11 лет после операции у 78 % больных обнаружили зоны просветления вокруг ацетабулярного компонента, однако ни одного из них не пришлось оперировать повторно. Это говорит о том, что у большой части больных данные явления протекают бессимптомно. Авторы также отметили, что количество инфекционных осложнений составило 2,6 %; в 5 наблюдениях пришлось выполнить ревизионную артропластику из-за асептической нестабильности бедренного компонента. У 30 % оперированных наблюдались явления резорбции костной ткани в области малого вертела, а у 31 % пациентов отмечено оседание бедренного компонента на 4,9 мм.

Противоположные результаты отметили Unger с соавторами (1987). Авторы выполнили ревизионную артропластику из-за расшатывания ацетабулярного компонента в 7,2 % наблюдениий; у 5 пациентов выполнили замену бедренного компонента: у 2 из-за инфекции и у 3 из-за переломов бедренной кости. В общей сложности авторы отметили, что число ревизионных вмешательств в их серии составило 16,7 %, в том числе инфекционных осложнений отмечено у 3,6 % больных.

Freeman с соавторами (1973) в своих наблюдениях отметили довольно высокий уровень инфекционных осложнений у больных ревматоидным артритом (7,2 %). У больных ювенильным ревматоидным артритом отмечено большое количество рентгенологически выявленного разрежения костной ткани вокруг вертлужного (26 %) и бедренного (8 %) компонентов. Однако повторное оперативное вмешательство потребовалось только у 2 больных: у одного из-за расшатывания вертлужного компонента у другого — из-за перелома ножки эндопротеза.

Несколько лучшие результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у 53 больных ревматоидным артритом отмечает Severt с соавторами (1991): у 88 % пациентов спустя 7 лет после операции получены хорошие клинические результаты. Вместе с тем, авторы сообщают, что у 4 больных наступило асептическое расшатывание чашки, а у одного — ножки эндопротеза. Нагноение возникло в 4 наблюдениях, имелись проблемы и при заживлении раны у 14 больных. Авторы также подтвердили выводы других исследователей, что резорбция костной ткани вокруг имплантатов наблюдается чаще у молодых пациентов (Lachiewicz P. E. et al., 1986). Относительно большое количество инфекционных осложнений и проблемы с заживлением ран авторы связывают с изменениями в иммунной системе, которые присутствуют при ревматоидном артрите. В. А. Танькут (1993) после эндопротезирования тазобедренного сустава эндопроотезами Сиваша положительные результаты получил только у 19 % больных, что связано с трудностью фиксации тазового компонента и развитием расшатывания имплантата.

Инфекционные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РА представляют большую угрозу для успешного исхода лечения данной категории пациентов. Зарубежные авторы приводят достаточно широкий диапазон этих данных, а именно:

  • Freeman P. A. et al., 1973 7,2 %;
  • Poss R. et al., 1984 2,6 %;
  • Unger A. S. et al., 1987 3,6 %;
  • Severt R. et al., 1991 7,5 %.

В США в 1980 году все затраты на выполнение эндопротезирований тазобедренных суставов составили 4,9 млрд. долларов, а экономический эффект от них составил 1,85 млрд. долларов. Стоимость эндопротезирования тазобедренного сустава в 1992 году в стране составила 14 551 долларов для пациентов в возрасте менее 65 лет, 16 060 долларов для больных в возрасте 65 — 80 лет и 19 300 долларов для больных старше 80 лет (Levine D. B. et al., 1995).

В Канаде, за счёт ранней госпитализации и оперативного лечения, прямые расходы на лечение РА сократились более чем в 5 раз (Shiroky J. et al., 1997).

В настоящее время в мире ежегодно выполняется около 800 000 эндопротезирований тазобедренного сустава в год. При этом доля США в этом объеме операций составляет 30 %, Германии — 12,5 %, а России — только 0,6 % (Konttinen Y. T. et al., 1997). Во многих странах созданы Национальные Реестры всех произведенных первичных и ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава с анализом результатов операции и рекомендациями в отношении дальнейшего использования имплантатов. Такие Реестры существуют в Швеции, Дании, Норвегии, Англии и других странах (Malchau H. and Herberts P., 1996; Okhuijsen S. et al., 1996; Fender D. et al., 1996; Herberts P. and Malchau H., 1997; Gregg P. J. et al., 1997; Engesaeter L. B. et al., 1996).

Количество эндопротезирований тазобедренного сустава с каждым годом растет во всем мире. Так, в Голландии с 1980 года по 1994 количество этих операций возросло в 2,5 раза, особенно у пациентов в возрасте моложе 55 и старше 80 лет. В то же время количество альтернативных операций на тазобедренном суставе уменьшилось с 12 % до 2 % (Okhuijsen S. et al., 1996).

В отечественной литературе имеется много данных об эндопротезировании тазобедренного сустава у больных КА, АНГБК, ЛСШБК (Тощев В. Д., 1980; Дудко Г. Е., 1990; Неверов В. А., 1990; Соколов В. В., 1993; Кикачеишвили Т. Т., 1996; Корнилов Н. В., 1996; Сергеев С. В., 1996; Загородний Н. В., 1995, 1996, 1997, 1998). Об эндопротезировании тазобедренного сустава у больных РА имеются только упоминания или приводятся данные о незначительном количестве больных.

Таким образом, учитывая разнообразие в результатах эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РА, а также отсутствие результатов использования отечественных эндопротезов, нами была выбрана данная тема для глубокого исследования и изучения.

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика методов обследования

больных ревматоидным артритом

Наши исследования основаны на анализе клинического материала и изучении результатов эндопротезирования больных ревматоидным артритом, которые обратились за помощью в ортопедическое отделение ГКБ № 13 г. Москвы.

Для решения поставленных в работе задач использованы анамнестический, клинический, функциональный, рентгенологический, биомеханический, денситометрический, гистологический и лабораторный методы исследования.

Анамнестический метод

Анамнестический метод исследования включал изучение начального периода болезни и течения процесса до госпитализации больного в стационар. Больной опрашивался, анализировались сведения, представленные медицинскими учреждениями, кроме того, учитывались особенности предшествующего консервативного и оперативного лечения и их эффективность.

Клиническое исследование

Клиническое обследование состояло из определения степени поражения тазобедренных суставов с помощью осмотра, пальпации, исследования амплитуды движений.

При визуальном осмотре больного внимание акцентировалось на особенностях походки, наличии активных движений и выраженности контрактур, атрофии ягодичных и бедренных мышц.

При пальпации области пораженных тазобедренных суставов практически у всех больных выявлялись болезненные зоны, описанные А. Л. Дрейером и соавт. (1980): область прикрепления приводящих мышц бедра к лонной кости, середина паховой складки – место проекции головки бедренной кости, область верхней передней подвздошной ости, проекция вершины большого вертела в области задней поверхности тазобедренного сустава – место проекции головки бедренной кости под толщей ягодичной мускулатуры.

При анализе клинического материала нами использовались диагностические критерии Американской Ревматологической Ассоциации (1949) с дополнениями А. И. Нестерова и М. Г. Астапенко (1965), а также рабочая классификация ревматоидного артрита, принятая в октябре 1980 года на Пленуме Всесоюзного общества ревматологов (1982).

Функциональное исследование

При функциональном исследовании тазобедренного сустава мы использовали методику Harris W. H., (1969). Она включает изучение следующих показателей в баллах:

интенсивность болевого синдрома

  • отсутствие боли 44 балла
  • слабая боль 40 баллов
  • умеренная (временами) боль 30 баллов
  • умеренная (постоянная) боль 20 баллов
  • сильная боль 10 баллов
  • невыносимая боль 0 баллов

хромота

  • отсутствие хромоты 11 баллов
  • слабая хромота 8 баллов
  • умеренная хромота 5 баллов
  • сильная хромота 0 баллов

использование дополнительной опоры

  • отсутствие дополнительной опоры 11 баллов
  • трость на большие расстояния 7 баллов
  • трость постоянно 5 баллов
  • ходьба с одним костылем 3 балла
  • ходьба с помощью двух тростей 2 балла
  • ходьба с помощью двух костылей 0 баллов

ходьба на расстояние

  • ходьба без ограничения 11 баллов
  • ходьба до 500 м без отдыха 8 баллов
  • ходьба до 300 м без отдыха 5 баллов
  • ходьба только внутри квартиры 2 балла
  • ходить не может 0 баллов

одевание обуви и носков

  • одевает легко без дополнительной помощи 4 балла
  • одевает самостоятельно, но с трудом 2 балла
  • одевать самостоятельно не может 0 баллов

способность сидеть

  • может сидеть в любом кресле до 1 часа 4 балла
  • может сидеть только в высоком кресле 2 балла
  • сидеть в кресле не может 0 баллов

ходьба по лестнице

  • поднимается шаг за шагом, без помощи поручней 4 балла
  • поднимается шаг за шагом, держась за поручни 2 балла
  • поднимает одну ногу и ставит ее рядом с другой 1 балл
  • подняться по лестнице не может 0 баллов

пользование общественным транспортом

  • может пользоваться 2 балла
  • не может пользоваться 0 баллов

наличие фиксированного приведения

  • меньше 10о 1 балл
  • больше 10о 0 баллов

наличие фиксированной внутренней ротации

  • меньше 10о 1 балл
  • больше 10о 0 баллов

наличие сгибательной контрактуры

  • меньше 15о 1 балл
  • больше 15о 0 баллов

укорочение конечности

  • меньше 3 см 1 балл
  • больше 3 см 0 баллов

сгибание

  • больше 90о 1 балл
  • меньше 90о 0 баллов

q отведение

  • больше 15о 1 балл
  • меньше 15о 0 баллов

q приведение

  • больше 15о 1 балл
  • меньше 15о 0 баллов

q наружная ротация

  • больше 15о 1 балл
  • меньше 15о 0 баллов

q внутренняя ротация

  • больше 15о 1 балл
  • меньше 15о 0 баллов

После этого показатели суммируются, и производится общая оценка состояния тазобедренного сустава по нижеследующей схеме:

  • отличное состояние 90 — 100 баллов;
  • хорошее состояние 80 — 89 баллов;
  • удовлетворительное состояние 70 — 79 баллов;
  • неудовлетворительное состояние меньше 70 баллов.

Таким же образом мы оценивали состояние тазобедренного сустава у больного после операции и в отдаленные сроки.

Рентгенологическое исследование

Симптомы поражения суставов и мягких тканей у больных ревматоидным артритом, выявляемые с помощью рентгенологических исследований, являются важными объективными признаками патологического процесса, позволяющими достоверно судить о его эволюции и прогнозе.

С этой целью нами выполнялась прямая обзорная рентгенография таза и обоих тазобедренных суставов с захватом не менее половины бедренных костей. Дополнительная боковая рентгенограмма выполнялась на пораженном суставе. При обнаружении патологии в позвоночнике в обязательном порядке выполнялась рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания в боковой проекции и в прямой проекции. При необходимости, у пациентов с множественным поражением суставов, производились рентгенограммы коленных, голеностопных, плечевых и локтевых суставов.

При выполнении рентгенографии тазобедренного сустава в прямой проекции больной укладывается на рентгеновском столе, на спине. Под столом помещается кассета с захватом проксимальной половины бедренных костей. Рентгеновский пучок направляется на лобковую область перпендикулярно к кассете. Расстояние между лучевой трубкой и суставом всегда выдерживается одинаковым (100 см), т. к. шаблоны эндопротезов изготавливаются с 15 % увеличением истинного размера сустава. Во время рентгенографии конечности пациента полностью разогнуты и ротированы кнутри на 10 — 15° . Для бокового снимка конечность располагается на столе в согнутом в коленном суставе положении на 90°. Бедро разворачивается на 90° . Здоровая конечность при этом сгибается в коленном суставе и располагается строго перпендикулярно к столу. Рентгеновский пучок направляется на лобковую область перпендикулярно к кассете.

Рентгенологическое исследование позволяет получить максимальную информацию о величине, форме, искривлениях и узких местах бедренного канала, а также о размерах и состоянии вертлужной впадины. Эти данные необходимы при подборе размера эндопротеза.

R1

Рис. 1. Основные рентгенологические ориентиры

1 — верхний край вертлужной впадины; 2 — передний край вертлужной впадины; 3 — задний край вертлужной впадины; 4 — большой вертел; 5, 6 — межвертельный гребень; 7 — наружный отдел большого вертела; 8 — малый вертел; 9 — ямка головки бедренной кости; 10 — ямка вертлужной впадины; 11 — фигура «слезы» Келлера; 12 — запирательное отверстие. Пунктиром очерчена дуга Шентона.

Существует много параметров тазобедренного сустава, используемых в повседневной практике при его лечении и эндопротезировании. Однако после анализа данных рентгенологического исследования, мы пользовались следующими линейными и угловыми параметрами тазобедренного сустава.

Вертикальный размер входа в вертлужную впадину

Данный размер соответствует расстоянию между вершиной фигуры “слезы” и самой латеральной точкой крыши вертлужной впадины, и в норме он равен 6 — 8,7 см. У больных диспластическим коксартрозом этот размер больше обычного, а у больных с протрузией головки бедренной кости в полость малого таза он может быть уменьшен за счет остеофитов крыши вертлужной впадины (рис. 2).

R2

Рис. 2. Вертикальный размер входа в вертлужную впадину

Толщина дна вертлужной впадины

Эта величина соответствует расстоянию между внутренней и наружной корковыми пластинками вертлужной впадины в месте перехода ее ямки в крышу. В норме толщина дна вертлужной впадины равнялась 0,2 — 0,8 см. Увеличенным данный показатель наблюдается при дисплазии вертлужной впадины и наоборот, уменьшенным — при протрузии головки бедренной кости (рис. 3).

R3

Рис. 3. Толщина дна вертлужной впадины

Глубина вертлужной впадины

Данный показатель определяется расстоянием перпендикуляра, проведенного из центра вертлужной впадины на линию наклона плоскости входа в нее. В норме глубина вертлужной впадины равняется 1,3 — 3,5 см (рис. 4).

R4

Рис. 4. Глубина вертлужной впадины

Угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа)

Данный угол определяется двумя линиями, одна из которых соединяет латеральную точку крыши вертлужной впадины с вершиной фигуры “слезы”, а другая горизонтальная линия образуется за счет соединения вершин фигуры “слезы” обоих суставов. Нормальная величина угла Шарпа в среднем равняется 45°. Это очень важная величина, которая должна обязательно учитываться при эндопротезировании тазобедренного сустава, особенно его вертлужного компонента (рис. 5).

R5

Рис. 5. Угол Шарпа

Угол Виберга

Угол Виберга образован двумя линиями, одна из которых соединяет латеральную точку крыши впадины и центр головки, а вторая — перпендикуляр, опущенный с крыши впадины на этот же центр. Эта величина определяет степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной. В норме угол Виберга равен 20 — 25° (рис. 6).

R6

Рис. 6. Угол Виберга

Плечо бедренной кости (offset)

Очень важная при эндопротезировании тазобедренного сустава величина, которая определяется расстоянием между центром головки и вертикальной осью бедра (рис. 7).

R7

Рис. 7. Плечо бедренной кости

Высота головки

Эта величина характеризуется расстоянием между горизонтальными линиями проведенными через центр головки и вершину малого вертела (рис. 8).

R8

Рис. 8. Высота головки

Шеечно — диафизарный угол (ШДУ)

Это угол, образованный средней линией шейки бедренной кости и продольной осью диафиза бедра. В норме он равен 130 — 145°. Изменение данной величины в ту или другую сторону встречается при варусной или вальгусной деформации шейки бедренной кости (рис. 9).

R9

Рис. 9. Шеечно — диафизарный угол

Индекс сужения бедренного канала (Ph. С. Noble et al., 1988)

Данная величина характеризуется отношением расстояния бедренного канала на уровне 2 см выше от малого вертела к ширине канала в самом узком месте (7 см ниже малого вертела). В норме он равен 3,0 — 4,5. В зависимости от величины этого показателя различают цилиндрический (вид флейты) канал, индекс которого равен 2 — 3 и гипопластический (вид бокала для шампанского вина), где индекс равен 5,0 — 7,0 (рис. 10).

Бедренный индекс

Данный индекс отражает степень изменения толщины кортикального слоя в области истмуса и определяется по формуле: (С — В): С х 100 (рис. 10).

R10

Рис. 10. Индекс сужения бедренного канала и бедренный индекс

Горизонтальная и вертикальная миграция чашки

Смещение вертлужного компонента в медиальную или проксимальную сторону характеризует его смещение. Это можно видеть на серии рентгенограмм. С этой целью выбирают одинаковые ориентиры и определяют смещение чашки относительно неподвижных костных структур или линий, соединяющих эти структуры (рис. 11).

R11

Рис. 11. Горизонтальная и вертикальная миграция чашки

Демаркация чашки

Для оценки состояния чашки определяется состояние зоны контакта сферы чашки (или костного цемента) с костными стенками вертлужной впадины (Hodgkinson et al., 1988). Если величина этой зоны равна более 2 мм, и она занимает 1/3 окружности — это соответствует 1 степени демаркации; если данная величина занимает 1/2 окружности впадины — это соответствует 2 степени; при полной демаркации — 3 степень. В случае смещения чашки демаркация соответствует 4 степени.

Угол наклона вертлужного компонента

Данная величина определяется величиной угла между линией, соединяющей обе «слезы» Келлера и плоскостью входа в вертлужный компонент (рис. 12).

R12

Рис. 12. Угол наклона чашки

Антеверсия вертлужного компонента

Отклонение вертлужного компонента в медиальную сторону от саггитальной плоскости, проходящей через чашку, называется антеверсией чашки и определяется наибольшим расстоянием между дугообразными металлическими метками чашки. Если эта величина, приблизительно, равна 10 мм, то угол антеверсии чашки равняется 100.

Степень покрытия чашки костью

Данная величина определяется расстоянием между верхним краем крыши вертлужной впадины и верхним краем чашки. Если эти точки совпадают, то степень покрытия чашки костью оценивается как отличная, а если край чашки отклоняется в латеральную сторону от края вертлужной впадины — покрытие чашки костью рассматривается как неполное (рис. 13).

R13

Рис. 13. Степень покрытия чашки костью

Толщина цементной мантии вокруг чашки

Толщина цемента определяется в трех зонах вокруг чашки (De Lee J. G. and Charnley J. 1976). Хорошей цементной мантией считается толщина в 3 и более мм, удовлетворительной — менее 3 мм. В тех случаях, когда имеется контакт чашки с костью — цементная мантия считается плохой.

Зоны проксимального отдела бедренной кости (Gruen L. A. et al., 1979)

Проксимальная часть бедренной кости вместе с эндопротезом разбивается на семь зон (рис. 14). По этим зонам производится оценка состояния костного цемента, ножки эндопротеза и костной ткани.

R14

Рис. 14. Зоны по Gruen

Индекс заполнения бедренного канала эндопротезом

(Kobayashi S. et al., 1994)

Это величина, которая характеризует степень заполнения бедренного канала ножкой эндопротеза в верхней, средней и дистальной его частях и выражается формулой: (АА : ВВ) х 100 % (рис. 15).

R15

Рис. 15. Индекс заполнения бедренного канала эндопротезом

Степень заполнения бедренного канала

костным цементом (Estok and Harris)

Выделяют 4 степени заполнения бедренного канала костным цементом.

Степень А — отличное заполнение (полное заполнение канала цементом).

Степень В — хорошее заполнение (имеется небольшой участок свободного пространства на границе цемент-кость, но остальное пространство заполнено цементом).

Степень С – рискованное заполнение (на границе цемент-кость имеются свободные участки без цемента объемом до 50 % или в цементной мантии имеются другие дефекты).

Степень D — плохое заполнение (имеется полное просветление между костным цементом и костью или цемент не дошел ниже конца ножки эндопротеза).

Оседание ножки эндопротеза (Charnley J., 1979)

Величина оседания ножки эндопротеза характеризуется величиной дистальной миграции ножки эндопротеза в бедренном канале и определяется на серии рентгенограмм изменением величины между пяткой ножки и верхушкой большого вертела или между воротником ножки и центром малого вертела. Минимальным оседанием ножки считается изменение указанных расстояний на величину менее 2 мм, средним, когда величина изменения составляет 2 — 5 мм и прогрессирующим, когда — изменения составляют более 5 мм.

Положение ножки в бедренном канале

Отношение между осью ножки и осью бедренного канала определяет положение эндопротеза. Если оси совпадают, положение ножки считается нормальным (рис. 16 (А)), если же ось ножки отклоняется кнутри и кончик ее касается латеральной стенки канала, такое положение называется варусным (рис. 16 (Б)). Когда ножка эндопротеза отклоняется кнаружи, а кончик её прикасается к медиальной стенке канала, такое положение называется вальгусным положением (рис. 16 (В)).

R16

Рис. 16. Положение ножки в бедренном канале

Изменения медиальной части шейки бедра

В послеоперационном периоде медиальная часть шейки бедра испытывает различные нагрузки и реагирует на это структурными изменениями костной ткани в виде округления опила, остеолиза, губчатой гипертрофии или остается без изменений.

Параартикулярные оссификаты

Костные образования в тазобедренном суставе после его эндопротезирования мы определяли по классификации Brooker с соавторами (1973). Данная классификация различает 4 класса параартикулярных осификатов:

1 класс — единичные изолированные костные образования в мягких тканях сустава (рис. 17);

R17

Рис. 17. Параартикулярные оссификаты 1 класса

2 класс — костные разрастания в области тазовой и бедренной костей по направлению друг к другу, но расстояние между ними больше 1 см (рис. 18);

R18

Рис. 18. Параартикулярные оссификаты 2 класса

класс — расстояние между костными разрастаниями меньше 1 см (рис. 19);

R19

Рис. 19. Параартикулярные оссификаты 3 класса

4 класс — костный анкилоз сустава с отсутствием движений в нём (рис. 20).

R20

Рис. 20. Параартикулярные оссификаты 4 класса

В практической работе с рентгенограммами больных ревматоидным артритом все выше приведенные величины отличаются от нормальных показателей, что является решающим в выборе оптимального вида лечения.

Биомеханический метод исследования функционального состояния

опорно — двигательного аппарата нижних конечностей

Для оценки восстановления опороспособности, статики и динамики ходьбы больных с заболеваниями тазобедренного сустава применяются биомеханические методы исследования. Изучению статико-динамической функции у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава посвящено немало отечественных работ (Великсон В. М. с соавт., 1989; Викулин В. М., 1989; Гринштейн Е. Я., 1989; Корнилов Н. В. с соавт., 1997). Замена естественного тазобедренного сустава на искусственный выключает из области нижней конечности большую афферентную зону (головка и шейка бедренной кости, синовиальная оболочка, капсула и связки сустава, хрящевая часть вертлужной впадины), которая играет большую роль в обеспечении стабильности сустава, равновесия и сбалансирования в работе мышц — антагонистов нижней конечности (Беленький В. Е., 1986; Демина Э. Н. с соавт., 1988, 1995; Эпштейн Г. Г. с соавт., 1994; Корнилов Н. В. с соавт., 1997). Поэтому ходьба больного после эндопротезирования тазобедренного сустава, даже при хорошем клиническом исходе, не является ходьбой здорового человека (Беленький В. Е., 1986).

Восстановление статико-динамической функции конечности происходит значительно медленнее, чем исчезновение основных клинических проявлений коксартроза в послеоперационном периоде, что объясняется теми компенсаторно — приспособительными реакциями и степенью напряжения механизмов компенсации, которые наступили под влиянием патологического процесса в суставе и влиянием на них оперативного вмешательства, а также правильно выбранного имплантата (Загородний Н. В., 1998). На этот процесс также влияют изменения в противоположном тазобедренном суставе, в коленных суставах, в позвоночнике (Алиев Г. А., 1989; Власова Е. Б., 1989; Демина Э. Н. с соавт., 1995).

Как показали в своих исследованиях Э. Н. Демина (1988), О. Л. Белянин (1994), у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава происходит перестройка работы мышц голеней и стоп: наблюдается одномоментное напряжение мышц сгибателей и разгибателей голени с целью обеспечения опорной и толчковой функции нижней конечности, происходит увеличение нагрузки на передние отделы стопы. Все это направлено на уменьшение болевого синдрома, придание устойчивого стояния и поддержание статико-динамической функции конечности в целом.

В качестве информативных биомеханических параметров, применяющихся при исследованиях и позволяющих выявить динамику данных больных после оперативных вмешательств и последующей реабилитации, использовались следующие динамические и временные параметры: распределение нагрузки на нижние конечности при стоянии и ходьбе, экстремальные значения и форма графиков вертикальной и продольной составляющих опорной реакции, коэффициент ритмичности и темп ходьбы. Все полученные показатели имеют цифровое выражение и легко поддаются статистической обработке.

Объектом биомеханических исследований стала группа больных ревматоидным артритом из 16 человек обоего пола в возрасте 32 — 70 лет (средний возраст 49 ± 12 лет) после операций по поводу одностороннего коксартроза тазобедренного сустава.

Давность операции составляет 4 — 51 месяца при среднем сроке 14 ± 11,6 месяцев. Для сравнения выбрана группа больных из 16 человек обоего пола, в возрасте 20 — 68 лет (средний возраст 51,1 ± 12,3 лет), с односторонним коксартрозом III — IV стадии, находившихся в стационаре ЦИТО и прошедших обследование за несколько дней (1 — 3 дня) до операции.

Обследование пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов проводилось в лаборатории биомеханики и клинической физиологии ЦИТО им. Н. Н. Приорова с использованием специально созданного прибора и разработанных прикладных программ (зав. лабораторией — доктор медицинских наук А. В. Мицкевич). Данная установка предназначена для сбора и обработки биомеханических данных о процессах стояния и ходьбы человека. Она позволяет регистрировать, обрабатывать и заносить в память компьютера сведения о распределении нагрузки между ногами, временной структуре шага, величине и характере опорных реакций нижних конечностей. В состав установки входит IBM — совместимый персональный компьютер, снабженный аналого — цифровым преобразователем (АЦП) типа AT-MIO-64F-5 с мультиплексным входом на 64 канала. Вывод информации осуществляется печатающим устройством и графопостроителем. Дисплей позволяет производить первичную визуальную оценку регистрируемых параметров, представленных в виде графиков и обнаруживать артефакты. Все результаты исследований, а также сведения о пациенте заносятся в память компьютера и могут также храниться на гибких магнитных дисках (дискетах). Опорные реакции, отображающие изменение давления нижних конечностей на опорную поверхность при ходьбе, регистрируются с помощью многоканальной измерительной платформы фирмы «Кистлер». Последняя представляет собой пьезоэлектрический преобразователь, предназначенный для измерения трех составляющих силы, действующей на поверхность платформы. Электрические сигналы, вырабатываемые в измерительной платформе, прямо пропорциональны измеряемым величинам. Сигналы преобразуются с помощью электрических усилителей в аналоговые напряжения постоянного тока, после чего эти сигналы регистрируются с помощью АЦП на персональном компьютере. Измерительная система «Кистлер» имеет следующие отличительные черты: широкий диапазон измерения приложенного усилия и широкий частотный диапазон; высокую жесткость и, следовательно, минимальное отклонение при проведении измерений; высокую надежность при перегрузках. Ошибка измерения действующей на платформу силы не превышает 2 %.

В наших исследованиях использовались две измерительные платформы, закрепленные в полу. Размеры каждой платформы 60 х 40 см. При исследовании ходьбы пациента необходимо, чтобы наступание на измерительные платформы происходило в процессе движения испытуемого в его привычном (произвольном) темпе.

Причем наступание на каждую измерительную платформу осуществляется одной ногой. С этой целью предварительно в процессе тренировки подбирается место старта с тем, чтобы наступание на измерительные платформы происходило на 5 — 6 шаге от начала движения. Для получения наиболее достоверной информации и оценки вариативности биомеханических параметров ходьбы число однотипных обследований каждого испытуемого составляло 7 — 9 раз за одно исследование. Все обследованные больные при ходьбе не использовали средств дополнительной опоры. После завершения исследования ходьбы пациента на компьютере распечатывался соответствующий протокол. В нем приводились краткие сведения о пациенте, величине нагрузки на обе конечности при стоянии и ходьбе, графики вертикальной и продольной составляющих опорной реакции с таблицей амплитудных значений, периоды опоры на каждую из конечностей, данные о темпе и коэффициенте ритмичности ходьбы. Для всех перечисленных биомеханических параметров, кроме распределения нагрузки на ноги при стоянии (которое выполняется один раз), указывался их разброс.

Денситометрическое исследование

Из клинической практики известно, что заболевания костной ткани в большинстве случаев вызывают потерю ее массы и развитие остеопороза, в результате чего происходят микропереломы губчатой кости и появляются боли. Одно из самых грозных осложнений остеопороза является перелом трубчатых костей и тел позвонков. Как было замечено многими исследователями, внедрение в бедренную кость и вертлужную впадину эндопротеза также вызывает изменение плотности костной массы. Иногда эти изменения принимают довольно выраженный характер с перераспределением костной массы: уменьшение ее в проксимальной части и увеличение в средней части бедра. Такое явление в ортопедии носит название stress shielding, по которому судят о результате эндопротезирования тазобедренного сустава, о надежности фиксации имплантата в бедренной кости (Spirakis A. et al., 1996). В ряде случаев на рентгенограммах можно наблюдать равномерную потерю костной массы вокруг имплантата в случае его нестабильности. Недостатки рентгенологического метода диагностики остеопороза вокруг эндопротеза заключаются, прежде всего, в его низкой чувствительности. По данным многих исследователей, изменения в костной ткани становятся видимыми на рентгенограммах только когда потеря костной массы составляет 30 — 40 %.

Поиск новых, более чувствительных методов определения костной массы увенчались успехом: были предложены моно- и двухфотонная абсорбциометрия, моно- и биэнергитическая рентгеновская абсорбциометрия или денситометрия (SXA и DEXA), количественная компьютерная томография (QTC), радиографическая абсорбциометрия (RA), ультрасонография и другие.

R21

Рис. 21. Денситограмма б-й Р

Большинство из этих методов основаны на количественном определении в различных костях скелета показателей костной массы, которая выражается в граммах минерала на 1 см кости, и минеральной плотности костной ткани, выражаемой в граммах на 1 кв. см (рис. 21).

Нами выполнена денситометрия тазобедренного сустава после его эндопротезирования у 30 больных дважды с 6 месячным интервалом. Денситометрическое исследование проводилось в отделении рентгенодиагностики Института Ревматологии АМН РФ (зав. отделением — кандидат медицинских наук Смирнов А. В.) с помощью аппарата QDR 1000+ фирмы “HOLOGIC”, США. Аппарат представляет собой однодетекторный костный денситометр, снабженный постоянной внутренней калибровкой. Исследование больного проводилось на специальном столе в положении лежа с ротацией стоп кнутри на 15° и в течение 15 минут путем сканирования области тазобедренного сустава. Доза облучения, получаемая пациентом за 1 обследования составляет 0,05 мЗв. В результате сканирования часть лучей поглощается костной тканью, что регистрируется с помощью детекторов и данные сигналы через усилители подаются на компьютер для обработки с помощью специально разработанной программы “Hip Endoprosthetic”. Для более удобного считывания получаемых данных область тазовой кости вместе с вертлужной впадиной разбивается на 3 зоны по De Lee и Charnley, a проксимальная часть бедренной кости вместе с эндопротезом — на 7 зон по Gruen с соавторами.

Получаемые на дисплее компьютера цветные денситограммы довольно наглядно отражают плотность костной ткани в зонах интереса интенсивностью изменения окраски. Основными показателями, определяющими минерализацию костной ткани, являются, минеральное содержание кости (масса костной ткани — ВМС), выраженное в граммах минерала на 1 см кости, и минеральная плотность кости (BMD), которая рассчитывается на диаметр кости и выражается в граммах на квадратный сантиметр.

Гистологическое исследование

Целью исследования было изучение морфологических особенностей синовиальной оболочки тазобедренного сустава больных ревматоидным артритом до проведения эндопротезирования.

Изучен операционный материал синовиальной оболочки, и капсулы тазобедренного сустава у 13 больных, которым была проведена операция эндопротезирования на фоне ревматоидного артрита.

Полученный операционный материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине, проводили и заливали в парафин по общепринятой методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, проводили реакцию Маллори на фибрин и реакцию Перлса на железо.

Лабораторные исследования

Как правило, всем больным до начала лечения и в отдаленные сроки проводились лабораторные исследования общепринятых показателей активности патологического процесса: общий анализ крови, общепринятое в хирургии биохимическое исследование крови с определением белковых фракций, серомукоида, фибриногена, С — реактивного белка, ревматоидного фактора, нерастворимых белков сыворотки крови и их фракций, сиаловых кислот.

2.2 Общая характеристика собственного

клинического материала

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений 93 больных ревматоидным артритом, у которых наряду с другими суставами были поражены и тазобедренные.

В обследованной группе пациентов было 84 женщины и 9 мужчин (табл. 1). Самому молодому из них было 18 лет, самому пожилому 70 лет. Средний возраст больных составил 46,9 ± 13,4 лет. Средний возраст женщин составил 47,5 лет, мужчин — 42,3.

Средний возраст женщин оказался выше такового у мужчин на 5,2 лет, что объясняется большим распространением среди первых ревматоидного артрита и соответствует данным литературы (Струков А. И. с соавт. 1982; Barnes C. G., 1990).

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу

0-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

Всего

Мужчины

0

1

2

4

2

0

0

9

% %

0,0 %

1,1 %

2,2 %

4,3 %

2,2 %

0,0 %

0,0 %

9,7 %

Женщины

1

9

14

21

20

18

1

84

% %

1,1 %

9,7 %

15,1 %

22,6 %

21,5 %

19,4 %

1,1 %

90,3 %

Всего

1

10

16

25

22

18

1

93

% %

1,1 %

10,8 %

17,2 %

26,9 %

23,7 %

19,4 %

1,1 %

100 %

Из рисунка 22 видно, что наиболее работоспособный возраст, т. е. от 30 до 59 лет, составил основное количество пациентов (63).

R22

Рис. 22. Диаграмма распределения больных по возрасту и полу.

Многие пациенты перед поступлением в стационар длительное время наблюдались и лечились в других стационарах и имели различную группу инвалидности (68 человек (73 %)).

Таблица 2 Распределение больных по группам инвалидности

Инвалидность

I гр.

II гр.

III гр.

нет

Всего

Кол — во больных

33

34

1

25

93

% %

35,5 %

36,6 %

1,1 %

26,9 %

100 %

Количество больных I группы инвалидности составило 33 человека, II — группы — 34 и III группы — 1. Наибольшую группу среди больных составили пенсионеры (20 человек), а рабочие, служащие и учащиеся образовали группу, состоящую из 16 человек.

О сложности контингента больных можно судить по их тяжести заболевания, то есть по диагнозу: 54 % имели сопутствующие заболевания, из них 43 пациента страдали двумя, а 7 человек тремя заболеваниями. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалось варикозное расширение вен и хронический гастрит (36 больных).

Как видно из рисунка 23, наибольшее количество больных, поступивших в ортопедическое отделение для оперативного лечения имели диагноз асептический некроз головки бедренной кости (31), вторичный коксартроз (21) и протрузионный коксартроз (20). Меньшее число составили больные с несросшимся переломом шейки бедренной кости (14) и переломом шейки бедра (5). Диагноз диспластического коксартроза имели двое больных.

R23

Рис. 23. Диаграмма видов повреждения тазобедренного сустава

Некоторым больным (4), которым планировалась операция эндопротезирования, ранее производилось оперативное лечение на этом же тазобедренном суставе: остеокриоанальгезия — 1; межвертельная остеотомия бедра — 2; остеосинтез шейки бедренной кости трёхлопастным гвоздём — 1. У 16 больных также были операции на противоположном суставе.

Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов произведено 16 (17 %) больным — 12 женщинам и 4 мужчинам. На правом тазобедренном суставе 48 операций (45 женщин, 3 мужчин), на левом — 45 (39 женщин, 6 мужчин).

У 11 пациентов тазобедренный сустав был поражен с одной стороны, у 82 — патологический процесс наблюдался с двух сторон. Как правило, многие больные в течение длительного времени страдали ревматоидным артритом. Так на рисунке 24 показано, что наибольшее число пациентов обратилось в клинику после 6 — 10 лет болезни (22), а 19 человек обратились к ортопеду лишь спустя 20 лет и более.

R24

Рис. 24. Диаграмма давности заболевания ревматоидным артритом

Давность поражения тазобедренного сустава также была значительной. На рисунке 25 показано, что наибольшее число пациентов приходится на срок от 2 до 5 лет (43 человека). У 12 больных вовлечение сустава в патологический процесс наступило в сроки больше 10 лет.

R25

Рис. 25. Диаграмма давности поражения тазобедренного сустава

В зависимости от количества пораженных суставов и их влияния на функциональную способность больного в целом мы разделили всех больных на три группы: А, В и С. (рис. 26).

В группу А включены больные с поражением одного тазобедренного сустава (11 пациентов). Группу В составили больные с двусторонним поражением тазобедренных суставов (25 пациентов). Группа С состояла из больных с двусторонним поражением тазобедренных суставов, а также имевших патологические изменения в других суставах, нарушающие функцию больного в целом (57 пациентов). Пациенты последней группы на вопрос о том, смогли бы они свободно ходить и обслуживать себя, если бы тазобедренные суставы были интактны — отвечали отрицательно.

R26

Рис. 26. Диаграмма распределения больных по группам количественного поражения суставов (Charnley J., 1979)

Таким образом, больные ревматоидным артритом, поступившие в стационар для оперативного лечения, представляли собой довольно тяжелый контингент пациентов, требующий большого внимания со стороны врачебного, среднего и младшего медицинского персонала.

Для постановки диагноза ревматоидного артрита и его идентификации были использованы диагностические критерии Американской Ревматоидной Ассоциации (1949) с дополнениями А. И. Нестерова и М. Г. Астапенко (1965), а также рабочая классификация ревматоидного артрита, принятая в октябре 1980 года на пленуме Всесоюзного общества ревматологов (1982).

Нами также разработана собственная классификация протрузионного коксита, которая часто встречается у больных ревматоидным артритом.

У 58 больных (62 %) наблюдался серопозитивный ревматоидный артрит, а у 35 (38 %) — серонегативный. Течение ревматоидного артрита у подавляющего большинства (90 больных) было медленно прогрессирующим и только у 3 — быстро прогрессирующим. У 11 больных выявлена минимальная степень активности, у 36 — средняя и у 45 — высокая.

R27

Рис. 27. Диаграмма распределения больных по степеням активности

Несросшиеся переломы шейки бедра у больных РА нами расценивались как состояние после остеосинтеза или без оного, когда спустя 6 — 8 месяцев после травмы отсутствовали четкие признаки консолидации костных отломков. Данные признаки отчетливо были видны на серии рентгенограмм и дополнялись клиническими проявлениями. В тех случаях, когда после перелома шейки бедренной кости остеосинтез больным не проводился, отмечалась проксимальная миграция бедренной кости с перерастяжением капсулы сустава и клиническим укорочением конечности. Головка бедра подвергалась литическим изменениям в виде снижения ее плотности и объема. Хрящ головки и вертлужной впадины легко отделялся от субхондральной пластинки, что подтверждает развитие дегенеративных изменений не только при нарушении кровообращения в головке, но и при отсутствии физических нагрузок.

При функциональном исследовании пациентов мы получили следующие данные (W. H. Harris (1969)).

Таблица 3 Выраженность болевого синдрома у больных ревматоидным коксартрозом до лечения

Боль

нет

слабая

временами

умеренная

сильная

невыносимая

сред-ний

Баллы

44

40

30

20

10

0

Кол-во больных

-

-

1

12

79

1

11,4

Как видно из таблицы 3, основное количество больных (91) имело сильную и умеренную боль в тазобедренном суставе, лечение являлось основным показанием для оперативного вмешательства. В зависимости от стадии поражения тазобедренного сустава у всех больных имелась хромота различной степени выраженности (таблица 4).

Таблица 4 Степень хромоты больных ревматоидным коксартрозом до операции

Хромота

нет

слабая

умеренная

сильная

средний балл

Баллы

11

8

5

0

Кол-во больных

-

1

24

68

1,4

Больные, страдающие поражением тазобедренного сустава, как правило, пользовались дополнительной опорой в виде трости, костылей или их комбинации (таблица 5).

Большая часть больных могла передвигаться только с помощью костылей.

Таблица 5 Использование больными ревматоидным коксартрозом дополнительной опоры

Вид опоры

нет

трость на расстояние

трость постоянно

один костыль

две трости

два костыля

Баллы

11

7

5

3

2

0

Кол-во больных

4

0

17

1

1

70

О тяжести больных также говорит тот факт, что 70 из них (75 %) до операции могли продвигаться только в пределах квартиры (таблица 6).

Таблица 6 Способность больных ревматоидным коксартрозом передвигаться на расстояние

Расстояние

без ограничения

600 м

300 м

внутри квартиры

не

ходит

сред-ний

Баллы

11

8

5

2

0

Кол-во больных

-

-

4

70

19

1,7

Среди всех наблюдаемых нами больных 20 % из них не могли передвигаться даже в пределах квартиры, и вынуждены постоянно пользоваться посторонней помощью.

Поражение одного или обоих суставов также сказывалось на функциональной способности больных, что выражалось в их способности одевания обуви, носков, подъём по лестнице, использования общественного транспорта, возможности сидеть в кресле. Патологические процессы в суставе нарушали биомеханические параметры изменением длины конечности: так, укорочение конечности на величину более 30 мм отмечена у 20 больных, а у 73 укорочение было менее 30 мм. Сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе более 15° имели 37 больных, у 56 пациентов сгибание в суставе достигало менее 90°, у 54 больных отведение — менее 15°. Особенно ограничивались ротационные движения в суставе: внутренняя ротация была нарушена у 92 больных, наружная — у 92.

Среднее количество баллов, характеризующее степень нарушения функции пораженного сустава и общее состояние больного до операции, составило 22,9 балла.

Всем больным проводились лабораторные исследования крови, мочи с целью определения степени активности ревматоидного артрита, подготовки к лечению, контроля за эффективностью лечения, выявления возможных осложнений. Клинический анализ крови выявил у 20 больных умеренное снижение показателей гемоглобина, что составило в среднем 104,5 г/л. У 42 больных цифры гемоглобина были ниже 100 г/л, что потребовало специального лечения (диета, препараты железа, витамины). Изменений в показателях белой крови практически не наблюдалось.

Нормальные цифры СОЭ обнаружены у 1 больного (1 %), до 20 мм/час — у 11 больных (12 %), от 21 до 40 мм/час — у 36 больных (39 %), а свыше 41 мм/час — у 45 больных (48 %). Таким образом, подавляющее большинство больных (81) имели среднюю и высокую степень активности ревматоидного процесса.

Определение ревматоидного фактора в сыворотке крови с помощью латекс — теста показало, что в 36 случаях он был обнаружен в разведении 1:40, в 14 случаях — в разведении 1:80, в 4 случаях 1:160, в 3 случаях 1:320, в 2 случаях 1:640 и в 1 случае 1:1280.

Другие биохимические показатели крови не превышали нормальных показателей.

Клинический анализ мочи проводился всем больным. Удельный вес мочи не выходил за рамки нормы, редко отмечались явления протеинурии или лейкоцитурии. Эти изменения в моче проходили самостоятельно и не требовали специальной терапии.

Таким образом, характеристика больных ревматоидным артритом свидетельствует о том, что данные пациенты страдали нарушением функции тазобедренного сустава и конечности в целом. На её функцию также сказывалось состояние смежных суставов и степень их деструкции. В таком плане определялся индивидуальный план реабилитации каждого больного с применением консервативных и оперативных методов.

2.3 Показания, планирование и подготовка операции

Среди воспалительных заболеваний тазобедренного сустава, вызывающих структурные изменения головки бедренной кости и вертлужной впадины, ревматоидный артрит занимает ведущее место. Это связано с постоянным прогрессированием патологического процесса в суставе, довольно рано вызывающим нарушение функции сустава, что сопровождается выраженным болевым синдромом, резким снижением способности пациента к самообслуживанию, трудностями детородной функции.

Мы столкнулись со следующими особенностями операционного процесса у больных ревматоидным артритом:

  • повышенная кровоточивость тканей;
  • трудности при интубировании трахеи;
  • возможность перелома стенок вертлужной впадины и бедра;
  • трудности свывихиванием головки бедра;
  • необходимость пластики вертлужной впадины.

У многих пациентов ревматоидный артрит начинается в детском и юношеском возрасте (ювенильный ревматоидный артрит), в результате чего поражаются не только тазобедренные, но и другие суставы. Изменения в суставе ведут к протрузии головки в сторону малого таза, причем этот процесс развивается довольно быстро (иногда в течение 6 — 12 месяцев). Головка бедренной кости может несколько уменьшаться в размере, а в последующем наступает ее деструкция и нарушение целостности внутренней стенки вертлужной впадины. В результате протрузии головки бедра происходит укорочение ее шейки, развитие остеофитов в виде удавки по всей окружности вертлужной впадины.

Длина конечности значительно меньше противоположной, а движения в суставе резко нарушены. Уменьшаются показатели сгибания, разгибания, приведения и особенно отведения. Все эти ограничения усугубляются патологическими изменениями мягких тканей, окружающих сустав. Нередко у больных на заключительном этапе развивается асептический некроз головки бедренной кости и быстрый ее лизис.

У больных ревматоидным артритом часто поражается шейный отдел позвоночника, что затрудняет выполнение наркоза. В этой связи рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника являлось обязательным на догоспитальном этапе.

Важным также мы считаем уточнение факта и дозировку применения кортикостероидов. При получении больным больших доз стероидов мы рекомендовали снизить их до минимальных поддерживающих доз в условиях стационара (в терапевтическом или ревматологическом отделении), а в канун операции и во время ее выполнения анестезиолог вводил 1 — 2 дозы кортикостероидов для профилактики острой надпочечниковой недостаточности.

Во время операции мы строго выполняли требования бережного обращения с кожей и мягкими тканями. Вывихнуть головку бедра практически невозможно без предварительной резекции остеофитов по периметру входа в вертлужную впадину. Иногда, даже и после расширения входа в вертлужную впадину не всегда удается вывихнуть головку бедра в рану. Тогда мы прибегаем к резекции шейки бедра на уровне входа во впадину, а после ротации бедра еще раз резецируем остатки шейки на заданную величину. Учитывая наличие выраженного остеопороза у больных ревматоидным артритом, мы применяем цементную фиксацию эндопротеза.

При подготовке вертлужной впадины к протезированию учитывается наличие протрузии и ее стадии. Так, в начальной стадии мы применяли стандартные полиэтиленовые чашки с защелкивающимся механизмом, высота которых больше обычных. В случае протрузии головки II — III стадии мы выполняем пластику дна вертлужной впадины костным трансплантатом или стружкой, приготовленной из резецированной головки. У больных с IV стадией протрузии производим пластику дня впадины аутокостью в дополнение к применению антипротрузионного кольца, а у больных с выраженным остеопорозом применяем ещё дополнительное укрепляющее металлическое кольцо.

Разработка бедренного канала рашпилями не представляет особого труда, однако мы всегда имеем в виду, что у больных ревматоидным артритом (очень часто у больных ювенильным ревматоидным артритом) бедренная кость уменьшена в размерах за счет ее дисплазии и во избежание перелома бедра к операции готовим дополнительно эндопротезы малых размеров. Учитывая выраженный остеопороз, мы всегда осторожно манипулируем конечностью во время разработки канала, установки эндопротеза и вправления головки эндопротеза в ацетабулярный компонент.

После операции у больных исчезает болевой синдром, улучшается функция сустава. Больные ревматоидным артритом менее активны, что положительно сказывается на сроке службы эндопротеза. У них реже возникает такое осложнение, как тромбофлебит, зато существует высокая степень развития инфекционных осложнений.

Приводим пример. Больная Т., 49 лет, и/б № 4358, поступила в ортопедическое отделение ГКБ № 13 12.02.97 г. с диагнозом ревматоидный артрит (полиартрит), медленно-прогрессирующее течение, активность средняя, стадия III, ФС-БII, асептический некроз головки левой бедренной кости. Жалобы при поступлении на боли в левом тазобедренном суставе и в мелких суставах кисти. При осмотре у больной выявлены характерные для ревматоидного артрита деформации мелких суставов кисти: бутоньерка, плавник моржа, Z-образная деформация I пальцев обеих кистей. Движения в левом тазобедренном суставе болезненные, ограниченные. Отмечается атрофия мышц бедра. Больная передвигается с помощью костылей и нуждается в постоянной посторонней помощи. Оценка состояния по Harris — 22 балла. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава имеется остеопороз суставных концов, резкое сужение суставной щели, участок некроза головки бедренной кости в верхнем сегменте. 17.02.97 г. больной выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом ЭСИ-РУДН с цементной фиксацией. Послеоперационный период и процесс реабилитации протекали гладко. Через 6 месяцев после операции больная ходит самостоятельно, движения в тазобедренном суставе в полном объёме и безболезненные. При ходьбе на длительные расстояния больная пользуется тростью. Оценка состояния по Harris — 91 балл. На контрольных рентгенограммах состояние компонентов эндопротеза удовлетворительное. Ножка эндопротеза центрирована в бедренном канале. Цементная мантия вокруг эндопротеза полноценная. Результат лечения больной расценен как отличный.

R28

Рис. 28. Больная Т. РА до и после эндопротезирования левого тазобедренного сустава

Больные с вторичным коксартрозом имеют увеличенную и деформированную головку, выраженные остеофиты у основания головки и по краям вертлужной впадины. Конечность часто согнута в тазобедренном суставе за счет сгибательной контрактуры, ротирована кнутри. Отведение в суставе ограничено за счет приводящей контрактуры. Укорочение такой конечности по сравнению с противоположной незначительное. Основным показанием к операции, как правило, является наличие болевого синдрома и снижение функции сустава. При затруднении вывихивания головки бедренной кости в рану за счет наличия остеофитов по периметру вертлужной впадины, остеофиты покрывающие головку, мы удаляем долотом. При необходимости резекцию головки бедренной кости выполняем только осцилляторной пилой, что обеспечивает ровную и гладкую плоскость опила и позволяет соблюсти заданный угол резекции. При использовании долот часто происходит скол кортикальной части в области дуги Адамса, что негативно сказывается на результатах операции. После удаления головки бедренной кости тщательно проводится ревизия нижней части вертлужной впадины в области поперечной связки. Нередко там находятся разные по форме и по количеству хондромные тела.

Асептический некроз головки бедренной кости развивается с последующими дегенеративными изменениями вертлужной впадины и самой головки, что сопровождается выраженным болевым синдромом и нарушением функции. Чаще всего некротический очаг развивается в области верхнего полюса головки бедренной кости, испытывающей наибольшие статические нагрузки. Нередко больные обращаются за помощью на поздних стадиях развития, когда некротический очаг головки проваливается вглубь и последняя принимает седловидную форму. В таких случаях операцию эндопротезирования тазобедренного сустава нельзя откладывать на длительное время. Нами замечено, что после патологических процессов в головке наступает деструкция вертлужной впадины, что значительно затрудняет правильную установку ацетабулярного компонента эндопротеза или требует дополнительную пластику самой впадины. Нередко асептический некроз развивается с двух сторон, в связи с чем клиническое обследование мы проводим обоих суставов.

Приводим пример. Больная Ж., 31 год, и/б № 7582, поступила в ортопедическое отделение ГКБ № 13 07.05.93 г. с диагнозом ревматоидный артрит (полиартрит), медленно-прогрессирующее течение, активность средняя, стадия III, ФС-БI, асептический некроз головки левой бедренной кости, вторичный протрузионный коксартроз I ст. Жалобы при поступлении на боли в правом тазобедренном суставе и в правом плечевом суставе. Движения в правом тазобедренном суставе болезненные, ограниченные. По палате больная передвигается с помощью костылей, нуждается в посторонней помощи. Отмечается атрофия мышц бедра, укорочение здоровой нижней конечности на 6 см из-за перекоса таза. Оценка состояния по Harris – 4 балла. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава имеется выраженный остеопороз, сужение суставной щели, наружно–верхний сегмент головки слева — разрушен. 24.05.93 г. больной выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом Мовшовича-Гаврюшенко с цементной фиксацией. Через 47 месяцев после операции больная ходит самостоятельно, движения в тазобедренном суставе в полном объёме, безболезненные. При ходьбе на длительные расстояния больная не пользуется дополнительной опорой. Оценка состояния по Harris – 100 баллов. На контрольных рентгенограммах состояние компонентов эндопротеза удовлетворительное. Ножка эндопротеза центрирована в бедренном канале. Цементная мантия вокруг эндопротеза полноценная. Результат лечения больной расценен как отличный.

R29


Рис. 29. Больная Ж. с АНГБК до и после эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

Положение больного на операционном столе

Все выполненные нами операции на тазобедренном суставе проводились при положении больного на боку. Такое положение больного мы достигали с помощью упоров, расположенных в области тазовой кости и поясничного отдела позвоночника с задней стороны, и упора, расположенного в области лобковой кости спереди. Данная фиксация больного исключала излишние наклоны туловища больного кпереди или кзади, что обеспечивало нам правильную ориентацию во время операции на определенных ее этапах.

Положение больного на боку во время операции обеспечивало выбор оптимального доступа к тазобедренному суставу, использование достаточного количества необходимых инструментов, правильному расположению ассистентов и их активному участию в операционном процессе. У больных с избыточным весом такое положение на операционном столе способствовало перераспределению жировой ткани, в результате чего часть ее как бы «сползала» с большого вертела бедра вниз. Это облегчало выполнение выбранного заранее доступа к суставу. Из такого положения больного во время операции намного легче выполнить увеличение обзора операционного поля за счет расширения доступа или его видоизменения, если в этом возникает необходимость.

Центральная протрузия головки бедра встречалась нами у 8 больных с РА. Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава в такой ситуации имело некоторые особенности:

- резекция головки бедра выполнялась до её вывихивания в рану;

- иногда для извлечения головки производилась остеотомия остеофитов по периметру вертлужной впадины;

- резецированная головка бедра использовалась в качестве аутотрансплантата для пластики;

- вертлужная впадина осторожно обрабатывлась электро- или ручными фрезами;

- при незначительной степени протрузии мы использовали полнопрофильную полиэтиленовую чашку с антипротрузионным бортиком по периметру для уплотнения костного цемента;

- при значительной степени протрузии использовали укрепляющие или антипротрузионные металлические кольца с фиксацией их спонгиозными винтами и пластикой дна вертлужной впадины аутокостью.

Разрушение задней стенки впадины

Такая ситуация возникает у больных, у которых в результате протрузии головки бедра кзади происходит лизис задней стенки вертлужной впадины (2 больных). Особенности операции у таких пациентов заключались в следующем:

- использование заднего доступа к суставу;

- пластика задней стенки вертлужной впадины фрагментом из резецированной головки и фиксацией его специальными пластинами и винтами к седалищной и подвздошной костям;

- использование полиэтиленового вертлужного компонента с цементной фиксацией.

Наличие кист в стенках вертлужной впадины

Существование кист в стенках вертлужной впадины у больных ревматоидным артритом — явление частое. Кисты могут быть солитарными большого размера, а могут быть множественными и небольших размеров. Они легко обнаруживаются при обработке вертлужной впадины фрезами. После снятия остатков хряща и субхондральной пластинки появляется мягкая ткань — капсула кисты. После её вскрытия из неё выделяется небольшое количество жидкости. Мы всегда удаляем остатки капсулы из кисты с помощью кюретки. После этого измеряем размеры кисты. Если ее глубина превышает 1,5 — 2 см, то приступаем к заполнению её костной стружкой, оставляя небольшое отверстие для костного цемента. Наличие нескольких мелких кист используется нами в качестве боковых тоннелей для заполнения их костным цементом при фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза предварительно освободив их от мягких тканей.

Избыточный лордоз поясничного отдела позвоночника

У пациентов невысокого роста с избыточным весом часто отмечается избыточный лордоз поясничного отдела позвоночника с относительно большим разгибанием таза. У таких больных после операции существует опасность заднего вывиха головки эндопротеза. Для профилактики данного осложнения мы устанавливаем вертлужный компонент эндопротеза и ножку в положении антеверсии в несколько большей степени, чем принято. Антилюксационный компонент вертлужной впадины располагаем на 10 часах по циферблату.

Некоторые анатомические особенности бедренной кости

Как отмечалось выше, больному выполняют рентгенологическое исследование тазобедренного сустава на широкой плёнке с захватом обоих тазобедренных суставов и половины бедренных костей. Снимок выполняется в прямой и боковой проекциях с фокусного расстояния в 1 м, с ротацией стоп внутрь на 10°. (Снимки при этом положении получаются с увеличением на 15 %). После оценки рентгенограмм, определяем, какой эндопротез будет оптимальным для данного сустава. Далее, с помощью шаблонов, подбираем размер эндопротеза.

Рентгенологические исследования тазобедренного сустава мы выполняем по описанной ранее методике. По рентгенограммам определяются различные линейные и объемные величины, которые используются нами для выбора эндопротеза.

Индекс сужения бедренного канала в основном соответствовал нормальным данным (80 наблюдений). Бедренный канал в виде флейты отмечен у 9 больных и в виде бокала для шампанского — у 4 (таблица 7).

Таблица 7 Индекс сужения бедренного канала

Название

Вид флейты

Нормальный

Вид бокала для шампанского

Значение индекса

2 — 3

3 — 4,5

4,5 — 7

Количество наблюдений

9

80

4

Среднее значение бедренного индекса у наших больных составил 41,5 % (минимальное значение — 20 %, максимальное — 62 %), что подтверждает степень патологических проявлений в костной системе бедра.

Плечо бедра в среднем составило 37,3 мм (максимальное значение — 57 мм и минимальное — 17 мм). Этот показатель соответствует нижней границе нормы, что связано с развитием у многих больных протрузии головки в вертлужную впадину и разрушением головки патологическим процессом.

Высота головки также не выходила за пределы нормы (54,4 мм). Шеечно-диафизарный угол у больных в среднем составил 134°. Вертикальный размер входа в вертлужную впадину составил 73,0 мм. Глубина вертлужной впадины составила в среднем 27,0 мм (наименьшая — 13 мм, наибольшая — 40 мм). Угол Виберга составил в среднем 53,7° (минимальный — 15°, максимальный — 90°), что связано с протрузией головки в полость малого таза. Угол наклона вертлужной впадины к горизонтальной плоскости (угол Шарпа) у наших больных в среднем приближался к норме и равнялся 41°.

Нами также определялась степень протрузии головки в полость малого таза, которую мы разделили на четыре степени (таблица 8). У 66 больных (70,9 %) отмечалась протрузия головки, что вынуждало нас прибегать к различного рода пластике дна впадины и укреплению её металлическими кольцами.

Таблица 8 Степень протрузии головки бедра

Степень

протрузии

I

II

III

IV

ВСЕГО

Количество

наблюдений

16

25

20

5

66

% %

17,2

26,8

21,5

5,3

70,9

После оценки рентгенограмм подбирается эндопротез для данного больного. Подбор эндопротеза осуществляем с помощью шаблонов. Рентгенограмма фиксируется к негатоскопу и далее прозрачными шаблонами вертлужной впадины подбирается размер вертлужного компонента эндопротеза. При этом верхний край шаблона находится у края крыши вертлужной впадины, а нижний — несколько миллиметров латеральнее от «слезы Келлера». Определяется также глубина впадины с учетом фиксации самой чашки эндопротеза, Допускается несколько миллиметров на цементную мантию, т. е. размер вертлужной впадины должен быть несколько большего размера эндопротеза. С помощью шаблона определяется центр вертлужной впадины и отмечается на рентгенограмме. Вторым этапом планирования операции является подбор размера ножки эндопротеза. Устанавливается шаблон ножки по рентгенограмме таким образом, чтобы внутренний контур ножки шаблона и бедренного канала совпадали. Далее выбирается один из наружных контуров шаблона, который в наибольшей степени подходит к бедренному каналу. Центр шейки ножки на шаблоне (он же является центром головки эндопротеза) совмещается с центром вертлужной впадины и отмечается линия резекции шейки бедренной кости. Все пометки и размеры наносятся на рентгенограмму красным карандашом. Размер ножки эндопротеза был несколько меньшим размера бедренного канала (1,5 — 2 мм на сторону). Легче всего подбирается размер эндопротеза в тех случаях, когда количество эндопротезов, выпускаемое фирмой, небольшое — 3 — 4 типоразмера. Однако это не достоинство этих эндопротезов, а наоборот — недостаток. Чем меньше типоразмеров имплантатов, тем больше погрешностей и неточностей будет допущено во время операции. С другой стороны большое количество типоразмеров эндопротезов затрудняет точно подобрать нужный размер имплантата. Как показывает практика, точный подбор типоразмера эндопротеза на дооперационном этапе совпадает с размерами, установленными во время операции, только в 30 %. Аналогичные данные мы встретили в ряде зарубежных публикаций. Вот почему мы никогда не начинали операцию при наличии одного только типоразмера эндопротеза. Минимальным количеством должно быть три типоразмера: выбранный по рентгенограмме и по одному размеру больше и меньше установленного.

Значительные трудности в подборе размеров эндопротеза бедренного компонента доставляли больные, перенесшие межвертельную остеотомию бедренной кости. У них выбор эндопротеза происходил во время самой операции. Однако размер бедренного канала ниже линии остеотомии можно определить по максимальной величине ножки, к большей величине которой мы не стремились.

Определённые трудности в подборе эндопротеза представляют больные ювенильным ревматоидным артритом. Как правило, у этих больных поражены оба тазобедренных сустава, в процесс вовлекаются коленные и локтевые суставы, что создает определенные трудности во время операции и в процессе реабилитации. У них отмечается высокая степень остеопороза бедренной кости, канал ее узкий, а кортикальный слой диафиза заметно истончен. Кроме того, у больных отмечаются сгибательные контрактуры многих суставов, слабовыраженный подкожный жировой слой. В этой связи во время операции мы предпринимаем ряд предосторожностей, направленных на профилактику переломов во время операции: выполняем тотальную капсулотомию сустава, максимально мобилизуем бедро во время операции, а при необходимости выполняем тенотомию приводящих мышц. Резекцию шейки бедренной кости производим без вывихивания головки в рану.

Предшествующие эндопротезированию тазобедренного сустава межвертельные остеотомии бедра представляют большую проблему. Это связано с нарушением анатомии проксимальной части бедренной кости. В результате остеотомии и медиализации дистальной части бедра происходит значительное сужение анатомического канала кости, последний принимает S — образную форму и ввести в него ножку эндопротеза возможно только после значительного рассверливания. Как правило, ножка эндопротеза в таких случаях значительно уже костномозгового канала, что не соответствует основным требованиям эндопротезирования. По литературным данным, отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава, которому предшествовала остеотомия бедренной кости, значительно уступают результатам, где остеотомия не использовалась (Загородний Н. В., 1998).

Эндопротезирование тазобедренного сустава является плановым оперативным вмешательством и поэтому подготовиться к нему надо таким образом,чтобы полностью или максимально исключить все возможные осложнения.

Предоперационная подготовка наших больных сводилась к следующему:

 борьба с хронической очаговой инфекцией;

 воздействие на общую и иммунологическую реактивность;

 воздействие на воспалительный процесс в тазобедренном суставе;

 улучшение функции опорно-двигательного аппарата в целом.

Нестероидные противовоспалительные препараты получали все больные в дозах, соответствующей клинико-лабораторной активности ревматоидного процесса: 13 пациентов получали базисную терапию (плаквинил, делагил). 41 — принимал кортикостероиды внутрь.

Тщательно собирался аллергологический анамнез (переносимость препаратов йода, антибиотиков). Определялась чувствительность больных к антибиотикам при помощи внутрикожной пробы.

Особое внимание уделялось психологической настроенности больного. Его готовности к выполнению указаний врача и методиста ЛФК в послеоперационном периоде. Больного заранее знакомили с объёмом операции и предстоящими реабилитационными мерами. Только убедившись в полной готовности больного, ему проводилась операция.

В предоперационном периоде особое внимание нами обращалось на показатели крови, в частности на цифры гемоглобина. Операция выполнялась больным, у которых цифры гемоглобина не были ниже 100 г/л.

Больные часто поступали с высокой степенью активности патологического процесса. Все усилия предоперационной подготовки в этих случаях направлялись на снижение активности заболевания. С этой целью больному назначалась противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами в высоких дозах, в течение 5 — 10 дней, а при наличии активного синовита в других суставах – внутрисуставное введение кортикостероидов. Мы оперировали больных, у которых СОЭ не превышало 30 мм/час. Только в исключительных случаях эндопротезирование выполнялось больным с более высокими цифрами СОЭ. Это были больные с моно- или олигоартритами с выраженной деструкцией тазобедренного сустава. Ускоренное СОЭ мы объясняем наличием большого количества детрита в тазобедренном суставе. После операции показатели СОЭ у таких больных обычно снижались.

Если больной накануне операции принимал кортикостероиды, ему рекомендовалось продолжить их приём и не снижать дозу препарата после операции. При приёме больших доз кортикостероидов (5 — 6 таблеток и больше) мы рекомендуем госпитализацию больного в ревматологическое отделение для снижения дозы или полной отмены препарата.

Операция, как стрессовый фактор, купируется эндогенными гормонами коры надпочечников, но при их недостатке у больных в послеоперационном периоде может развиться острая надпочечниковая недостаточность с летальным исходом. С целью его профилактики в канун операции больной принимает двойную дозу стероидов. Можно назначить непродолжительные тепловые процедуры на область почек. Во время операции, обычно анестезиологом, вводится ещё одна доза кортикостероидов.

Приём иммунодепрессантов (метатрексат, хлорбутин, сульфасалазин) мы рекомендуем накануне, а после операции временно прекратить их приём и возобновить иммунотерапию только через 3 — 4 недели после операции.

У многих больных во время осмотра и обследования обнаруживаются повышенные цифры артериального давления, незначительные отёки нижних конечностей. Это служит поводом для назначения больному седативных, гипотензивных и мочегонных препаратов для нормализации артериального давления.

Повышенные цифры сахара в крови служат основанием для консультации больного у эндокринолога и назначению корригирующей терапии. При показателях сахара крови выше 8 ммоль/л больной подлежит госпитализации и лечению в терапевтическом отделении и подготовке его к операции. Если высокие показатели сахара в крови снизить не удаётся, операция таким больным противопоказана.

Тщательному изучению подвергаются и показатели анализов мочи. При незначительном увеличении количества лейкоцитов, белка проводят повторное исследование. При повторном подтверждении незначительных отклонений в мочеполовой системе необходимо специальное обследование (УЗИ, экскреторная урография и др.) и консультация специалистов (уролога, нефролога).

В соответствующем внимании и лечении нуждаются больные с очаговой хронической инфекцией (кариес, фронтит, гайморит, ангина, мочеполовые и гнойничковые заболевания). Таким больным мы всегда рекомендуем провести лечение выявленных заболеваний, а эндопротезирование тазобедренных суставов проводили через 5 — 6 месяцев.

После окончания предварительной подготовки больного к операции проводят консультацию анестезиолога. При отсутствии противопоказаний к операции больного знакомят с характером, особенностями операции и последующей реабилитацией. Получив согласие больного на операцию назначается дата операции и производится планирование самого операционного процесса.

2.4 Доступы к тазобедренному суставу

Описано около 100 доступов к тазобедренному суставу. Артротомия тазобедренного сустава является одним из важных этапов операции при его эндопротезировании. При выборе оптимального доступа к тазобедренному суставу учитываются следующие обстоятельства: были ли раньше операции на тазобедренном суставе и какой доступ использовался; амплитуда движений в нём; наличие контрактуры; каким способом рациональнее подойти к вертлужной впадине и бедру; качество костной ткани в области большого вертела; необходимо ли будет производить удлинение конечности или костную пластику; и наконец, квалификация хирурга.

Все доступы к тазобедренному суставу подразделяются на три большие группы: передние, боковые (латеральные) и задние. Некоторые из них представляют собой комбинацию из двух выше перечисленных. Многие доступы носят названия по имени авторов, впервые их описавших. Кроме перечисленных трех основных доступов существуют еще две подгруппы: медиальные и внутритазовые. Медиальные доступы Лудлоффа, А. С. Вишневского, внутритазовый доступ В. Д. Чаклина в последнее время с целью эндопротезирования тазобедренного сустава применяются редко и исключительно в неординарных случаях.

В нашей практике наиболее часто применялся боковой доступ Хардинга с небольшой модификацией (41 операция), переднебоковой доступ Мовшовича (35 операций) и задний доступ Мура-Джибсона-Каплана (17 операций).

R30

Рис. 30. Диаграмма доступов к тазобедренному суставу

В последние 20 — 30 лет в англоязычных странах большой популярностью пользовался чрезвертельный доступ к тазобедренному суставу, разработанный и описанный Дж. Чанли. Однако в последнее время этот доступ применяется в клинической практике все реже в связи с рядом осложнений в послеоперационном периоде.

Доступ Мовшовича

Дугообразным разрезом, начиная на 2 — 3 см ниже передней верхней подвздошной ости и далее через верхушку большого вертела и по боковой поверхности бедра, рассекают мягкие ткани. При этом m. tensor fascia lata также рассекается вдоль линии разреза, а в некоторых случаях и в поперечном направлении над верхушкой большого вертела. Далее субпериостально отделяют от большого вертела среднюю и малую ягодичную мышцы, которые прошивают нитями и отводят их кверху. После этого в поле зрения хирурга попадает капсула сустава, которая иссекается в пределах видимости с обнажением шейки бедренной кости. Иногда для более легкой манипуляции с бедренной костью приходится пересекать наружные ротаторы кости: грушевидную, близнецовые и запирательную мышцы. При этом мы всегда обращаем внимание на тщательный гемостаз в области fossa trochanterica, где располагаются конечные ветви a.circumflexa femoris medialis. По окончанию операции мышцы подшиваются к большому вертелу, предпочтительно трансоссально, а также тщательно ушивается m. tensor fascia lata на всем протяжении разреза, в том числе и в месте поперечного надреза над большим вертелом.

Доступ Хардинга

Данный доступ предложен автором из расчета, что m.vastus lateralis и m. gluteus medius образуют анатомо-функциональный единый комплекс. В связи с этим после разреза мягких тканей и m. tensor fascia lata рассекают m.vastus lateralis по боковой поверхности бедра. В области большого вертела распатором субпериостально отделяют мягкие ткани от передней половины вертела и далее тупым образом разъединяют m. gluteus medius на уровне ее передней и средней трети. При отведении такого единого комплекса кпереди и наружной ротации бедра обнажается капсула сустава, которая иссекается с целью вывихивания в рану головки бедренной кости. Иногда мы надсекаем в поперечном направлении над верхушкой большого вертела m. tensor fascia lata. В конце операции мышцы сшиваются с приданием им анатомической целостности.

Доступ Мура-Джибсона-Каплана

Доступ начинается рассечением мягких тканей на 5 — 7 см кпереди от задненижней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу и далее по боковой поверхности бедра на 10 см ниже верхушки большого вертела рассекаются мягкие ткани, в том числе и m. tensor fascia lata, только после этого задняя часть мышцы отводится крючком вместе с большой ягодичной мышцей. Кпереди крючками Гомана отводится передняя часть m. tensor fascia lata и m. gluteus medius. В ране выделяются близнецовые, грушевидная, запирательная и квадратная мышцы. Эти мышцы пересекаются у места их прикрепления к бедренной кости. При этом особое внимание уделяется проксимальной части квадратной мышцы, где проходят вены и артерия, огибающая бедренную кость. Иногда, при наличии приводящей контрактуры бедра у больных с протрузионным коксартрозом для более легкого вывихивания головки бедра, мы надсекаем сухожилие большой ягодичной мышцы, место прикрепления которой располагается несколько дистальнее нижнего края квадратной мышцы. При завершении операции целостность мышц восстанавливается, при этом наружные ротаторы бедра подшиваются трансоссально к заднему краю большого вертела.

При использовании описанных доступов к тазобедренному суставу мы учитывали некоторые общие для всех доступов правила:

- положение больного;

- длина разреза;

- мобилизация фасции;

- максимальное раскрытие раны при минимальном повреждении мягких тканей;

- возможность расширения из данного доступа к другим отделам таза или бедра в случае необходимости во время операции;

- тщательное восстановление целостности мягких тканей на различных этапах операции;

- исключить возможность повреждения главных сосудов и нервных стволов;

- возможность свободно манипулировать проксимальным концом бедренной кости в ране;

- минимальная продолжительность операции по времени.

Заметим, что выбор одного из многочисленных доступов зависит от многих указанных выше причин и особенностей, но основой выбора всё же является фактор квалифицированного владения хирургом тем или иным доступом.

2.5 Обезболивание операции

Адекватное анестезиологическое пособие во время эндопротезирования тазобедренного сустава существенно влияет на общий результат операции. Хорошее обезболивание во время операции, обеспечивающее полную мышечную релаксацию, способствует операционной бригаде легко осуществлять некоторые этапы операции: вывихивание головки бедра, разработка бедренного канала, вправление головки эндопротеза. Кроме того, хороший контроль за уровнем артериального давления предупреждет излишнюю кровопотерю во время и после операции, а ведение больного в течение всей операции на управляемой гипотонии способствует хорошему гемостазу и сокращению времени операции, что было показано на большом клиническом материале в различных клиниках страны (Кустов В. М., 1997).

Чаще всего нами использовался эндотрахеальный интубационный наркоз (85 операций) с внутривенным введением препаратов нейролептаналгезии (рис. 31). Во время операции внутривенно больному вводились кровезаменители, солевые растворы. Объем инфузии составлял 200 – 250 % от величины кровопотери. При потере более 1 л крови немедленно предпринимались меры по восполнению необходимой массы крови с предупреждением токсического действия цитрата натрия и продуктов метаболизма донорской крови. С этой целью вводился хлористый кальций и гидрокарбонат калия. При выраженной кровопотере всегда определялся уровень гематокрита и гемоглобина, не снижая эти показатели ниже 30 % и 90 г/л соответственно.

R31

Рис.31. Диаграмма видов наркоза

У больных с нарушениями возбудимости и проводимости миокарда важным являлся контроль уровня электролитов крови во время операции. Для сократительной способности миокарда особенно необходимы ионы калия, недостача которых может вызвать нарушение ритма работы сердца.

Больным, принимающим кортикостероиды или принимавшим данные препараты в прошлом, своевременно вводились препараты коры надпочечников. В целях предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности во время операции и в ближайшие сроки после нее внутривенно вводился раствор преднизолона.

У 8 больных применялась перидуральная анестезия. С этой целью выполнялась пункция перидурального пространства с последующим введением катетера, через который вводились анестетики (лидокаин, маркаин). По нашим данным, перидуральная анестезия имеет ряд преимуществ перед интубационным наркозом: сохраняется сознание больного, не выключается активное дыхание, облегчается управление уровнем артериального давления. Кроме того, в послеоперационном периоде, с целью обезболивания, по катетеру, находящемся в перидуральном пространстве, вводились аналгетические препараты. Однако перидуральная анестезия имеет некоторые недостатки — это плохая релаксация мышц нижних конечностей, особенно на этапе вывихивания головки из вертлужной впадины и во время низведения головки эндопротеза и вправления ее в вертлужный компонент эндопротеза.

Во время операции, как правило, выполнялось внутривенное введение одногруппной донорской крови после определения их групповой и резус-факторной совместимости. Предпочтение отдавалось введению эритроцитарной массы.

Основные методы эндопротезирования

Операционные вмешательства по эндопротезированию тазобедренного сустава нами выполнялись в отдельной, изолированной от других, операционной. Медицинский персонал, участвующий в операции, был одет в операционные костюмы и хирургические халаты, закрывающие полностью спину и по длине достигающие середины голеней. Шапочки и маски использовались только одноразовые. Вся операционная бригада работала в двух парах хирургических перчаток. Больной на операционном столе всегда укладывался на здоровый бок с валиком под шеей и упорами, устанавливаемые в области лонного сочленения и верхней и нижней остей крыла подвздошной кости. Со спины упоры фиксировались на уровне крестца и нижнегрудного отдела позвоночника. Упоры в области грудной клетки или живота не устанавливались с тем, чтобы не затруднять дыхание больного во время операции.

Операционное поле, включая стопу, трижды обрабатывалось раствором йодоната, после чего обкладывалось стерильным бельем. Кожу над большим вертелом бедра обезжиривали с помощью спирта и укрывали его стерильной липкой пленкой. Налаживалась система коагуляции и отсоса. Далее операция производилась поэтапно.

Разрез кожи

Рассечение мягких тканей зависело от доступа, который определялся персонально. При переднебоковом доступе разрез имел клюшкообразную форму и начинался несколько ниже spina iliaca anterior superior и продолжался через область большого вертела и дистальнее по боковой поверхности бедренной кости. Длина разреза составляла 15-20 см. Глубина разреза доходила до m. tensor fascia lata. Проводился тщательный гемостаз рассеченных мягких тканей с помощью электрокоагулятора.

При использовании бокового доступа Хардинга разрез проходил над большим вертелом на границе между передней и средней третью его поперечного расстояния. В краниальном направлении разрез достигал 5 — 8 см, а в каудальном – 10 — 12 см.

В тех случаях, когда использовался задний доступ, начало разреза кожи и подлежащих мягких тканей начинали на 3 — 4 см ниже и латеральнее spina iliaca posterior superior в направлении большого вертела и далее по боковой поверхности бедренной кости. Во всех случаях рассечение m. tensor fascia lata проводилось по линии кожного разреза, после чего в рану устанавливался ранорасширитель мягких тканей.

Рассечение мышц

При переднебоковом доступе подъемниками поднимаются средняя и малая ягодичные мышцы и пересекаются у места прикрепления к большому вертелу, отступив от него на 1 — 2 см. Мышцы берутся на держалки и отводятся кпереди. При латеральном доступе Хардинга область большого вертела условно разделяли на три равные части. На границе передней и средней частей с помощью электроножа отсепаровывается передняя часть средней ягодичной мышцы и боковая часть широкой мышцы бедра от большого вертела единым блоком. Очень важно сохранить целостность этого блока для завершающего этапа операции. При использовании заднего доступа после отведения в сторону большой ягодичной мышцы легко обнажаются мышцы ротаторы бедренной кости (запирательная, близнецовые и грушевидная мышцы), которые после ротации бедра кнутри пересекаются у места их прикрепления к верхушке большого вертела и берутся на держалки. Далее пересекается и также берётся на держалки квадратная мышца бедра. При этом уделяется внимание проксимальной порции этой мышцы, так как в ее толще проходят артерии и вены, огибающие бедренную кость. После коагуляции сосудов или их перевязки квадратная мышца отводится кзади и обнажается капсула сустава. Подъемниками Гомана мышцы и мягкие ткани разводятся в стороны, обнажая при этом капсулу сустава.

Иссечение капсулы

Капсула сустава по причине её выраженного сморщивания у всех ревматологических больных иссекается. При использовании переднего или бокового доступов разрез капсулы начинется вдоль продольной оси шейки бедра в поперечном направлении у основания шейки и у места ее прикрепления к тазовой кости. При заднем доступе к суставу рассечение капсулы производится крестообразно с большой осторожностью в нижних отделах сустава из-за опасности повредить седалищный нерв. Перед началом иссечения капсулы обычно сначала отыскивается в мягких тканях ствол седалищного нерва и в дальнейшем все манипуляции выполняются с ориентировкой на него. Подъемники Гомана подводятся под шейку бедренной кости и ротационными движениями бедра при согнутом коленном суставе, выполняется осторожное вывихивание головки в рану.

Резекция головки бедренной кости

Данный этап операции является особенно важным, так как плоскость резекции должна быть хорошо подогнанной к плоскости воротника эндопротеза. При переднем и боковом доступах конечность должна располагаться параллельно плоскости операционного стола, а надколенник должен быть строго ориентирован горизонтально плоскости стола. Под шейку бедра подводтся защитник мягких тканей собственной конструкции. Затем с помощью специального шаблона намечается линия резекции шейки. Как правило, она берет начало от верхушки большого вертела и под углом 45° спускается на дугу Адамса, заканчиваясь на 1,5 — 2 см выше малого вертела. Резекцию шейки бедренной кости осуществляем осцилляторной пилой. Резецированная головка удаляется из раны и хранится до окончания операции. Иногда при протрузионном коксите вывихнуть головку из вертлужной впадины за счет выраженных остеофитов по краям вертлужной впадины не удавалось. В таком случае первоначально проводится частичная резекция остеофитов, а резекция шейки выполняется дважды без вывиха головки. При этом получается резецированным фрагмент шейки бедра толщиной 1,5 — 2 см, который удаляется из раны, что позволяет свободно ротировать бедро кнаружи. Оставшаяся головка в вертлужной впадине извлекается с помощью штопора или рассекается на фрагменты с помощью долота и извлекается частями.

Подготовка вертлужной впадины

Подготовка вертлужной впадины к эндопротезированию начинается с того, что подъемниками Гомана отводятся мягкие ткани вокруг впадины вместе с бедренной костью, чтобы обеспечить хороший доступ к ней. Иссекаются мягкие ткани по периметру впадины, остатки круглой связки со дна впадины, долотом сбиваются остеофиты, расположенные у круглой связи. Затем фрезами, начиная с малого диаметра (44, 46 мм), начинается разработка впадины с ориентацией ее под углом 45° наклона к плоскости стола. Удаляются остатки хряща до субхондральной кости. Первоначально при использовании эндопротезов Мовшовича — Гаврюшенко мы пользовались фрезами, которые устанавливались в высокооборотные дрели. При этом вместе с хрящем удалялась и субхондральная пластинка. После появления кровоточащей губчатой кости разработка впадины прекращалась. В результате применения высокооборотных дрелей практически не удается контролировать степень погружения фрезы во впадину, а костно-хрящевые осколки из фрезы легко выпадают в окружающие мягкие ткани. Кроме того, такой фрезой разбиваются стенки впадины, что очень нежелательно для надежной фиксации вертлужного компонента. В последующем при применении зарубежных эндопротезов и эндопротезов собственной конструкции мы использовали низкооборотные дрели зарубежного производства или фрезы для ручной разработки. Это позволяет контролировать степень разработки впадины и исключает возможность попадания костно-хрящевых фрагментов в мягкие ткани.

В последние годы мы изменили тактику и обрабатываем впадину до субхондральной костной пластинки, не обнажая губчатую кость впадины. После этого в стенках впадины формируются анкерные отверстия в количестве 8 — 10 глубиной 10 — 15 мм и диаметром 4 — 6 мм с помощью специального анкерного сверла. Если в стенке впадины обнаруживается киста, последняя вскрывается, удаляется ее капсула и оставляется для заполнения костным цементом. Если киста большого размера (более 20 мм в диаметре), то осуществляется ее пластика костным фрагментом или стружкой. Затем подготовленный шаблон вертлужного компонента эндопротеза устанавливается с правильной его ориентацией (наклон к горизонтальной оси под углом 45° и в положении антеверсии под углом 10 — 15°). Использование шаблона позволяет не только предвидеть пространственную ориентацию вертлужного компонента, но и степень покрытия его костным цементом. Имея шаблоны низкопрофильной и полнопрофильной чашки мы легко подбираем оптимальную чашку в зависимости от анатомического строения вертлужной впадины. Так, при протрузии впадины I степени наиболее подходящей оказалась чашка эндопротеза Мовшовича — Гаврюшенко, а при небольшой впадине — низкопрофильная чашка, так как она полностью погружается во впадину и покрывается цементом и костью. Затем впадина хорошо промывается физиологическим раствором и перекисью водорода и после высушивания становится готовой к помещению в неё костного цемента.

Подготовка костного цемента

С тех пор, как в работе Hoppe (1965) была доказана возможность совмещения с костными тканями самополимеризующегося метилметакрилата — акрилцемента, этот препарат (в Англии – «Simplex», в Германии – «Palacos» ) получил широкое применение сначала для заполнения костных полостей после удаления, в частности, метастазов (Sheuba, 1969) и при лечении патологических переломов (Muller, 1962; Sheuba, 1965, 1966). В эндопротезировании начало металлополимерному эндопротезированию с применением костного цемента положил J. Charnley (1960).

Как пример, в таблице 9 приводится химический состав костного цемента «Sulfix-60» (Швейцария).

Таблица 9 Химический состав костного цемента «Sulfix-60»

Жидкая часть

г

%

Порошок

г

%

метилметакрилат

16,08

83,6

полиметилметакрилат

38,55

79,6

бутилметакрилат

2,84

14,7

полибутилметакрилат

4,28

8,8

2-[4-диметиламино)фенил]этанол

0,31

1,6

цирконий (IV)

4,76

9,8

гидрохинон

0,005

0,03

бензола пероксид

0,405

0,8

дициклогексила фталат

0,405

0,8

Всего

19,23

100%

Всего

48,4

100%

Соотношение жидкой и порошкообразной части составляет 1:2,5 (или как 40 % и 60 %).

Качество и срок службы костного цемента во многом зависят от способа его приготовления. Костный цемент готовиться по строгим правилам и в определённой последовательности.

А. Смешивание.

Для смешивания костного цемента используется пластмассовая или фарфоровая чашка (но не металлическая), в которую высыпают порошкообразную часть, а затем добавляют жидкую часть. Причём соотношения жидкой и порошкообразной частей изменять произвольно нельзя.

Б. Стадия выжидания.

Костный цемент оставляется в покое для того, чтобы из него вышли пузырьки воздуха и газообразного мономера, выделяющегося в момент полимеризации.

В. Заполнение шприца.

Ещё жидкий цемент переливается в специальный шприц.

Г. Стадия выжидания.

В шприц вставляется поршень; продолжается процесс полимеризации, цемент становится менее вязким и уже не прилипает к перчаткам хирурга.

Д. Введение костного цемента.

Ассистенты готовят костное ложе: осушают его от остатков крови и растворов, применяемых с целью промывания раны, мягких тканей и кости.

Е. Прессурация костного цемента.

Костный цемент уплотняется специальным инструментом.

Ж. Введение эндопротеза.

Эндопротез вводится с помощью специальных установочных инструментов.

З. Окончание полимеризации костного цемента.

Установочные инструменты меняют на удерживающие, позволяющие фиксировать компоненты эндопротеза в заданном положении до конца процесса полимеризации. Это связано с тем, что процесс полимеризации протекает с выделением большого количества тепла (60 — 96°С, внутри полимеризата температура достигает 122°С), в результате чего объём костного цемента увеличивается на 6 %, что является достаточным для изменения положения эндопротеза.

Для снижения температуры полимеризации и уменьшения степени термического повреждения ткани костный цемент постоянно поливается охлаждённым физиологическим раствором до полного его затвердевания.

Техника введения костного цемента

Технику введения костного цемента впервые описал Дж. Чанли. Существует четыре поколения цементной техники Введение костного цемента в костномозговой канал Дж. Чанли осуществлял пальцем, что составило первое поколение цементной техники. При этом расшатывание эндопротеза возникало у 20 % оперированных.

Второе поколение цементной техники заключается в использовании специального пистолета, к которому присоединяется специальный шприц, заполненный костным цементом. На конце шприца крепится длинная трубка, которая помещается на дно костного ложа. Бедренный канал заполняется костным цементом снизу вверх, трубка при этом постепенно извлекается. Перед введением цемента на дно бедренного канала помещается костная пробка, которая препятствует продвижению цемента дистальнее длины ножки, особенно при его прессурации и введении ножки эндопротеза.

По сравнению с первым поколением цементной техники расшатывание эндопротеза уменьшилось в 6 — 7 раз.

Третье поколение цементной техники отличается от второго тем, что на дне канала формируется цементная пробка. При этом костный цемент приготавливается при помощи вакуума или центрифуги для уменьшения пористости. Пульсирующим промыванием физиологическим раствором из канала удаляются остатки костной стружки и крови. В канале постоянно находится полиэтиленовая трубка, подключенная к отсосу. Только после такой подготовки канала цемент вводится ретроградно с помощью шприца.

При использовании цементной техники третьего поколения расшатывание эндопротеза сократилось до 1 %.

Четвёртое поколение цементной техники включает в себя все условия третьего поколения и дополняется специальным покрытием ножки эндопротеза тонким слоем полиметилметакрилата путём промышленного производства. При этом условии достигается более плотный контакт ножки эндопротеза с костным цементом.

Так усовершенствовалась цементная техника, однако, и в настоящее время в практике хирургов — ортопедов применяются все четыре поколения заполнения костно — мозгового канала костным цементом.

Мы различаем четыре степени заполнения бедренного канала костным цементом:

I степень — полное заполнение бедренного канала (отличное);

II степень — имеется один небольшой бесцементный участок на границе цемент — кость (хорошее);

III степень — участки просветления меньше половины всей цементной мантии (рискованное);

IV степень — участки просветления больше половины всей цементной мантии или же цемент не дошёл до конца ножки эндопротеза (плохое).

Разработанная классификация заполнения бедренного канала необходима для практикующих хирургов – ортопедов, так как она основана на анализе рентгенограмм и позволяет прогнозировать результат эндопротезирования тазобедренного сустава.

Установка вертлужного компонента эндопротеза

Подготовленная вертлужная впадина заполняется костным цементом в виде лепешки с последующим ее раздавливанием по периметру впадины с помощью специального силиконового уплотнителя или влажной салфеткой. Такой прием способствует качественному заполнению анкерных отверстий и губчатой кости костным цементом. Далее специальным инструментом производится установка полиэтиленовой чашки. Вначале она устанавливается своим нижним краем во впадину, затем легким поворотом инструмента кверху чашка погружается полностью. Степень погружения, наклон и поворот чашки кпереди производится с ориентиром на установочный инструмент, в котором верхний штырь должен быть расположен строго вертикально к операционному столу, а горизонтальный штырь — перпендикулярно к продольной оси пациента. Такая ориентация эндопротеза соответствует 45° наклона чашки и 10° поворота ее кпереди (антеверсия). После установки чашки инструмент удаляется а чашка удерживается импактором с круглым шаром на конце, который в таком положении удерживается и поддавливается до окончания процесса полимеризации костного цемента. Остатки костного цемента, выступающие по периферии чашки тщательно удаляются пластмассовыми лопаточками. В течение периода полимеризации костного цемента чашка орошается охлажденным физиологическим раствором для снижения температуры полимеризации и величины термического ожога костной ткани. После окончания процесса полимеризации костного цемента удаляется импактор и производится тестовая проверка на надежность фиксации вертлужного компонента эндопротеза. Затем эндопротез впадины и окружающие мягкие ткани тщательно орошаются дезинфицирующим раствором хлоргексидина и укрываются стерильными салфетками.

Подготовка бедренного канала

Этот этап операции начинается с рационального расположения проксимальной части бедренной кости. Плоскость опила выводится в рану как можно поверхностнее из мягких тканей. Для этого конечность опускается книзу с операционного стола в приготовленный заранее для нее карман из стерильной простыни. Специальным подъемником, подведенным под большой вертел, бедро как бы вывихивается в рану. Иногда для этого приходится делать два боковых надреза m. tensor fascia lata на уровне большого вертела. Затем окончатым долотом выбирают губчатую кость из плоскости опила с формированием входного отверстия в костномозговой канал бедренной кости. Здесь важным ориентиром для хирурга служит малый вертел, который всегда остаётся в стороне от оси будущего канала. Далее, специальный рашпиль — проводник круглой формы диаметром 8 мм, вводится в бедренный канал по задней его стенке. Это ответственный этап операции, так как в случае центрального введения проводника возникают затруднения при использовании рашпилей, которые всегда отклоняются к внутренней стенке бедренного канала и только в крайних случаях — к задней. Разработку канала всегда начинали рашпилями малой величины с постепенным их увеличением до величины, запланированной перед операцией. После формирования бедренного канала на дно его устанавливается костная пробка, приготовленная из резецированной головки на 1,5 — 2 см ниже кончика эндопротеза. В подготовленный канал вводится тестовая ножка эндопротеза и тестовая головка. Последняя вправлялась в вертлужный компонент путем ротации бедра внутрь. Проверялись стабильность бедра путем его пробных тракционных движений, амплитуда сгибания, разгибания, ротационные движения и отведение. Если отмечалась нестабильность головки во впадине, подбиралась головка с более длинной шейкой. После тестовых проверок тестовые ножку и головку удаляли и приступали к следующему этапу операции.

Подготовка бедренного канала к введению

костного цемента

Данный этап операции начинается с интенсивной очистки канала с помощью струи физиологического раствора, который подается на дно канала с помощью инструмента. Полиэтиленовым ершиком канал очищается от остатков костного мозга и костных фрагментов. Орошение канала сопровождается постоянным отсосом его содержимого. Перед этим на дно канала устанавливается полиэтиленовая дренажная трубка, которая соединяется с работающим отсосом. В это время идет подготовка новой порции костного цемента. После определения готовности цемента к использованию приступают к его введению. В нашей практике использовались три вида введения костного цемента в бедренный канал: пальцевое введение в самом начале нашей работы, поступательное введение с помощью шприца и ретроградное введение также с помощью шприца. При пальцевом введении костный цемент раскатывается в руке в виде колбаски и пальцем заталкивался в бедренный канал. Для более плотного его заполнения используется рашпиль — проводник, который несколькими поступательными движениями способствовал заполнению дна канала. После заполнения цементом проксимальной части бедренного канала влажной салфеткой производилось уплотнение костного цемента путем надавливания сверху вниз. При поступательном введении костного цемента на шприц одевался уплотнитель из силиконовой резины и после плотной установки оного в проксимальной части канала начиналось введение костного цемента. При этом отсосом постоянно отсасывалось содержимое канала. После заполнения канала цементом выполнялось его уплотнение с помощью специальных уплотнителей, имевших форму проксимальной части канала. Во время уплотнения костного цемента можно было видеть появление костномозгового содержимого, которое выходило из боковой стенки бедра в области большого вертела, что свидетельствовало о хорошем выполнении костных трабекул цементом. При ретроградном введении костного цемента на шприц с цементом надевается канюля длиной 10 см, которая вводится на дно канала. По мере выдавливания костного цемента, канюля постепенно извлекалась из канала, а при заполнении проксимальной части канала она отламывалась у своего основания чтобы удобнее было выдавливать цемент. Далее проводится уплотнение костного цемента и подготовка канала для следующего этапа операции.

Введение ножки эндопротеза

Для введения ножки эндопротеза существует специальный инструмент, который плотно и надежно удерживает ножку и позволяет выполнить необходимые ротационные движения. Первые применяемые нами эндопротезы Мовшовича — Гаврюшенко не имели такого инструмента, и введение ножки выполнялось вручную. В последующем при использовании зарубежных эндопротезов и изделий нашей конструкции мы пользовались специальными инструментами, которые позволяли в самом начале введения ножки правильно ее ориентировать. С этой целью на опиле диафиза бедра в области дуги Адамса делается насечка с помощью долота, как ориентир, через который должна пройти ось ножки и шейки эндопротеза. Мы также использовали для этого специальный инструмент, который в виде поплавка крепится к ручке инструмента и устанавливется на насечку опила. Ножку эндопротеза начинали вводить плавно, прижимая ее к задней стенке бедренного канала, что всегда сопровождалось выхождением из него костного цемента, который тщательно удалялся. После введения ножки несколькими легкими ударами молотка ножка погружалась полностью в канал, а воротник ее плотно прилегал к плоскости опила. В таком положении ножка удерживается до окончания процесса полимеризации костного цемента. Ножку в канале мы удерживаем некоторое время, чтобы предупредить выталкивание её вследствие увеличения объема цемента во время его полимеризации. В процессе удержания ножки проводится орошение бедра и окружающих его мягких тканей охлажденным физиологическим раствором.

Подбор головки эндопротеза и ее вправление

После окончания процесса полимеризации костного цемента на шейку ножки эндопротеза одевается вновь тестовая головка того размера и глубины, которая была использована с тестовой ножкой. Вновь проверяются все виды движений в суставе, стабильность эндопротеза и длина конечности. Если данные исследования на стабилизацию удовлетворительные, тестовая головка удаляется и заменяется истинной головкой аналогичного размера и вправляется в вертлужный компонент эндопротеза. Еще раз проверяются движения в суставе, стабильность и длина конечностей. Рана обильно орошается растворами антисептиков. При использовании эндопротеза Мовшовича — Гаврюшенко вместе с головкой мы подбирали и устанавливали шейку эндопротеза, поскольку в данном эндопротезе она разборная. Кроме того, шейка имела варианты варусного отклонения на величину 15 и 20°.

Зашивание мягких тканей

Перед зашиванием мягких тканей устанавливается полиэтиленовый дренаж под шейку эндопротеза с выводом его на поверхность бедра через отдельный разрез. При отсечении от большого вертела средней и малой ягодичных мышц, последние подшиваются к месту своего прикрепления. Для облегчения этого этапа операции, конечности придаётся положение отведения, что ослабляет натяжение и облегчает фиксацию этих мышц к большому вертелу. При боковом доступе Хардинга затруднений в фиксации отсечённых мышц не возникает, так как передняя порция средней ягодичной мышцы и широкой латеральной мышцы бедра представляют единый блок, который хорошо укладывается на своё место и фиксируется к большому вертелу трансоссально. При использовании заднего доступа резецированные ротаторы бедра также фиксируются трансоссально к месту их отсечения. Аналогично фиксируется и квадратная мышца бедра. Надёжная фиксация отсечённых мышц предупреждает задний вывих головки эндопротеза в послеоперационном периоде. Затем узловыми швами зашивается m. tensor fascia lata, подкожная жировая клетчатка и кожа. Как правило, в подкожной жировой клетчатке на всем протяжении раны остаётся полиэтиленовый дренаж. Заканчивается операция наложением отдельных узловых кожных швов, удалением липкой пленки и наложением давящей асептической полуспиртовой повязки. К дренажам подключался вакуумный отсос сроком на 24 — 48 часов для активной аспирации раневого содержимого в послеоперационном периоде. Через 2 – 3 дня больной переводился в реанимационное отделение, где ему проводилось мониторирование всех органов и систем, восстанавливались гемодинамические показатели.

Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных протрузионным кокситом

В тех случаях, когда эндопротезирование производится у больных протрузионным кокситом, операция приобретает некоторые особенности по восстановлению вертлужной впадины. Вывихивание головки из вертлужной впадины всегда сопряжено с большими трудностями в силу развития остеофитов по ее периметру. Головка бедренной кости по краям вертлужной впадины окружена остеофитами поэтому перед её вывихиванием остеофиты резецируются.

Насильственный вывих её без предварительной резекции остеофитов приводит к переломам остеофитов вместе с частью стенки вертлужной впадины, что может существенно повлиять на фиксацию вертлужного компонента эндопротеза. В тех случаях, когда вывих головки затруднен, мы проводили резекцию шейки бедра без вывиха головки с последующей фрагментацией и извлечением её из впадины.

Обработка впадины производилась сначала фрезами малого диаметра с постепенным их увеличением. Разработка проводилась вручную из-за опасности повредить целостность внутренней стенки. После удаления остатков хрящевого слоя осуществляется пластика дна впадины. Для этого из резецированной головки формируется трансплантат путём удаления хряща и резекции фрагмента верхушки головки конгруэнтной дну вертлужной впадины. Толщина подготовленного трансплантата равнялась 10 — 15 мм и 25 — 30 мм диаметра. В боковых стенках впадины выше уровня трансплантата изогнутым шилом образовывались три — четыре канала, в которые вводились костные шпильки, изготовленные из кортикальной кости шейки. Длина шпилек равняется 12 — 15 мм. Шпильки способствовали надежной фиксации трансплантата на дне вертлужной впадины. Затем во впадину устанавливается тестовая чашка эндопротеза и оценивается её погружение во впадину и пространственная ориентация. При необходимости трансплантат немного резецировался или готовился новый более толстый. Далее этапы операции производились идентично.

При незначительной степени протрузии вертлужной впадины мы использовали костную стружку в качестве пластического материала. Для этого из резецированной головки и шейки бедренной кости готовили мелкие фрагменты размером 4 х 4 мм и помещали их на подготовленное дно впадины. И специальным инструментом уплотняли их, затем вводили вертлужный компонент эндопротеза на костном цементе.

У 8 больных с протрузией вертлужной впадины после её пластики, мы использовали различные укрепляющие металлические кольца. Определяющим для их постановки являлась степень остеопороза вертлужной впадины и протрузии головки бедра.

Приводим пример. Больная А., 61 года, и/б № 16234, поступила в ортопедическое отделение ГКБ № 13 04.02.96 г. с диагнозом ревматоидный артрит (полиартрит), медленно-прогрессирующее течение, активность средняя, стадия III, ФС-БII, вторичный протрузионный коксартроз IV ст. Жалобы при поступлении на боли в правом тазобедренном суставе и в мелких суставах кисти. При осмотре у больной выявлены характерные для ревматоидного артрита деформации мелких суставов кисти: бутоньерка, плавник моржа, Z-образная деформация I пальцев кисти. Движения в правом тазобедренном суставе болезненные, ограниченные. Отмечается атрофия мышц бедра, укорочение нижней конечности на 3 см. Оценка состояния по Harris – 15 баллов. На рентгенограмме тазобедренных суставов имеется выраженный остеопороз, остеолиз головки, протрузионный коксартроз IV ст. 07.10.96г. больной выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом Protema-90 с цементной фиксацией. Для укрепления вертлужной впадины было применено антипротрузионное кольцо Мюллера. Через 7 месяцев после операции больная ходит самостоятельно, движения в тазобедренном суставе в полном объёме. При ходьбе на длительные расстояния больная пользуется тростью. Оценка состояния по Harris – 90 баллов. На контрольных рентгенограммах состояние компонентов эндопротеза удовлетворительное. Металлическое кольцо фиксировано хорошо, признаков нарушения целостности спонгиозных винтов нет. Ножка эндопротеза центрирована в бедренном канале. Цементная мантия вокруг эндопротеза полноценная. Результат лечения больной расценен как отличный.

R32

Рис. 32. Больная А. с протрузионным коксартрозом до и после операции

Двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов

При РА нередко встречаются пациенты, имеющие патологические изменения в обоих тазобедренных суставах. По клиническим и рентгенологическим признакам такие больные нуждаются в оперативном лечении на обоих суставах. В зарубежной литературе описаны методы одномоментного эндопротезирования обоих суставов. В нашей практике аналогичные операции производились с 3 — 6 месячным перерывом. Это связано с тем, что после первой операции больному рекомендуется ходьба с помощью костылей в течение 6 — 8 недель. За это время костная ткань адаптируется к новым условиям функционирования, происходит рост новой костной ткани вокруг имплантата, которую необходимо щадить и не подвергать большим нагрузкам. Кроме того, две большие операции всегда сопровождаются большой кровопотерей, выраженной болевой реакцией в послеоперационном периоде, а также большими трудностями в процессе реабилитации.

Приводим пример. Больной С., 46 лет, и/б № 8678, поступил в ортопедическое отделение ГКБ № 13 12.05.96 г. с диагнозом ревматоидный артрит (полиартрит), медленно-прогрессирующее течение, активность средняя, стадия III, ФС-БI, вторичный двусторонний протрузионный коксартроз II ст, асептический некроз головки левой бедренной кости. Жалобы при поступлении на боли в левом тазобедренном и в правом плечевом суставах. Движения в левом тазобедренном суставе болезненные, ограниченные. Отмечается атрофия мышц бедра, укорочение нижней конечности на 1 см. Оценка состояния по Harris – 14 баллов. На рентгенограмме тазобедренных суставов имеется выраженный остеопороз, остеолиз головки. 03.06.96 г. больному выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом СИНКО с цементной фиксацией. Через 6 месяцев после операции больной ходит самостоятельно, движения в тазобедренном суставе в полном объёме. При ходьбе на длительные расстояния больной пользуется дополнительной опорой (тростью). Оценка состояния по Harris – 100 баллов. На контрольных рентгенограммах состояние компонентов эндопротеза удовлетворительное. Ножка эндопротеза центрирована в бедренном канале. Цементная мантия вокруг эндопротеза полноценная.

Через 6 месяцев больной поступил повторно в ортопедическое отделение ГКБ № 13 для эндопротезирования правого тазобедренного сустава. 15.12.96 г. больному выполнено эндопротезирование правого сустава эндопротезом СИНКО с цементной фиксацией. Через 6 месяцев после операции больной ходит самостоятельно, движения в тазобедренных суставах в полном объёме. При ходьбе на длительные расстояния больной пользуется дополнительной опорой. Оценка состояния по Harris – 74 балла. На контрольных рентгенограммах состояние компонентов эндопротезов удовлетворительное. Ножки эндопротезов центрированы в бедренном канале. Цементная мантия вокруг эндопротезов полноценная. Результат лечения больного расценен как удовлетворительный.

R33

Рис. 33. Больной С. с двусторонним коксартрозом до и после эндопротезирования обоих тазобедренных суставов

В целом характер операции эндопротезирования тазобедренного сустава отражен в таблице 10. Наибольшее количество операций соответствовало обычному эндопротезированию тазобедренного сустава без выполнения дополнительных пластик и применения металлических конструкций (64). В 27 наблюдениях выполнялась пластика дна вертлужной впадины у больных протрузионным кокситом и 2 пациентам больным диспластическим коксартрозом выполнена пластика крыши вертлужной впадины.

Таблица 10 Характер операций на тазобедренном суставе

Название операции

Количество

Эндопротезирование ТБС

64

Эндопротез. ТБС + пластика дна впадины + метал. кольцо

8

Эндопротез. ТБС + пластика дна впадины

19

Эндопротез. ТБС + пластика крыши впадины

2

Всего операций

93

Примечание: ТБС — тазобедренный сустав.

В своей практике мы использовали в основном отечественные и зарубежные эндопротезы (таблица 11). Наибольшее количество эндопротезов составили имплантаты отечественного производства: Мовшовича — Гаврюшенко (47), ИСКО — РУДН, ЭСИ — РУДН (18), а также СИНКО (10). Из эндопротезов зарубежных фирм чаще использовались эндопротезы Protema — 90 (Sulzer), а также Exeter (USA), Muller и т. д.

Таблица 11 Наименование эндопротезов

Название эндопротезов

Количество

Мовшовича — Гаврюшенко

47

ИСКО — РУДН

17

СИНКО

10

Protema-90

13

ЭСИ — РУДН

1

Exeter

1

Omnifit

1

Muller

1

Keramed

1

ВСЕГО:

93

Фиксация эндопротезов тазобедренного сустава выполнялась с помощью различных видов костного цемента зарубежного производства. Это зависело, в первую очередь, от того, какой эндопротез использовался во время операции, так как имплантат приобретался вместе с цементом. Наиболее часто использовался цемент Palacos, Cemex и Sulfix — 60 (таблица 12).

Таблица 12 Наименование костного цемента для фиксации эндопротезов

Название костного цемента

Количество

Palacos

35

Simplex

3

Cemex

22

Sulfix-60

30

Rostal

1

Bioosteo

1

CMW

1

Всего

64

В самом начале нашей работы нами редко использовался костный цемент с антибиотиком (32). Однако вскоре при всех эндопротезированиях к костному цементу добавлялись порошкообразные антибиотики (61).

Поступательное (смешанное) введение костного цемента в костное ложе (преимущественно в бедренный канал) выполнялось с помощью пистолета и полиэтиленового шприца (7 операций). Наибольшее количество введений цемента осуществлено пальцевым способом (86 операций).

Пластика дна вертлужной впадины выполнена при 27 опреациях, крыши вертлужной впадины — у 2 больных. При этом укрепляющее металлическое кольцо Мюллера использовалось в 6 операциях, Безноска — в 1 и Бурш-Шнайдера – в 1.

R34

Рис. 34.Диаграмма частоты использования различных укрепляющих колец

Средняя продолжительность операции составила 145 минут. Величина кровопотери за время одной операции составила в среднем 460 мл (максимальная — 1300 мл, минимальная — 200 мл).

Глава III. Послеоперационная реабилитация больных

Период реабилитации у больных РА является составной и неотъемлемой частью лечебного процесса. Он заслуживает самого пристального внимания, так как, учитывая системность поражения соединительной ткани при РА, которая быстро приводит к несостоятельности мышечно-связочного аппарата, контрактурам или анкилозам других суставов, результаты эндопротезирования могут оказаться неудовлетворительными (Герасименко С. И. с соавт., 1999). Весь реабилитационный период можно разбить на два, первый, из которых длится с момента операции до выписки из стационара (до 15 — 20 дней), второй до 2 — 3 месяцев после операции. Каждый из этих периодов имеет свои конкретные задачи и особенности.

3.1 Ранний послеоперационный период

Учитывая, что все наблюдаемые больные — длительно болеющие, с многолетней гипокинезией, тяжелыми нейротрофическими изменениями в опорно-двигательном аппарате, успех замены сустава во многом зависит от дооперационной подготовки. Сразу после поступления больного в стационар он помещается в палату, где имеются оперированные больные. Больной с первого дня пребывания в больнице начинает знакомиться с теми мероприятиями восстановительного лечения, которые ему самому придется выполнять. До операции больной знакомится с полным комплексом тех упражнений, которые ему надо будет выполнять; учится пользоваться предметами личной гигиены в лежачем и сидячем положении. Очень важно правильно подобрать костыли и научиться ходить с их помощью. В этом процессе самое активное участие принимает методист ЛФК. Больному сразу дается установка на правильное пользование костылями. Главную нагрузку при ходьбе с ними делать на кисти, а не на подмышечную область. Незначительная предварительная работа с пациентом на кануне операции существенно помогает послеоперационному периоду его восстановления.

После выполнения операции больной переводится в реанимационное отделение для мониторинга функции жизненно важных органов и систем. Проводится дальнейшая коррекция гомеостатических показателей и в первую очередь гемодинамических. Первостепенной задачей реаниматологов в этот период является полноценное восполнение интраоперационной кровопотери путем вливания одногруппной крови и кровезаменителей, белковых препаратов и солевых растворов. Дежурный медперсонал постоянно следит за функционированием вакуумных отсосов, своевременно и правильно опорожняет их и создает необходимое для работы отрицательное давление. При закупоривании дренажа — врач производит его промывание стерильным раствором антисептика. Для уменьшения кровопотери и травматического отёка на область операционного вмешательства укладывается пузырь со льдом на область швов на 3 — 4 часа. Обе конечности перебинтовываются эластическим бинтом для профилактики тромбофлебитов. Оперированной конечности придаётся несколько возвышенное положение в согнутом коленном суставе и в положении отведения на 30°. С первых часов после операции следим за тем, чтобы оперированная конечность не принимала положение наружной ротации. Для этого на стопу накладывается деротационный гипсовый сапожок. В первые часы после операции постоянно производится контроль артериального давления, измеряется температура тела, и количество выделившейся мочи. После завершения операции больному сразу опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. В реанимационном отделении эту процедуру повторяют еще несколько раз. Больному определяется уровень гемоглобина крови, показатель гематокрита, количество лейкоцитов и эритроцитов, время кровотечения и время свертываемости, показатель протромбина. С целью купирования болевого синдрома вводятся анальгетики, включая наркотические препараты. В этом отношении очень выгодно использовать катетер для введения анестетиков, который вводили в перидуральное пространство для перидуральной анестезии, если операция выполняется с помощью этого вида обезболивания.

В реанимационном отделении продолжается профилактика инфекционных осложнений путем внутривенного введения антибиотиков (клофаран, задитем по 1 г два раза в сутки). Для профилактики тромбоэмболий мы применяем ежедневное введение низкомолекулярного гепарина – фраксипарина. Курс лечения этим препаратом составляет семь дней. В первые сутки после операции с целью профилактики острой надпочечниковой недостаточности дважды вводится преднизолон в количестве 40 — 60 мг.

На следующий день после операции больному выполняется рентгенография оперированного сустава для оценки состояния эндопротеза, после чего пациент переводится в отделение, где лечащий врач выполняет первую перевязку раны, оценивает общее состояние больного, состояние швов, работу дренажей. Подфасциальный дренаж удаляется через 24 часа после операции, а подшеечный — через 48 часов.

В первые сутки после операции больной приступает к лечебной физкультуре с помощью методиста ЛФК. Занятия начинают с выполнения дыхательной гимнастики: упражнения с грудным, брюшным и смешанным дыханием. Особенное внимание обращается на то, чтобы выдох был полным и нефорсированным. В первые сутки после операции больной должен выполнять активные движения в суставах неоперированной нижней конечности. Оперированная конечность в первые сутки находится в покое и только больной производит 10 — 20 изометрических напряжений четырехглавой мышцы бедра путём «игры» надколенника. Продолжительность гимнастических упражнений и их интенсивность зависит от самочувствия каждого больного, от степени восстановления его гемодинамических показателей. Иногда уже первые упражнения в постели вызывают у больного головокружение, общую слабость, что свидетельствует о наличии у него анемического состояния.

Особое внимание после операции придаётся вопросам туалета кожных покровов. Кожа ежедневно 5 — 6 раз протирается дезинфицирующим раствором, тщательно расправляется постельное белье, чтобы не оставалось складок. Довольно рано назначаются повороты больного на бок. Больным с пониженным питанием и слабым тургором подкожной жировой клетчатки подкладывается надувной круг под крестец. У больного постоянно между ногами находится мягкотканная распорка, которая обеспечивает отведение оперированной конечности. Продолжается симптоматическая, антибактериальная и антикоагуляционная терапия. Чаще всего больной к окончанию первых суток после операции сам начинает мочиться в лежачем положении. Если возникают трудности с мочеиспусканием, на область лобка прикладывается теплая грелка, вводятся подкожно растворы прозерина и спазмолитиков. Катетеризация мочевого пузыря производится в крайних ситуациях. Больные, получавшие гормональные препараты до операции, продолжают принимать их в тех же количествах. Для профилактики развития гипостатической пневмонии выполняется мягкий массаж мышц спины и легкие постукивания ребром ладони по грудной клетке с одновременным откашливанием мокроты, особенно это касается больных, которым операция выполнялась под интубационным наркозом.

На вторые сутки после операции удаляется подшеечный дренаж. Все упражнения, которые больной выполнял в первые сутки, повторяются на вторые сутки, только в большем количестве и с некоторым увеличением их интенсивности. Больному разрешается садиться в кровати и спускать ноги с постели на подставку. При этом подколенная ямка должна находиться на краю кровати. Если край кровати будет находиться на уровне середины бедра, то может произойти вывих головки эндопротеза. Больному проводится интенсивный массаж мышц спины с постукиванием ребром ладони в нижних отделах грудной клетки. Для улучшения вентиляции легких больной использует надувные игрушки или шары. В течение вторых суток больной 2 — 3 раза присаживается в постели и спускает ноги вниз с кровати. С помощью методиста осуществляются первые пассивные движения в оперированном суставе. Сгибание и отведение выполняются осторожно без усилий и в замедленном темпе. Особенно это важно для больных, у которых до операции отмечалось резкое ограничение движений в тазобедренном суставе. На вторые сутки больной значительно увеличивает количество изометрических напряжений четырехглавой мышцы (до 1000 сокращений в сутки). Движения в голеностопных суставах выполняются в активном режиме с преодолением некоторого сопротивления, которое оказывает методист. Это важно для улучшения кровообращения в области голени и подколенной ямки, где могут создаваться условия для образования тромбов. В перерывах между гимнастическими упражнениями оперированная конечность укладывается в гипсовый сапожок в положении отведения.

На третьи сутки больной с помощью методиста встает с постели с опорой на здоровую конечность, придерживаясь за край кровати. Первое вертикальное положение больного сопровождается головокружением, неустойчивостью и боязнью упасть. Для большей уверенности методист ЛФК поддерживает больного за талию с помощью сложенной в виде пояса простыни. Спустя 5-7 минут больной садится на постель на 20-30 минут, затем вновь с методистом встает и начинает ходьбу с помощью костылей. Здесь всегда выручают навыки, приобретенные больным накануне операции. Методист, удерживая сзади пациента за талию, начинает руководить ходьбой. Больной не должен нагружать оперированную конечность. Ходьба начинается с переноса нагрузки тела на здоровую конечность. Затем вперед выдвигаются костыли на 50-60 см. Наклонив туловище вперед, и перенеся нагрузку на костыли, выбрасывает вперед оперированную конечность и устанавливает ее на одной линии с костылями. Костыли устанавливаются всегда на ширине плеч. Следующим этапом является шаг здоровой конечности. Затем все эти этапы ходьбы вновь повторяются в описанной последовательности. Вначале больной ходит в течение 5 — 10 минут в пределах палаты, после чего отдыхает. В этот же день ходьбу с помощью костылей больной повторяет еще 3 — 4 раза. Без методиста больной начинает ходить тогда, когда у него пропадает страх падения и отсутствует головокружение. В перерывах между ходьбой и отдыхом он активно занимается упражнениями, направленными на увеличение амплитуды сгибания, разгибания и отведения в оперированном суставе. Для облегчения этой задачи пациент активно использует балканскую раму с ватно-марлевой петлей. В последнюю помещают оперированную конечность больного и подводят ее под коленный сустав. С помощью двух кронштейнов — блоков и веревки больной самостоятельно подтягивает петлю кверху, сгибая при этом конечность в коленном и тазобедренном суставах. Для лучшего скольжения под конечность подкладывают плоский и гладкий кусок фанеры, а под пятку — мягкотканный кружок в виде бублика. Эта методика успешно применяется нами в течение многих лет для разработки оперированных суставов у больных ревматоидным артритом.

В последующие дни после операции больной самостоятельно передвигается по палате и отделению с помощью костылей, нагружая по немного оперированную конечность (15 – 25 % от веса тела). Больного обучают сидению в кресле. Для этой цели применяются кресла — каталки с пологой спинкой под углом 120 — 130° к горизонтальной плоскости. Ноги в кресле не должны свободно свисать. Стопы должны упираться в пол или в специальную подставку кресла. Край кресла должен касаться подколенной ямки. Больные осведомлены о недопустимости положения оперированной конечности в кресле, когда середина бедра находится у края кресла. Также настоятельно рекомендуется избегать приведения конечности кнутри и закидывать ногу на ногу.

В постели больные продолжают осуществлять изометрические напряжения мышц оперированной конечности. Постепенно включаются активные движения в оперированном суставе. К 10 — 12 дню больной укладывается на здоровый бок с мягкотканной распоркой между ногами и отводит оперированную конечность кверху. Таким образом, происходит увеличение силы мышц абдукторов бедра. Затем, постепенно поворачиваясь на спину больной, пытается поднять кверху конечность. В течение всего этого времени пациент продолжает принимать симптоматическую терапию. Физиотерапевтические процедуры после операции мы не назначаем, особенно те, которые имеют в своей основе глубокое прогревание мягких тканей. Это связано с тем, что данные процедуры могут способствовать образованию параартикулярных оссификатов и отрицательно сказаться на общем результате оперативного лечения. Кроме того, до конца неизвестно влияние различного вида искусственных полей на металлические и пластмассовые компоненты эндопротеза.

Важно также больного обучить подниматься и спускаться по лестнице с помощью костылей. Подъем по лестнице начинается с установки здоровой конечности на верхнюю ступеньку и переноса веса тела на нее вместе с подъемом оперированной конечности и костылей. При спуске по лестнице вначале на нижнюю ступеньку устанавливаются костыли, и спускается оперированная конечность. Вес тела переносится на костыли. Здоровая нога в это время сгибается в коленном суставе и приставляется к оперированной конечности, находящейся с костылями на нижней ступеньке. Через 3 — 4 недели больной может подниматься и спускаться по лестнице с помощью одного костыля. При этом второй рукой он держится за поручни лестницы. Последовательность перемещения конечностей остается аналогичной. Во время ходьбы с костылями больной постепенно нагружает оперированную конечность до 10 кг каждую неделю и с полной нагрузкой к концу 6 недели после операции.

К концу пребывания в стационаре больной хорошо ходит с помощью костылей, знаком с особенностями дальнейших реабилитационных мероприятий, самостоятельно может подниматься и спускаться по лестнице, выполняет активные движения в оперированной конечности.

После снятия швов на 14 — 15 сутки после операции больной выписывается на амбулаторное лечение или переводится в реабилитационное отделение.

3.2 Отдалённый послеоперационный период.

После выписки больного РА на амбулаторное лечение или перевода его в реабилитационное отделение начинается новый период восстановительного лечения. Основной задачей этого периода является восстановление движений в оперированном суставе, нормализация нервно-мышечного аппарата конечности, выработка и закрепление стереотипа движений в суставе, развитие и закрепление устойчивости и равновесия, а также адаптация его к повседневной жизни. Больной продолжает активно выполнять общеукрепляющие упражнения для всего организма. Для этого он использует различного рода дополнительные приспособления: резиновую ленту, эспандер, легкие гантели. Этим достигается укрепление мышц плечевого пояса для уверенного пользования костылями.

В комплекс реабилитации включаются упражнения в положении стоя. Больной встает на небольшое возвышение (5 — 10 см от пола) опираясь на здоровую конечность и придерживается рукой за дверную ручку (а лучше — за шведскую стенку). Оперированной ногой начинает выполнять маховые движения. Через несколько дней с момента начала этих упражнений к маховым движениям оперированной конечности добавляет перекатывание ею мягкого мячика, а также сгибания и разгибания с преодолением усилий резиновой ленты. Эти упражнения максимально мобилизуют рецепторный механизм мышц, сухожилий, оставшегося связочного аппарата, а также способствуют частичному восстановлению проприоцептивной чувствительности оперированного сустава, что является важным моментом в подготовке конечности к полной нагрузке.

Упражнения выполняются также в положении сидя. Для этого больной накидывает резиновую ленту в виде петли на голеностопный сустав оперированной конечности, а концы ее протягивает под кушеткой и фиксирует в руках. Далее приступает к разгибанию конечности в коленном суставе через преодоление сопротивления ленты. Таким образом происходит укрепление четырехглавой мышцы бедра.

Ходьба больного осуществляется с помощью костылей. При этом он следит за тем, чтобы во время ходьбы вынос оперированной конечности происходил в согнутом в коленном суставе положении. В момент постановки стопы на пятку конечность должна быть выпрямленной, а перекат стопы — полным. При наличии разницы в длине конечностей производится коррекция с помощью каблучка.

Спустя 1 — 1,5 месяца после операции больному рекомендуется плавание в лечебном бассейне с температурой воды 26 — 34˚. Упражнения в воде объясняет методист. Длительность пребывания больного в воде 20 — 25 мин. Вода оказывает положительное воздействие на психо — эмоциональное состояние пациента, на баро- и терморецепторы кожи, способствует хорошему расслаблению мышц и связок, увеличивает объем движений в суставе.

Через 6 недель после операции больной переходит к использованию трости во время ходьбы. Трость должна быть подобрана по высоте и исключать наклоны туловища. Больной помещает трость в руку, противоположную оперированной конечности. Во время ходьбы оперированная конечность осуществляет синхронные движения с тростью.

Спустя три месяца после операции больному производится контрольное рентгенологическое исследование оперированного сустава и проводится первая консультация ортопеда. Во время осмотра оценивается положение и стабильность эндопротеза, состояние мышечного тонуса оперированного бедра, амплитуда движений в суставе. При необходимости больному назначается массаж мышц оперированного бедра и ягодиц, а также нижних отделов спины. Рекомендуется дополнительное выполнение упражнений, направленных на увеличение силы в отдельных группах мышц. Рекомендации ортопеда больной выполняет в отделении восстановительного лечения в условиях поликлиники, врачебно — физкультурного диспансера или в домашних условиях.

Таким образом, учитывая особенности патологических изменений при РА, его многогранность и вариабельность течения, использование диффе-ренцированого подхода к реабилитационному лечению больных РА до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава позволило достичь значительной эффективности в быстрейшем возвращении тяжелых инвалидов к более активной жизни.

ГЛАВА IV. Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава и их профилактика.

Мы столкнулись с некоторыми особенностями послеоперационного периода у больных ревматоидным артритом, а именно:

  • развитие гематомы;
  • развитие острой надпочечниковой недостаточности;
  • развитие инфекционных осложнений;
  • обострение ревматоидного артрита;
  • замедленное заживление ран.

Все осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава, можно разделить на несколько групп в зависимости от времени их возникновения: во время операции, в раннем и в позднем периодах после операции (рис. 35).

R35

Рис. 35. Диаграмма видов осложнений: 1 – во время операции – 14 %; 2 – в раннем периоде – 27 %; 3 – в позднем периоде – 59 %

4.1 Осложнения во время операции

Переломы костных структур вертлужной впадины

и бедренной кости

Данный вид осложнений возникает наиболее часто при грубых манипуляциях с костными структурами во время вывихивания головки бедренной кости из вертлужной впадины, особенно при протрузии головки бедра, при резекции головки с использованием долот, при рассверливании вертлужной впадины высокоскоростными дрелями, при разработке бедренного канала развертками и рашпилями, несоответствующими по размерам величине канала, а также при введении ацетабулярного компонента эндопротеза и ножки и при вправлении головки. Возникновению осложнений во время операции способствует выраженный остеопороз, пожилой и старческий возраст больных, а также неврологические нарушения центрального и периферического происхождения.

В самом начале нашей работы возникло повреждение малого вертела рашпилем при установке эндопротеза Мовшовича – Гаврюшенко и распознано во время операции. Этому осложнению способствовала приводящая контрактура бедренной кости, и недостаточная мобилизация проксимальной части кости. Дефект малого вертела устранён путем костной пластики. После введения костного цемента ножка эндопротеза была погружена в костномозговой канал без особенностей.

Перелом диафиза бедренной кости в нижней трети произошёл у одной больной ревматоидным полиартритом, которая длительное время находилась на постельном режиме и возникла сгибательная контрактура в коленных суставах. У неё же имелся протрузионный коксит. Во время вывихивания головки бедра из вертлужной впадины произошел перелом диафиза. После завершения эндопротезирования тазобедренного сустава и выполнения интраоперационной рентгенограммы больной выполнен остеосинтез бедренной кости Г-образной пластиной с наложением гипсовой разрезной повязки на конечность сроком на 4 недели. На рентгенограмме и в процессе операции у больной констатирован выраженный остеопороз, который можно было объяснить ревматоидным полиартритом и длительным пребыванием больной в постели.

Таким образом, костные повреждения во время эндопротезирования возникли у больных, составивших 2 % от всех оперированных пациентов.

Неврологические нарушения

Во время операции возможны различные неврологические механические повреждения инструментами или эндопротезом или избыточное натяжение сосудисто-нервных стволов при удлинении конечности. Наиболее часто при этом повреждается седалищный нерв или его малоберцовая порция. Повреждение седалищного нерва встречается чаще при использовании заднего доступа к суставу, когда основные манипуляции инструментами выполняются в непосредственной близости к нервному стволу. В нашей практике парез малоберцового нерва возник у одного больного, который был диагностирован сразу после операции. Назначение витаминов группы В, инъекций прозерина и электростимуляция малоберцовой группы мышц быстро привели к регрессу послетравматической неврологической симптоматики.

4.2 Осложнения в периоде ранних послеоперационных сроков

Послеоперационная анемия

В первые 5 — 7 дней после операции у подавляющего большинства больных отмечается анемия, связанная с интраоперационной кровопотерей. После проведенных внутривенных переливаний донорской крови или кровезаменителей показатели крови приходили к норме или ее нижним границам. У больных, страдающих хроническими заболеваниями, нередко длительное время после операции показатели гемоглобина крови держались на низком уровне, что требовало назначения специальной противоанемической терапии в стационаре и после выписки на амбулаторное наблюдение. Таким больным назначалась специальная противоанемическая диета с включением в нее овощей, фруктов, свежеприготовленных соков, препаратов железа, повторные курсы внутривенного введение кровезаменителей и солевых растворов. В первые 3 месяца после операции во время первого контрольного осмотра больных признаков анемии у них не находилось.

Развитие пролежней

Развитие пролежней у больных в послеоперационном периоде свидетельствует о недостаточном уходе за больным. Несвоевременное расправление постельного белья, и редкая смена нательного белья способствуют появлению пролежней. Наиболее часто они появляются в области крестца, лопаток, пяток. И у больных, страдающих диабетом, низким или избыточным весом, а также при длительном пребывании в постели и поздней активизации больного после операции. Мы наблюдали пролежни в области крестца у 2 больных. С низким весом и гиподинамией, связанной с патологическим процессом большого количества. В нашей клинике для профилактики пролежней на второй день после операции больных сажают в постели, разрешают и помогают поворачиваться на бок, внимательно следя за состоянием постельного белья, 5 — 6 раз проводится туалет кожи спины, ягодиц растворами камфорного спирта или уксусной кислоты. При появлении пролежней используются подкладные круги, отмеченные участки кожи обрабатываются слабым раствором марганцовокислого калия и проводится ежедневное кварцевое облучение.

Вывих головки эндопротеза

Вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава из вертлужного компонента возникает нередко. В нашей практике вывих головки наблюдался у 2 больных и обусловлено это было несколькими причинами:

  • неправильная пространственная установка вертлужного компонента под углом более 45° и без придания чашке положения антеверсии;
  • неадекватно подобранное плечо ножки эндопротеза, в результате чего отсутствовало должное натяжение мышечного массива вокруг сустава;
  • выраженная гипотрофия мышц, участвующих в движениях бедра;
  • неполная и недостаточная реинсерция мышц, которые были пересечены во время доступа к тазобедренному суставу или во время установки эндопротеза.

Вправление вывиха головки эндопротеза производилось нами в операционной закрытым способом с применением миорелаксантов и под контролем электронно-оптического преобразователя. Вправление выполнялось в течение 5 минут: после релаксации мышц и тракции конечности по оси головка самостоятельно вправлялась в вертлужный компонент, что сопровождалось звуком щелчка. Больному после вправления вывиха накладывался гипсовый сапожок в нейтральном положении с отведением конечности на 30 — 40° сроком на 7 — 10 дней. В течение этого срока больной продолжал самостоятельно, но под контролем методиста ЛФК проводить активные движения в оперированном суставе с использованием балканской рамы и марлевой петли. В отдаленные после операции сроки рецидивов вывиха головки из вертлужного компонента не наблюдалось.

С целью предупреждения данного осложнения в последнее время в нашей клинике применяется эндопротез вертлужной впадины с антилюксационным козырьком, который надежно предупреждает развитие вывиха головки эндопротеза.

Поверхностное нагноение мягких тканей

Нагноение мягких тканей после эндопротезирования тазобедренного сустава является довольно серьезным осложнением и всегда требует к себе пристального внимания. Чаще всего нагноение возникает в результате грубых манипуляций с мягкими тканями во время операции, небрежного зашивания их при завершении операции с оставлением в тканях карманов, в которых формируется подкожная гематома. В наших условиях поверхностному нагноению мягких тканей также способствует шовный материал, качество которого и стерильность иногда вызывают у врачей сомнения. В нашей практике мы наблюдали поверхностное нагноение мягких тканей у одного больного. Глубина нагноения ограничивалась кожей и подкожной жировой клетчаткой. Лечение такого осложнения заключалось в удалении из раны шовного материала, в ежедневных перевязках с применением мазевых и других антисептических средств, физиотерапевтических процедур и 3 минутной обработкой раны озоном, получаемого с помощью специального прибора.

Острая надпочечниковая недостаточность

Выраженное нарушение функции надпочечников наблюдается в первые часы после операции у ревматологических больных, принимавших длительное время кортикостероиды. Применение стероидных препаратов приводит к атрофии коры надпочечников и резкому снижению синтеза эндогенных гормонов. Учитывая тот факт, что оперативное вмешательство является сильным стрессовым фактором, организм пациента нуждается в первые сутки после операции в повышенных количествах кортикостероидов, которые сам он не способен синтезировать. Если больному своевременно не ввести стероидные препараты, развивается острая надпочечниковая недостаточность. Мы наблюдали больную после эндопротезирования тазобедренного сустава, у которой через 8 часов после операции отмечено резкое снижение артериального давления, холодный липкий пот. Проведенные экстренные реанимационные мероприятия с внутривенным введением преднизолона и других грубодисперсных препаратов вывели больную из состояния коллапса. Однако на вторые сутки после операции коллапс повторился, что потребовало повторных реанимационных мероприятий. Затем больная еще в течение 2 месяцев принимала кортикостероиды в небольших дозах. В анамнезе заболевания больной отмечено длительное (3 года) пероральное потребление кортикостероидов в связи с высокой активностью ревматоидного артрита. За два года до операции больная кортикостероиды уже не принимала, но количество эндогенных кортикостероидов, вероятно, было на низком уровне, что и проявилось в первые часы после операции.

4.3 Осложнения в периоде отдалённых послеоперационных сроков

После выписки из стационара на 15 — 16 сутки после операции больным рекомендуется пройти курс реабилитационных мероприятий в реабилитационной клинике или амбулаторно. Задача, поставленная перед больным, заключается в том, чтобы различными физическими и механическими факторами закрепить успех оперативного вмешательства и способствовать им восстановлению их стереотипов обыденной жизни, трудовых и профессиональных навыков. Однако после операции возможно возникновение различного рода осложнений, связанных с оперативным вмешательством, которые могут в значительной степени повлиять на исход операции в целом.

Вывих головки эндопротеза

Вывих головки эндопротеза из вертлужного компонента в послеоперационном периоде на 15 — 20 сутки — явление редкое и связано оно чаще всего с недисциплинированностью пациента и нарушением пространственной установки вертлужного компонента. В нашей практике подобные осложнения наблюдались у 2 пациентов. У одного больного вывих головки произошел ночью во время сна в результате чрезмерной наружной ротации оперированной конечности. Ему установлен эндопротез Мюллера фирмы Biomet на костном цементе. Он доставлен в клинику, где после внутривенного введения миорелаксантов проведено вправление головки эндопротеза в вертлужный компонент. После вправления больной находился на постельном режиме 10 дней с деротационным гипсовым сапожком. В последующем вывиха головки не отмечалось.

У другой больной, страдающей ревматоидным полиартритом, вывих головки эндопротеза произошел через месяц после операции, что по-видимому связано с выраженной мышечной атрофией и гиподинамией. Вправление вывиха произведено в условиях стационара с последующим назначением массажа мышц ягодичной области.

Расшатывание компонентов эндопротеза

С течением времени после операции количество расшатываний компонентов эндопротеза постепенно увеличивается. Практически всеми авторами отмечается большее количество расшатываний вертлужного компонента по сравнению с ножкой эндопротеза. По-видимому, это можно объяснить тем, что ножка эндопротеза почти вся погружена в костный массив, а вертлужный компонент — только наполовину. Мы наблюдали расшатывание вертлужного компонента у одной больной, которой установлен эндопротез фирмы Keramed. Больная обратила внимание на вдруг возникшие временные боли во время ходьбы, спустя 6 месяцев после операции. На контрольной рентгенограмме была обнаружена зона просветления шириной 1 — 2 мм вокруг вертлужного компонента. Компьютерная томография детализировала зону разрежения. Диагностирована нестабильность вертлужного компонента эндопротеза с незначительным нарушением пространственной установки вертлужного компонента, Больной предложено реэндопротезирование с заменой ацетабулярного компонента эндопротеза. Пространственная ориентация вертлужного компонента во время операции выполнена правильно. Однако, причиной данного осложнения могут быть и погрешности цементной техники.

Параартикулярные оссификаты

Оссификаты вокруг тазобедренного сустава возникают через 5 — 10 месяцев после операции. Чаще всего этому способствуют грубые манипуляции во время операции, травматизация мягких тканей, плохое дренирование раны с образованием гематомы, попадание в мягкие ткани остатков хряща, кости, костного цемента. Мелкие осколки костей внедряются в мягкие ткани во время разработки вертлужной впадины высокооборотных дрелей. Параартикулярные оссификаты наблюдались у 10 больных. У одной больной оссификат находился между большим вертелом и крышей вертлужной впадины и вызывал боль во время движений в суставе, что потребовало оперативного вмешательства и удаления оссификата. Однако нами также отмечено наличие множества мелких оссификатов в области шейки эндопротеза без нарушения функции сустава. За рубежом используют классификацию параартикулярных оссификатов по Brooker (1973). Эта классификация является более подходящей для рентгенологической оценки состояния оперированного сустава. В практическом же плане мы считаем лучше разделить параартикулярные оссификаты на те, которые не нарушают функцию сустава и те, которые ее нарушают.

С целью профилактики осложнений у больных ревматоидным артритом мы проводили следующие мероприятия:

  • бережное отношение к мягким тканям;
  • дренирование раны;
  • применение антибиотиков за 12 часов до операции, во время операции и 3 – 5 дней после операции;
  • добавление антибиотиков к костному цементу;
  • бинтование конечностей;
  • ранняя активизация пациентов.
Глава V. Результаты эндопротезирования

тазобедренного сустава

5.1 Методы оценки результатов лечения

Чёткая оценка отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом в нашей стране до настоящего времени не определена. Нет общепринятых показателей, характерных для какого-либо результата оперативного лечения тазобедренного сустава. В отечественной литературе существует довольно большое расхождение в интерпретации объективных и субъективных данных оперативного лечения. Одни авторы в категорию хороших результатов эндопротезирования включают показатели частичного восстановления функции сустава, другие данные показатели причисляют к категории удовлетворительных результатов или плохих. При таком подходе к оценке результатов исключается возможность объективного выбора наиболее оптимальной методики эндопротезирования тазобедренного сустава, выбора метода фиксации эндопротеза, установления оптимальных показаний для операции и мер профилактики возможных осложнений. Полученные результаты очень трудно сравнить с результатами других авторов и клиник, особенно зарубежных. Одной из попыток унифицировать систему оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава служит выпущенное пособие для врачей “Система документации и оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава” под руководством профессора Н. В. Корнилова с соавторами (1997). Авторы предлагают оценивать различные клинические проявления заболевания и результаты его лечения по пятибалльной шкале. Однако такая система не может способствовать сравнению полученных результатов лечения с таковыми результатами зарубежных клиник. Это связано с тем, что подавляющее количество зарубежных клиник используют устоявшиеся, хорошо отработанные и адаптированные к реальности системы оценки, предложенные W. H. Harris (1969), J. Charnley (1979), Merle d ‘Aubigne and M. Postel (1954). Из трех предложенных систем наиболее часто используется система Harris W. H. с некоторыми изменениями, включающая в себя 19 основных показателей. В России данную систему начали использовать Н. В. Корнилов с соавторами (1997) Н. В. Загородний и Н. С. Гаврюшенко (1997). Мы считаем, что на сегодняшний день эта система наиболее полно отражает глубину нарушения функции тазобедренного сустава и учитывает основные ее показатели. Система включает в себя балльную оценку, основное количество которых (44) отводится такому проявлению заболевания, как боль. Три других показателя (хромота, использование дополнительной опоры и ходьба на расстояние) оцениваются по 11 баллов каждый. Остальные показатели оцениваются от 4 до 1 балла. В норме сумма всех показателей функции тазобедренного сустава равна 100 баллам.

Если сумма баллов достигает 90 — 100 — результат такого лечения оценивается, как отличный; если сумма баллов составляет 80 — 89 — как хороший; если сумма баллов равна 70 — 79 — как удовлетворительный и если меньше 70 баллов — как неудовлетворительный. Эта система оценки результатов лечения не является идеальной по той причине, что она не учитывает состояние противоположного тазобедренного сустава, а также других суставов. Однако это имеет немаловажное значение для больных с ревматоидным артритом, у которых поражаются практически все суставы верхних и нижних конечностей. Так, мы часто сталкивались с такими больными, у которых имелась контрактура в противоположном тазобедренном или коленном суставах и они вынуждены пользоваться двумя костылями, не в состоянии пользоваться общественным транспортом, постоянно хромали. Сумма баллов у таких больных могла быть менее 70.

Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава нами прослежены у 91 больного. Двое больных, умерших в отдалённые сроки, не были учтены. Средний срок наблюдения за отдаленными результатами составил 25,3 месяца (максимально — 61 месяц, минимально — 6 месяцев).

Основной показатель, который характеризует эффективность эндопротезирования тазобедренного сустава — это боль. Как видно из таблицы 13 боль в суставе отсутствовала у 46 больных (50,5 %), слабой она была у 42 больных (45,0 %), умеренная эпизодическая — у 2 больных (2,1 %). У 1 больной боль была сильной — (1,1 %). Таким образом, положительный эффект эндопротезирования нами был, достигнут у 97,9 % больных.

Таблица 13 Выраженность болевого синдрома у больных после лечения

Боль

нет

слабая

временами

умеренная

сильная

невыносимая

сред-ний

Баллы

44

40

30

20

10

0

Кол-во больных

46

42

2

-

1

-

41,2

R36

Рис. 36. Диаграмма выраженности болевого синдрома до и после операции

Хромота вследствие боли в суставе после операции также наглядно отражает эффективность оперативного вмешательства. Однако этот симптом исчезает более медленно по сравнению с болевым синдромом. У большей половины больных в отдаленные сроки после операции в суставе оставалась боль слабой выраженности (53 наблюдения – 58,2 %). Хромота отсутствовала у 30 больных (32,9 %). У 8 больных (8,7 %) хромота была выраженной (таблица 14).

Таблица 14 Степень хромоты больных до операции

Хромота

нет

слабая

умеренная

сильная

средний балл

Баллы

11

8

5

0

Кол-во больных

30

53

8

-

8,7

Использование дополнительной опоры во время ходьбы также является признаком эффективности оперативного вмешательства на тазобедренном суставе (таблица 15). В наших наблюдениях в отдаленные сроки после операции 23 больных не использовали дополнительную опору (25,2 %). Трость использовали во время ходьбы на длинные расстояния 36 больных (39,5 %). Тростью пользовалось постоянно 27 больных (29,6 %). Это были преимущественно люди пожилого возраста и пользование тростью было связано не столько с оперированным суставом, сколько с поражением других суставов и боязнью падения. 5 больных при ходьбе пользовались одним или двумя костылями (5,5 %).

Таблица 15 Использование дополнительной опоры

Вид опоры

нет

трость на расстояние

трость постоянно

один костыль

две трости

два костыля

Баллы

11

7

5

3

2

0

Кол — во больных

23

36

27

5

-

-

Важным показателем эффективности оперативного лечения является не только возможность больного самостоятельно передвигаться, но и возможность его ходить на определенное расстояние (таблица 16). 16 больных могли передвигаться на любые расстояния без ограничения (17,6 %), 49 пациентов передвигались на расстояние 600 — 700 метров без отдыха (53,8 %), 17 больных могли пройти самостоятельно расстояние длиной 200 метров (18,7 %). Оставшиеся 9 пациентов передвигались только в пределах квартиры (9,9 %).

Таблица 16 Способность передвигаться на расстояние

Расстояние

без ограничения

600 м

300 м

внутри квартиры

не

ходит

сред-ний

Баллы

11

8

5

2

0

Кол — во больных

16

49

17

9

-

7,4

Положительный эффект операции прослежен на способности больных одевания носков и обуви (54 человека одевали легко, 34 — с трудом и только 3 не могли обойтись без помощи); подъема по лестнице (84 больных были способны подняться по лестнице). 72 пациента пользовались общественным транспортом, 70 могли сидеть в любом кресле и только 21 — мог сидеть только в высоком кресле.

Восстановлению функции сустава способствовало увеличение амплитуды движений в оперированном суставе: у 87 больных сгибание в суставе достигало больше 90°, отведение более 15° наблюдалось у 90 больных, наружная ротация более 30° отмечена у 87 больных, а внутренняя ротация более 15° — у 85 больных. Кроме того, у подавляющего большинства больных была восстановлена длина конечностей и только у 2 пациентов разница в длине конечностей составила более 3 см. Анализируя все данные клинического обследования 91 оперированного больного в отдаленные сроки мы констатировали, что положительный результат эндопротезирования достигнут у 90 из них (98,9 %).

Положительные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава отмечены у 98,9 % больных (таблица 17).

Неудовлетворительный результат получен у 1 больного (1,1 %). Это была больная с нестабильностью эндопротеза.

Таблица 17 Результат оценки эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава

Результат лечения

(в баллах)

Отл.

(100 — 90)

Хорош

(89 — 80)

Удовл.

(79 — 70)

Неудовл.

(69 и менее)

Среднее значение

(баллы)

Кол — во наблюдений

26

38

26

1

84,2

% %

28,6

41,7

28,6

1,1

100

R37

Рис. 37. Диаграмма основных показателей функции тазобедренного сустава до и после операции

5.2 Оценка результатов лечения по рентгенограммам

Оценка результатов лечения по рентгенограммам имеет решающее значение. Известно, что рентгенологическое исследование тазобедренного сустава после эндопротезирования позволяет прогнозировать результат лечения на перспективу, выявить группы риска, подтвердить неудачный исход операции.

Из литературных источников известно, что наибольшие проблемы после эндопротезирования тазобедренного сустава создает вертлужный компонент эндопротеза. В этой связи проводилась оценка состояния костного цемента вокруг полиэтиленовой чашки и его связь с костной тканью по системе, предложенной Hodgkinson с соавторами (1988).

Нулевая степень обозначала отсутствие демаркации костного цемента от кости, 1 степень соответствовала демаркации на 1/3 окружности, II степень — соответствовала демаркации на 1/2 окружности, III степень — соответствовала демаркации цемента по всей окружности чашки и IV степень соответствовала миграции чашки (таблица 18).

Таблица 18 Степень демаркации костного цемента вокруг вертлужного компонента эндопротеза

Степень

демаркации

0 ст.

I ст.

II ст.

III ст.

IV ст.

Количество

наблюдений

74

15

2

1

1

% %

68,8

13,9

1,8

0,9

0,9

У 19 (20,4 %) больных отмечалась демаркация костного цемента вокруг чашки, главным образом в I зоне. Больные, имевшие I степень демаркации, как правило, вели активный образ жизни и жалоб не высказывали. За больными II и III степени необходимо регулярное наблюдение и контроль над состоянием вертлужного компонента эндопротеза.

Пространственная ориентация вертлужного компонента также имеет большое значение в сохранении положительных результатов. Нами установлено, что варусная и вальгусная установка чашки составили менее половины наблюдений (таблица 19). В большинстве наблюдений чашка установлена в рамках нормальных величин: от 40 до 50°. Вальгусная установка чашки выполнялась у больных диспластическим коксартрозом с тем, чтобы обеспечить полное покрытие чашки костной тканью. Полное покрытие чашки костной тканью отмечено у 76 больных, а неполное — у 17.

Таблица 19 Угол наклона чашки после эндопротезирования тазобедренного сустава

Положение чашки

Варусное (угол < 40°)

Нормальное (угол равен 40 — 50°)

Вальгусное (угол > 50°)

ВСЕГО

Количество наблюдений

8

62

23

93

% %

7,4

57,6

21,4

100

В достижении и сохранении положительного результата эндопротезирования большое значение имеет толщина цементной мантии вокруг чашки. Мы провели оценку толщины мантии на 93 рентгенограммах по зонам, описанных De Lee и Charnley (1976).

Таблица 20 Толщина цементной мантии вокруг чашки эндопротеза

Зоны чашки

Толщина мантии

более 3 мм

менее 3 мм

контакт с костью

зона I

2

90

1

зона II

2

90

1

зона III

4

88

1

Как видно из таблицы 20, наибольшее количество вертлужных компонентов имели цементную мантию толщиной менее 3 мм. Это объясняется, в первую очередь, отсутствием возможности контролировать толщину костного цемента в глубине вертлужной впадины во время полимеризации. Для устранения этого недостатка нами предложена и разработана новая полиэтиленовая чашка для эндопротезирования вертлужной впадины, позволяющая создать толщину цементной мантии в оптимальных пределах. На 93 рентгенограммах у 89 больных чашка находилась в положении антеверсии, а у 4 человек — в нейтральной позиции.

Плечо бедра (offset) после операции составило, в среднем, 37,0 мм, а высота головки – 53,2 мм, что соответствует дооперационным данным.

Для оценки состояния бедренного компонента эндопротеза и самой костной ткани бедро было разделено на 7 зон по Gruen. Нами выявлялись такие рентгенологические проявления, как разрежение (просветление) костной ткани вокруг ножки, остеолиз костной ткани, наличие контакта цементной ножки с костью (таблица 21).

Таблица 21 Характеристика проксимальной части бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава по Gruen

Зоны бедра

1 зона

2 зона

3 зона

4 зона

5 зона

6 зона

7 зона

ВСЕГО

Просвет-ление

2

1

4

3

3

2

3

18

(у 7 б-х)

Остеолиз

2

1

1

1

1

1

2

9

(у 2 б-х)

Контакт с костью

1

-

1

-

-

-

-

2

(у 2 б-х)

ИТОГО

5

2

6

4

4

3

5

29

Как видно из таблицы 21, наличие просветлений костной ткани у 7 больных в различных зонах свидетельствует о недостаточном контакте костного цемента с костной тканью. Контакт ножки эндопротеза с костной тканью подтверждает отсутствие должной ее центрации в бедренном канале. Это можно объяснить тем, что у подавляющего большинства больных применялось пальцевое введение костного цемента в бедренный канал. Присутствие очагового остеолиза костной ткани у 2 больных может навести на мысль, что у этих больных имеется повышенный износ полиэтилена или аллергические проявления на компоненты эндопротеза.

При определении уровня окончания костного цемента в бедренном канале оказалось, что цемент не дошел до кончика ножки у 5 больных, у 32 больных он был на уровне менее 20 мм, у 46 — на уровне 20 — 30 мм, а у 10 — на уровне более 31 мм. В среднем уровень цементной мантии на 20,1 мм был ниже окончания ножки эндопротеза.

Нами также проведена оценка заполнения костным цементом бедренного канала во время эндопротезирования по классификации, предложенной Харрисом.

Таблица 22 Характеристика заполнения костным цементом бедренного канала

Степень заполнения

А

В

С

D

ВСЕГО

Количество наблюдений

82

10

1

-

93

Как видно из таблицы 22 полное заполнение бедренного канала костным цементом отмечалось у 82 (88,1 %) больных, удовлетворительное — у 10 (10,7 %) больных и рискованное — у 1 (1,1 %) больного. При измерении оседания ножки в бедренном канале было установлено, что дистальная миграция наблюдалась только у 1 пациента (на 1,4 мм). Это был больной, имевший эндопротез Мовшовича — Гаврюшенко. В подавляющем большинстве наблюдений ножка в канале имела центральное положение (84 больных); вальгусное положение наблюдалось у 3 больных, варусное — у 6.

Нами также был определен индекс заполнения бедренного канала ножкой эндопротеза на трех уровнях: проксимальном, среднем и дистальном (таблица 23).

Таблица 23 Индекс заполнения бедренного канала ножкой эндопротеза.

Величина заполнения

(в %)

Отдел бедра

Проксимальный

Средний

Дистальный

Больше 75 %

14

43

19

От 55 до 75 %

69

42

51

Меньше 55 %

10

8

23

Средние значения

65,7

72,0

63,1

Заполнение бедренного канала ножкой эндопротеза имеет большое значение для прогнозирования стабильности имплантата. Так, установлено, что при заполнении канала ножкой на величину менее 50 % количество расшатываний резко увеличивается. В нашей серии наблюдений средние данные говорят о хорошем заполнении.

У 84 больных медиальный край опила шейки бедра в отдаленные сроки не претерпел каких-либо изменений, что свидетельствует о хорошем контакте опила с воротником эндопротеза. Однако у 8 больных произошло округление опила шейки, у 1 — появился остеолиз шейки.

Таким образом, данные рентгенологического исследования позволили выявить соотношения костных структур тазобедренного сустава с компонентами эндопротеза с точки зрения прогнозирования ближайших и отдаленных результатов.

5.3 Биомеханические исследования больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

Наиболее общим показателем временной асимметрии ходьбы, характеризующим степень хромоты пациента, является коэффициент ритмичности ходьбы. Он определяется как отношение более короткого переносного периода одной конечности к более продолжительному периоду переноса другой конечности. Для нормальной ходьбы он имеет значение 0,94 ± 1,0.

Таблица 24 Основные биомеханические показатели тазобедренного сустава

Показатели

Контрольная

(n = 16)

После операции

(n = 16)

Средний возраст

51,1 ± 12,3

49,1 ± 11,9

Коэффициент ритмичности

0,90 ± 0,06

0,95 ± 0,04

Нагрузка при

ходьбе

пораженная

45,3 ± 2,1

48,1 ± 3,01

здоровая

54,7 ± 2,1

51,9 ± 3,02

Темп ходьбы

95,0 ± 8,1

98,8 ± 11,5

В таблицах 24 и 25 приведены данные, характеризующие распределение нагрузки на пораженную и здоровую конечности при ходьбе, коэффициент ритмичности, а также амплитудные значения опорных реакций пораженной конечности и темп ходьбы у 16 больных контрольной группы, обследованных накануне операции эндопротезирования и у 16 прооперированных больных. Величины всех биомеханических параметров являются средними результатами из 7 — 9 однотипных обследований больного. Нагрузка на конечности и амплитуда составляющих опорной реакции указаны в процентах относительно веса больного.

Таблица 25 Амплитуда опорных реакций нижней конечности

Показатели

Контрольная

(n = 16)

После операции

(n = 16)

Вертикальная составляющая точка

Передний толчок

102,5 ± 5,1

104,0 ± 4,8

Задний

толчок

102,3 ± 3,8

104,4 ± 5,2

Горизонт-я составляющая точка

Передний толчок

5,3 ± 2,1

6,5 ± 2,6

Задний

толчок

8,4 ± 2,9

8,2 ± 3,2

В таблице 24 приведены данные о распределении нагрузки на оперированную и неоперированную конечности (в процентах к весу пациента) при ходьбе и коэффициенте ритмичности всех 16 исследованных пациентов после операции эндопротезирования тазобедренных суставов.

У трёх пациентов отмечалось значительное отклонение от нормы и перегрузка одной конечности. Перегрузка неоперированной конечности объяснялась тем, что давность операции на момент исследования составляла всего 6 — 7 месяцев. Средние значения нагружения оперированной и неоперированной конечностей составили соответственно 48,1 + 3,0 % и 51,9 + 3,0 %. Если не учитывать результаты трёх указанных выше исследований, то нагружение конечностей составит 49,1 + 1,7 % и 50,9 + 1,7 %, что близко к норме.

R37

Рис. 37. Диаграмма асимметрии ходьбы до и после операции: 9,4 % — до операции; 3,8 % — после операции

Что же касается коэффициента ритмичности ходьбы, то он у четырёх пациентов оказался несколько ниже нормы. Среднее значение коэффициента ритмичности составило 0,95 ± 0,04, что незначительно отличается от среднего значения для нормы (0,97). Наименьшее значение коэффициента ритмичности в группе прооперированных больных составило 0,86, в то время как в контрольной группе у 7 больных его величина была меньше этого значения.

В таблице 25 приведены амплитудные (в процентах к весу обследуемого) значения вертикальной и продольной составляющих опорной реакции оперированной конечности, т.е. динамические параметры ходьбы. Средние значения данных параметров переднего и заднего толчков во всей обследованной группе больных достигают по вертикальной составляющей 104 ± 4,8 % и 104,4 ± 5,2 % и по продольной составляющей 6,5 ± 2,6 % и 8,2 + 3,2 % соответственно. Эти величины несколько ниже нормы, что объясняется, в первую очередь, снижением скорости ходьбы больных с эндопротезами тазобедренных суставов. В свою очередь, снижение скорости передвижения связано с тем, что двигательная функция оперированной конечности остается ослабленной, активность мышц, окружающих искусственный тазобедренный сустав и направленных на его стабилизацию в опорный период шага, остается также сниженной. Как видно из данных, приведенных в таблице 25 темп и амплитуды составляющих опорной реакции после операции эндопротезирования возрастают, что свидетельствует об улучшении динамики походки, более рациональном использовании сочетания как внешних (гравитационных, инерционных) сил так и внутренних (мышечных) сил при ходьбе и косвенно указывает на уменьшение энергозатрат при ходьбе. Наибольший рост значения наблюдается у амплитуды продольной составляющей при переднем толчке (10 %), что можно объяснить следующим образом. До операции при наличии болей в пораженном суставе у больного вырабатывался своеобразный приспособительный механизм, направленный на уменьшение болей при наступании на больную конечность и заключающийся в том, что наступание на пораженную конечность происходило не на пятку как при нормальной ходьбе, а сразу на всю стопу.

R38

Рис. 38. Диаграмма темпов ходьбы до и после операции: 95 шагов – до операции; 98,8 шагов — после операции

5.4 Денситометрические показатели тазобедренного

сустава после эндопротезирования

Первое денситометрическое исследование выполнено у 13 больных через 29,5 месяцев после операции. Средний возраст пациентов составил 49,2 лет. Отдаленные результаты прослежены у 7 больных в сроки через 6,7 месяцев после первого исследования. Денситометрия выполнялась по единой методике и одним аппаратом QDR 1000 + фирмы HOLOGIC в Институте Ревматологии АМН РФ.

Полученные данные первого исследования сравнивали с данными повторного исследования и определяли их разницу в процентном выражении. Бедренная кость вместе с эндопротезом разбита на 7 зон интереса (140 измерений), а вертлужная область — на 3 зоны (60 измерений). Различия в полученных данных трактовались нами как увеличение (+) или уменьшение (-) плотности костной массы.

R39

Рис. 39. Денситограмма бедренного компонента

Таблица 26 Изменения плотности бедренной кости (ПБК) после эндопротезирования тазобедренного сустава

Зоны бедра

Величина изменений ПБК (в процентах)

0 – 10 %

11 – 20 %

21 – 30 %

1 зона

+

3

-

-

-

4

-

-

2 зона

+

2

-

-

-

5

-

-

3 зона

+

4

-

-

-

3

-

-

4 зона

+

5

-

-

-

2

-

-

5 зона

+

4

-

-

-

3

-

-

6 зона

+

2

1

-

-

3

-

1

7 зона

+

4

1

-

-

1

1

-

Как видно из таблицы 26, чаще всего изменения плотности костной массы наблюдаются в бедренной кости в количестве от 0 до 10 %. Такие изменения наблюдались в 45 (91,8 %) исследованиях. Более значительные изменения плотности костной ткани от 11 до 20 % наблюдались в 3 измерениях и изменения более 20 % — только в 1 измерении. Важно также заметить, что чаще всего изменения в сторону увеличения или уменьшения плотности костной ткани бедра имели величину, непревышающую 10 % при сравнении с первым исследованием, что также подтверждается средними данными этих величин.

Таблица 27 Среднее значение изменения плотности костной ткани (ПКТ) бедра после эндопротезирования тазобедренного сустава (%)

Зоны бедра

Значение ПКТ (в процентах)

1 зона

+

4,2 %

-

3,5 %

2 зона

+

0,7 %

-

3,2 %

3 зона

+

3,0 %

-

1,2 %

4 зона

+

2,0 %

-

7,0 %

5 зона

+

4,0 %

-

1 %

6 зона

+

8 %

-

7 %

7 зона

+

8 %

-

0,1 %

Из таблицы 27 видно, что наибольшее снижение и увеличение плотности костной ткани происходит в самой нагружаемой зоне 7 бедренной кости.

Более существенные изменения плотности костной ткани в процессе наблюдения в указанные сроки происходят в тазовой кости. В 12 исследованиях (57 %) изменения плотности костной ткани составили более 11 % от исходного состояния. При этом в 2 исследованиях эти изменения превышали 31 % по сравнению с первым исследованием. Значительное увеличение плотности костной ткани мы наблюдали в зоне I, где эта величина в среднем составила + 28,0 %. Меньшей оная величина отмечена в зоне II (+ 20,0 %), а в зоне III — она изменялась незначительно.

R40

Рис. 40. Денситограмма тазового компонента

Таблица 28 Изменения плотности костной ткани (ПКТ) таза после эндопротезирования вертлужной впадины (%)

Зоны таза

Величина изменений ПБК (в процентах)

0 – 10 %

11 – 20 %

21 – 30 %

31 и больше

I зона

+

-

-

1

1

-

2

1

1

1

II зона

+

-

2

1

-

-

2

2

-

-

III зона

+

1

-

-

-

-

4

2

-

-

Таблица 29 Среднее значение изменения плотности костной ткани (ПКТ) вертлужной впадины после ее эндопротезирования (%)

Зоны таза

Значение ПКТ (в процентах)

I зона

+

28 %

-

18 %

II зона

+

20 %

-

11 %

III зона

+

3 %

-

8 %

Таким образом, изменения плотности костной ткани в сроки до 20 месяцев после эндопротезирования показали, что наибольшие изменения происходят в области тазовой кости, что свидетельствует о продолжающейся адаптации костной ткани в условиях нового функционирования. При денситометрических исследованиях бедренной кости прослеживается закономерность, которая выражается в том, что уменьшение плотности костной ткани в одном месте ведет к ее увеличению в другом месте. Такая же закономерность наблюдалась в тазовой кости, только в больших значениях.

5.5 Результаты морфологического исследования операционного материала

Изучен операционный материал синовиальной оболочки и капсулы сустава 13 больных, которым осуществлено эндопротезирование тазобедренного сустава. Исследования проводились в лаборатории клинической морфологии Института ревматологии АМН РФ (руководитель кандидат медицинских наук С. Г. Раденска — Лоповок).

Морфологические особенности синовиальной оболочки

Изучение синовиальной оболочки показало, что при ревматоидном артрите имеют место изменения воспалительного и склеротического характера, или их сочетание. Их острота и выраженность местной воспалительной реакции неодинаковы.

Экссудативно — некротические изменения наблюдались лишь у 1 больного. В синовиальной оболочке отмечались отек, дистрофия и некроз кроющих синовиоцитов. На их поверхности выявлялся фибрин различной степени зрелости. Синовия характеризовалась ангиоматозом и васкулитами. В подлежащих тканях выявленн отек и фибриноидный некроз коллагеновых волокон. На фоне резко выраженного склероза и очагового гиалиноза отмечалась диффузная умеренно выраженная лимфоплазмоцитарная клеточная инфильтрация с примесью полиморфно — ядерных лейкоцитов (рис. 41).

R41


Рис. 41. Микрофотография активного ревматоидного синовита. Формирование фоликулоподобных структур. Окр. гематоксилином и эозином. Х 150

У 2 больных выявлено преобладание пролиферативной реакции. Ворсины резко гипертрофированны и гиперплазированы. Кроющие синовиоциты формировали несколько слоев. В интиме клеточный инфильтрат состоял из лимфоцитов с примесью макрофагов. Инфильтрат имел диффузно-очаговый характер, с образованием фолликулоподобных структур. Умеренно выраженные лимфоплазмоцитарные инфильтраты располагались преимущественно в периваскулярных пространствах, вплоть до развития продуктивных васкулитов. Васкулиты в ряде случаев были продуктивно-деструктивными, с мелкими кровоизлияниями и формированием гемосидерина (рис. 42, 43).

R42

Рис. 42. Микрофотография ревматоидного синовита. Выраженая пролиферация ворсин. Соли Са и отложение гемосидерина. Окр. гематоксилином и эозином. Х 250.

R43


Рис. 43. Микрофотография ревматоидного синовита. Отложение гемосидерина Реакция Перлса. Х 250.

У 10 пациентов имело место преобладание склеротических изменений с развитием фиброзного у 7 больных и клеточного паннуса – у 3. На фоне грубой волокнистой соединительной ткани выявлялись немногочисленные фибробласты, единичные макрофаги. Отмечались очаги гиалиноза (рис. 44). На границе с хрящевой тканью наблюдались группы тонкостенных сосудов. Нередко обнаруживались фрагменты хрящевой и костной ткани. Очаговое отложение солей кальция отмечалось как в строме синовиальной оболочки, так и в глубоких слоях синовии.

R44


Рис. 44. Микрофотография гиалиноза и склероза синовиальной оболочки. Окр. гематоксилином и эозином. Х 250

Таким образом, изучение морфологических особенностей синовиальной оболочки крупных суставов больных ревматоидным артритом до проведения эндопротезирования выявило все признаки ревматоидного процесса, а именно активный и неактивный ревматоидный синовит, клеточный и фиброзный паннус с деструкцией хрящевой и костной ткани. Следствием этих изменений является развитие склероза и гиалиноза, приводящие к анкилозу суставов. Проведение хирургического вмешательства на фоне отсутствия признаков местного воспалительного процесса является, предопределяющей благоприятной особенностью прогнозирования в послеоперационном периоде.

Заключение

Лечение повреждений и заболеваний тазобедренного сустава является современной актуальной социально-медицинской проблемой (Корнилов Н. В. с соавт., 1993; Шапошников Ю. Г., 1993). Поражение этого ключевого сустава приводит человека к инвалидности и потере самообслуживания (Шапиро К. И., 1983). В перспективе, по прогнозам ВОЗ, численность населения мира с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава в следующем тысячелетии значительно возрастет (Pols H. A. P., 1997). В то же время, методы лечения коксартрозов, применяемые в настоящее время, остаются несовершенными.

О поражении тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом приводятся следующие данные. О 10 % пациентов говорят K. Vainio и Pulkki T. (1961). Gschwend N., (1977) приводит данные о поражении тазобедренного сустава у 17 % всех больных ревматоидным артритом; от 10 до 33 % представляют Sweetnam D. R. et al. (1960) и 30 % Fura M. et al. (1975). При этом лишь 3 % всех пациентов страдают изолированным ревматоидным кокситом (Lenoch F. et al., 1966).

Среди всех оперативных методов лечения заболеваний тазобедренного сустава наиболее эффективным на сегодняшний день является эндопротезирование (Буачидзе О. Ш., 1993; Корнилов Н. В., 1994; Мовшович И. А., 1993; Загородний Н. В., 1998; Harris W. H. et al., 1976; Amstutz H. C., 1976; Charnley J., 1979).

Мировая заслуга в решении этой проблемы принадлежит нашему соотечественнику К. М. Сивашу (1961), одному из первых внедривших в ортопедическую практику эндопротезирование тазобедренного сустава На основе разработанного им эндопротеза созданы новые усовершенствованные имплантаты (Шершер, Мовшович, Имамалиев, Вирабов). В узле движения первых эндопротезов существовала металл-металлическая пара трения, что в силу низкого качества металла и большого износа трущихся поверхностей, приводило к выраженному металлозу и различным осложнениям (Шерепо К. М., 1990; Кукош Н. В. с соавт., 1991; Шендеров В.А., 1992).

В зарубежных странах широко пользуются разборными видами эндопротезов тазобедренного сустава, а в узел трения включены металл-полимерные или керамико-полимерные пары (Charnley J., 1979; Bobyn J. et al., 1980). Такие эндопротезы с цементной и бесцементной фиксацией в последние 5 лет появились и в нашей стране (Кикачеишвили Т. Т., 1990; Митрошин А. Н., 1992; Воронцов С. А., 1994; Мовшович И. А., 1995). Информация о данных эндопротезах носила больше информативный, чем научно-исследовательский характер. А об эндопротезировании тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом речь вообще не шла. Изучение ближайших результатов их применения показали, что отечественные эндопротезы нового поколения имеют много недостатков, которыми обладают и их зарубежные аналоги (Горячев А. Н., 1996; Ключевский В. В., 1996). Однако информация о применении костного цемента и его характеристиках в отечественной литературе крайне скудная.

Наша работа посвящена изучению результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом отечественными и зарубежными эндопротезами с использованием современных отечественных и зарубежных технологий.

Под нашим наблюдением находилось 93 больных РА, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава с одной или с обеих сторон (16 больных). Эндопротезирование производилось в ортопедическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы. Средний возраст пациентов составил 46,9 лет. Мужчин было 9, женщин — 84.

Большая часть больных переведена на ту или иную группу инвалидности (63 чел.). У 50 больных помимо заболевания тазобедренного сустава имелись сопутствующие заболевания.

В целях удобной обработки результатов лечения использован метод Чанли группировки пациентов на три группы: А, В и С.

У 82 больных имелось двустороннее поражение тазобедренных суставов

Многим больным РА до эндопротезирования тазобедренного сустава выполнялись другие операции, которые оказались малоэффективными:

• криоаналгезия — 1,

• межвертельная остеотомия — 2,

• остеосинтез шейки бедра – 1.

У 16 больных аналогичные операции выполнены на обоих суставах.

Все больные РА на дооперационном этапе обследованы по методике, предложенной W. H. Harris (1964), которая в сумме насчитывает 100 баллов (соответствует здоровому суставу) и включает в себя оценку функции сустава, амплитуды движения и способность к самообслуживанию.

Среднее количество баллов по системе Харриса до операции составило 22,9.

Период наблюдения за больными в среднем составил 25 месяцев (максимальный — 61 месяц, минимальный — 6 месяцев).

Боль после операции отсутствовала у 46 больных или была слабой у 41 пациента, что составило 93,5 % всей группы.

Хромота отсутствовала полностью только у 30 больных (32,9 %). Слабой она была у 53 больных (58,2 %).

Дополнительной опорой после операции не пользовались 23 пациента (25,2 %), а пятеро передвигались с помощью костылей в силу поражения противоположного сустава или других суставов нижней конечности.

После операции самостоятельно передвигались на длительные расстояния (от 300 м и больше) 82 больных; обслуживать себя без посторонней помощи могли 90 пациентов; подниматься по лестнице могли — 84 пациента; пользоваться общественным транспортом в состоянии были 72 пациента.

Восстановились движения в оперированном суставе у 87 больных, а несколько нарушенными оставались — у 6. У многих больных оставались нарушенными наружные и внутренние ротационные движения.

Наибольшее количество эндопротезирований (64) произведено без дополнительных элементов операции. При 29 операциях (31,2 %) пришлось в дополнение к основной операции осуществить костную пластику дна или крыши вертлужной впадины с применением металлических укрепляющих колец. Наиболее часто имплантировался эндопротез Мовшовича — Гаврюшенко (47 операций — 50,5 %; в 28 наблюдениях (30,1 %) использовались эндопротезы собственной конструкции (Синко, ИСКО — РУДН, ЭСИ — РУДН); и только 19 больным имплантированы эндопротезы зарубежных фирм.

Во всех операциях применялась цементная фиксация эндопротеза костным цементом разных фирм: Palacos — 35 операций, Sulfix-60 – 30 операций и Cemex – 22 операции. При 61 операции в костный цемент добавлялся антибиотик. Как правило операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом и только у 8 больных под перидуральной анестезией.

Костный цемент в большинстве операций вводился пальцем (86 операций). При 7 операциях применялось смешанное введение цемента с помощью пистолета и шприца для костного цемента в дополнение к тому, что производилось при пальцевом введении.

Большинство эндопротезирований тазобедренного сустава выполнено с использованием бокового доступа Хардинга (41 операция), переднебоковой доступа использован при 35 операциях, а задний при 17. Всем больным в послеоперационном периоде проводилась профилактика тромбофлебита и инфекционных осложнений.

Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава, мы подразделили на три группы.

Первая группа. Осложнения, которые произошли во время операции. Их было 3 (3,2 %): перелом бедра — 1, перелом малого вертела — 1, парез малоберцового нерва – 1.

Вторая группа. Осложнения, возникшие после операции до момента выписки больного из стационара (6 наблюдений – 6,5 %): пролежни (2), вывих головки эндопротеза (2), обострение основного заболевания – острая надпочечниковая недостаточность (1) и поверхностное инфекционное воспаление мягких тканей (1).

Третья группа. Осложнения, которые развились у больных после их выписки из стационара: параартикулярные оссификации у 10 больных, вывих головки эндопротеза — у 2 больных, нестабильность эндопротеза — у 1 больного. Однако, возникшие осложнения во всех группах не повлияли на окончательный результат эндопротезирования тазобедренного сустава.

Отдаленные результаты изучены у 91 пациента. Двое больных, умерших по причинам несвязанных с операцией, из оценки результатов исключены. Послеоперационная оценка проводилась по 100 бальной системе, предложенной Харрисом, включала в себя оценку функции сустава, амплитуды движения и способность к самообслуживанию.

Биомеханические исследования, проведенные у 16 больных после эндопротезирования, показали, что ассиметрия нагрузки на ноги после операции уменьшилась до 3,8 % (до операции — 9,4 %). У больных после операции эндопротезирования повышался темп ходьбы с 95,0 ш/мин до 98,8 ш/мин; возрастали амплитуды вертикальной и продольной составляющих опорной реакции оперированной конечности при переднем и заднем толчках. Возрос и коэффициент ритмичности ходьбы с 0,90 ± 0,06 до 0,95 ± 0,04.

Денситометрические исследования у 13 больных, проведенных через 29 месяцев после эндопротезирования тазобедренного сустава показали, что изменения плотности костной ткани в бедре и области вертлужной впадины имеют не одинаковую величину. В эти сроки плотность бедренной кости изменялась незначительно (до 10 % исходного состояния) и возникали они чаще в зоне 7 по Gruen (область части шейки бедра и малого вертела).

Изменение плотности костной ткани таза после эндопротезирования происходит в большей мере, чем в бедренной кости. В 57 % исследований эти изменения превысили 11 % по сравнению с первым исследованием. Значительное увеличение плотности костной ткани отмечено в зоне I по De Lee и Charnley — до 28,0 %. Несколько меньшим оно было в зоне II – 20,0 %, а в зоне III изменялось незначительно.

При морфологических исследованиях мягких тканей тазобедренного сустава, взятых для исследования у 13 больных во время эндопротезирования, выявлены разнообразные изменения синовиальной оболочки. Чаще всего эти изменения носили воспалительный и склеротический характер или их сочетание, являющиеся основанием для развития склероза и гиалиноза, приводящие к анкилозу суставов.

Проведение эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне отсутствия признаков местного воспалительного процесса является предопределяющей благоприятной особенностью прогнозирования в послеоперационном периоде.

Рентгенологические исследования больных перед операцией, после операции и в отдаленные сроки являются решающим для выбора типа эндопротеза, определении степени восстановления биомеханических параметров тазобедренного сустава, а также для проведения динамического наблюдения за состоянием эндопротеза. С этой целью изучались индекс сужения бедра и бедренный индекс, плечо бедра (offset) и высота стояния головки, вертикальный размер входа в вертлужную впадину и её глубина, угол наклона, угол Виберга, угол Шарпа, шеечно — диафизарный угол и степень протрузии головки.

Рентгенологические исследования позволили нам оценить толщину цементной мантии вокруг чашки и ножки эндопротеза и определить состояние цементной мантии, толщина которой оказалась менее 3 мм (96,6 % наблюдений), и только у 3,4 % больных, она была толще 3 мм.

Отличное и хорошее заполнение бедренного канала костным цементом отмечено у 82 больных и только у 1 — рискованным. Разрежение костной ткани вокруг чашки наблюдалось у 18 больных.

Таким образом, наши данные совпадают с данными многих авторов, которые подчеркивают, что разрежение костной ткани вокруг вертлужного компонента происходит чаще, чем вокруг бедренного (Загородний Н. В., 1998; Kobayashi S. et al., 1994). При этом разрежение по всему периметру и смещение чашки наблюдалось только у 1 больного.

При оценке индекса заполнения бедренного канала ножкой эндопротеза нами было установлено, что эта величина превышала 50%. Чаще ножка эндопротеза была центрирована в бедренном канале (84 больных), редко она находилась в варусном положении (6 больных) и только у 3 больных — в вальгусном положении.

В целом положительные результаты получены в 98,9 % наблюдений, а плохие — в 1,1 % наблюдений.

Из них отличные — у 26 больных, хорошие — у 38 больных, удовлетворительные — у 26 и неудовлетворительные — у 1 пациента.

Мы изучили зависимость результатов эндопротезирования тазобедренного сустава от некоторых факторов. На количество положительных результатов влияет способ введения костного цемента в бедренный канал: при пальцевом введении положительные результаты установлены у 98,8 % больных, а при смешанном — у 100%.

В проведенном исследовании установлено влияние группы инвалидности на конечный результат лечения: отличный результат получен у 53 % пациентов с I группой, у 41 % пациентов со II группой и у 6 % больных с III группой.

Таким образом, результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом имплантатами отечественного и зарубежного производства позволяют прийти к выводу, что данный метод является эффективным методом лечения тяжелой категории больных ревматоидным артритом, обеспечивающий в 98,9 % наблюдений положительный результат в сроки наблюдений до 6 лет.

Выводы
  1. Тотальное эндопротезирование является методом выбора хирургического лечения тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом с выраженными нарушениями его анатомических структур.
  2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом с ложным суставом шейки бедренной кости является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов.
  3. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом с протрузионным кокситом и дефектами стенок вертлужной впадины, выполняемое с применением укрепляющих металлических колец и костной пластикой приводит к хорошим результатам.
  4. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных РА с развившимся асептическим некрозом головки бедренной кости является методом выбора в процессе медицинской реабилитации данной категории пациентов.
  5. Реабилитационные мероприятия, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом, начинаются на дооперационном этапе и продолжаются с первых суток после операции до восстановления функции оперированной конечности.
  6. Денситометрическое и биомеханическое исследования тазобедренного сустава после его эндопротезирования являются высоко информативными методами объективизации результатов эндопротезирования у больных ревматоидным артритом.
  7. Наиболее частым осложнением после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом является образование параартикулярных оссификатов, которые наблюдаются у 10,7 % больных.
  8. Имплантирование отечественных эндопротезов тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом является высокоэффективным методом оперативного лечения, обеспечивающего в 98,9 % наблюдений положительный результат.
Практические рекомендации

1.Для профилактики образования послеоперационных контрактур тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом капсулу сустава во время эндопротезирования полностью иссекают.

2.Во всех случаях затруднения вывихивания головки бедренной кости необходимо производить резекцию краевых остеофитов вертлужной впадины или производить двойную остеотомию шейки бедренной кости с извлечением костного клина и последующим извлечением самой головки бедренной кости без физических усилий.

3.При протрузии вертлужной впадины у больных РА и наличии костных дефектов предпочительнее воспользоваться костной пластикой, а не большим количеством костного цемента.

4.Для профилактики надпочечниковой недостаточности у больных РА, необходимо перед операцией, в течение её и в послеоперационные дни вводить терапевтическую дозу глюкокортикостероидов.

5.Для профилактики обострения РА, в послеоперационном периоде, необходимо временно увеличить дозу НПВП.

6.Для профилактики инфекционных осложнений у больных РА целесообразно применение антибиотиков – цефалоспорины за 12 часов до операции и 3 – 5 дней после операции, а также добавлять их к костному цементу.

Список литературы
  1. Алекберова 3. С., Насонова В. А., Трофимова Т. M. и др. Антитела к вирусным антигенам при ревматоидном артрите. — Сов. мед., 1976, № 1, с. 40 — 45.
  2. Алиев Г. А., Никитченко И. И., Эпштейн Г. Г Особенности врачебно-трудовой экспертизы больных в первый год после тотального эндопротезирования ТБС // Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и реабил. инвалидов / Сб. научных трудов — Л., — вып. 66 — 1989 — с. 59 — 62.
  3. Алякин Л. Н., Крук В. И., Лапкин Ю. А. Современные аспекты хирургического лечения ревматоидного артрита (по данным литературы) // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — Л., 1979. — с. 96 — 102.
  4. Астапенко М. Г., Пихлак Э. Г. Болезни суставов. — М., 1966.
  5. Астапенко М. Г. О возможностях диагностики ранней стадии инфекционного неспецифического (ревматоидного) полиартрита // Вопр. ревмат.- 1971. — № 3. — с. 27 — 31.
  6. Астапенко М. Г., Павлов В. П. Пункция суставов и внутрисуставное введение стероидных гормонов (в практике терапевта). — М., 1973.
  7. Астапенко М. Г., Итоги многолетнего изучения различных вариантов течения инфекционного неспецифического (ревматоидного) полиартрита // Вопр. ревмат. — 1973. — № 4. — с. 3 — 9.
  8. Астапенко М. Г., Трофимова Т. М., Павлов В. П. Современные принципы лечения неспецифического (ревматоидного) полиартрита: Метод. рекомендации. — М., 1974.
  9. Астапенко М. Г., Эралис П. Г. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно — двигательного аппарата. — М., 1975. — с. 105 — 110.
  10. Астапенко М. Г., Агабабова Э. Р., Дулянин В. А. и др. Клинико-лабораторная характеристика различных форм и вариантов течения ревматоидного артрита // Вопр. ревмат. — 1977. — № 1. – 25 — 30.
  11. Астапенко M. Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения ревматоидного артрита. — Вопр. ревмат., 1979, № 1, с. 3 — 8.
  12. Астапенко М. Г. О новом варианте классификации ревматоидного артрита // Вопр. ревмат. — 1979. — № 2. — с. 52 — 56.
  13. Беленький В. Е. К вопросу об эндопротезировании тазобедренного сустава // Достижения биомеханики в медицине / Тезисы докл. междун. Конфер. — Рига — 1986 — т. 4 — с. 422 — 425.
  14. Белянин О. Л. Биомеханическая характеристика статико-динамической функции у больных и инвалидов вследствие коксартроза после корригирующей остеотомии и эндопротезирования // Травмат. и ортопедия России — 1994 — № 1 — с. 75 — 78.
  15. Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. — М., 1988. — с. 3 — 237.
  16. Блохин В. Н. Применение пластмассы в ортопедии, в частности при артропластике тазобедренного сустава. В кн.: Вопросы применения препаратов пластических масс в медицине. М., с. 33 — 43, 1956.
  17. Буачидзе О. Ш. Замещение тазобедренного сустава эндопротезом «Польди» // Ортоп. травмат. и протезирование — 1993 — № 3 — с. – 77 — 78.
  18. Буачидзе О. Ш. Эндопротезирование тазобедренного сустава // Вестник травмат. и ортопедии им. Н. Н. Приорова — 1994 — № 4 — с. 14 — 17.
  19. Буачидзе О. Ш. Эндопротезирование тазобедренного сустава// Актуальные проблемы травмат. и ортопедии / Материалы Респ. науч. — практич. конфер. — М., — 1995 — с. 101 — 103.
  20. Великсон В. М., Викулин В. М. Биомеханическая характеристика локомоторной функции у больных после эндопротезирования ТБС // Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и реабил. инвалидов / Сб. научных трудов — Л., — вып. 66 — 1989 — с. 32 — 36.
  21. Верещагин А. П., Варварин О. П., Жданов Ю. Д. Опыт эндопротезирования головки и шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Ортопед., травматол., — 1983. № 2. — с. 22 — 25.
  22. Викулин В. М. Биомеханические особенности ходьбы больных после двустороннего эндопротезирования ТБС // Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и реабил. инвалидов / Сб. научных трудов — Л., — вып. 66 — 1989 — с. 36 — 40.
  23. Вирабов С. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава разборным многопозиционным тотальным эндопротезом конструкции автора // Автореф. Дисс. … д-ра мед. наук в форме науч. доклада (14.00.22) — М., — 1987 — 31 с.
  24. Власова Е. Б. Рентгенодиагностика изменений опорно-двигательной системы больных после тотального эндопротезирования ТБС // Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и реабил. инвалидов/ Сб. научных трудов — Л., — вып. 66 — 1989 — с. 16 — 20.
  25. Воронцов И. M. Общие вопросы этиологии и патогенеза ювенильного ревматоидного артрита. — В кн.: Инфекционный неспецифический (ревматоидный) полиартрит у детей: Сб. научных трудов ЛенНИИ детской ортопедии им. Турнера / Под ред. Л. H. Алякина. Л., 1978, с. 5 — 17.
  26. Воронцов С. А. Современный разборный эндопротез тазобедренного сустава отечественного производства // Травмат. и ортопедия России — 1994 — № 5 — с. 106 — 110.
  27. Вреден Р. Р. Практическое руководство по ортопедии. Л., 1936.-605 с.
  28. Гаврюшенко Н. С., Мовшович И. А. «Медицинская биомеханика» — Рига – 1986 — т. 2 — с. 218 — 223.
  29. Герасименко С. И., Рыбачук О. И., Кукуруза Л. П., Громадский В. Н., Бабко А. Н. Особенности реабилитации больных ревматоидным артритом при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук. – 1999. – Т. 135, ч. 2. – с. 68 – 69.
  30. Горячев А. Н., Левый С. Н., Горячев В. А. и др. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава протезами фирмы «Феникс» // Травмат. и ортопедия России — 1996 — № 3 — с. 15 — 16.
  31. Гринштейн Е. Я. Трудоспособность больных и инвалидов после тотального эндопротезирования ТБС // Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и реабил. инвалидов / Сб. научных трудов — Л., — вып. 66 — 1989 — с. 5 — 12.
  32. Гурьев В. Н. Коксартроз и его оперативное лечение // Таллин – «Валгус» — 1984 — 342 с.
  33. Демина Э. Н. Состояние компенсации двигательной функции у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Ортопед., травмат. и протезирование — 1988 — № 4 — с. 32 — 35.
  34. Демина Э. Н., Перц Р. Г., Власова Е. Б., Алиев Г. А. Оценка ведущих факторов нарушения статико-динамической функции у больных после двустороннего эндопротезирования тазобедренного сустава // Травмат. и ортопедия России — 1995 — № 5 — с. 43 — 45.
  35. Демьянов В. М., Дрейер А. Л., Машков В. М., Соболев И. П. Развитие оперативных способов лечения больных коксартрозом по опыту Ленинградского НИИТО им. Р. Р. Вредена // Труды IV Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. М. — 1982 — с. – 255 — 260.
  36. Дормидонтов Е. Н., Коршунов Н. И., Фризен Б. Н. Ревматоидный артрит. — М.: Медицина . — 1981.
  37. Дрейер А. Г. Современные взгляды по вопросам патологии клиники и лечения ревматоидного артрита // Восстановительное лечение ревматоидного артрита. — Л., 1980. — с. 8 — 13.
  38. Дрейер А. Г., Машков В. М., Данилова Л. А. и др. Некоторые аспекты и исходы комплексного (консервативного и хирургического) лечения больных ревматоидным артритом // Восстановительное лечение ревматоидного артрита. — Л., 1980. — с. 75 — 82.
  39. Дудко Г. Е. Хирургическое лечение внутри- и околосуставных переломов с использованием конструкционных полимерных материалов // Дисс. … д-ра мед. наук (14.00.22) – Черновцы – 1990 297 с.
  40. Дурманова И. П., Горбунова З. И., Панкин В. И. Медико-социальные результаты оперативного лечения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава // Актуальные проблемы травмат. и ортопедии / Материалы Респ. науч.-практич. конфер. — М., — 1995 — с. 117 — 119.
  41. Загородний Н. В., Соков Л. П., Артемьева Л. С. Остеокриоанальгезия при деформирующем коксартрозе // Тезисы научной конференции «Механизмы компенсации и восстановление нарушенных функций». — М., — 1990. — с. – 98 — 99.
  42. Загородний Н. В., Соков Л. П., Артемьева Л. С. Остеокриоанальгезия тазобедренного сустава // Тезисы доклов Всесоюзного сьезда ревматологов. – Минск. — 1991. — с. 315.
  43. Загородний Н. В. Ревматоидный артрит // Учебное пособие. — М. — РУДН — 1993. — 138 с.
  44. Загородний Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у ревматологических больных // Материалы межрегион. Научно-практич. конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и медицины катастроф» – Волгоград – 1994 — с. 7 — 11.
  45. Загородний Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у ортопедических больных // Материалы 2-й научно-практической конференции «Университеты России». — Нальчик. — 1994. — с. 58 — 61.
  46. Загородний Н. В., Ремизов Н. В., Магомедов Х. М. Клинико-рентгенологические особенности протрузионного коксартроза // Материалы научно-практической конференции к 100 летию открытия рентгеновских лучей. – М. – 1995 — с. 212 — 214.
  47. Загородний Н. В.,Магомедов Х. М., Артемьева Л. С. Лечение больных вторичным протрузионным коксартрозом // Тезисы науч. — практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани» – М. – 1996 — с. 107 — 108.
  48. Загородний Н. В., Магомедов Х. М., Гаврюшенко Н. С. Эндопротезирование: цементная фиксация эндопротезов — требования, техника, осложнения // Материалы 3-й Всерос. научной конференции «Унивеситеты России» – 1996 — с. 135 — 139.
  49. Загородний Н. В., Ватич В. Н., Магомедов Х. М. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом // Тезисы 11 Всерос. сьезда ревматологов. – Тула — 1997 — с. 66.
  50. Загородний Н. В., Магомедов Х. М., Логунов А. Л. Использование металлических колец, укрепляющих вертлужную впадину во время её эндопротезирования // Тезисы межд. Конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов».- СПб. — 1997-с. 36 — 37.
  51. Загородний Н. В., Магомедов Х. М. Клинико-рентгенологическая классификация вторичного протрузионного коксита // Тезисы 11 Всерос. сьезда ревматологов. — Тула – 1997 — с. 67.
  52. Загородний Н. В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава // Диссер. … д-ра мед.наук (14.00.22) — М., — 1998 – 406 с.
  53. Загородний Н. В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава // Автор. дисс. … д-ра мед. наук (14.00.22) – М. – 1998 – 32 с.
  54. Имамалиев А. С., Павлова М. Н., Аскеров Л. Д. Кость в пластмассе // Баку, 1974.
  55. Имамалиев А. С., Зоря В. И. Деформирующий коксартроз // Ортопед., травмат. и протезирование — 1986 — № 4 — с. 63 — 70.
  56. Имамалиев А. С., Чемянов И. Г. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава системы А. С. Имамалиева- И. Г. Чемянова // Материалы II Пленума травмат. — ортопедии России — Ростов — на — Дону — 1996 — с. 247 — 250.
  57. Каплан А. В. Повреждения костей и суставов. — М.: Медицина. 1979. – 568 с.
  58. Каплан А. В., Лирцман В. М., Скворцов В. А. Десятилетний опыт эндопротезирования головки бедренной кости у пожилых и старых людей // Ортопед., травматолог. и протезирование. — № 66. — с. 9 — 14.
  59. Кикачеишвили Т. Т., Соболев И. П., Сулава Р. Т. Эндопротезирование шейки бедренной кости у пожилых // Ортопед., травмат. и протезирование — 1990 — № 10 — с. 11 — 14.
  60. Кикачеишвили Т. Т., Соболев И. П., Безгодков Ю. А. Эндопротезирование тазобедренного сустава конструкцией Кикачеишвили: анализ тринадцатилетнего опыта // Травмат. и ортопедия России — 1996 — № 3 — с. 17 — 22.
  61. Ключевский В. В., Даниляк В. В., Филиппов Ю. К. и др. Первый опыт использования биметрических протезов, выпущенных в России // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы / Материалы V междун. Конгресса «Человек и его здоровье» — СПб. — 1996 — с. 129.
  62. Копьева Т. Н. Патология ревматоидного артрита. — М., 1980. — с. 14-16.
  63. Корнев П. Г. Русский врач. — 1914. — № 42. — с. 1362.
  64. Корнилов Н. В., Шапиро К. И. Актуальные проблемы развития травматолого-ортопедической службы России на современном этапе // Травмат. и ортопедия России — 1993 — № 1 — с. 19 — 24.
  65. Корнилов Н. В., Иванцова Т. М. Новое в травматологии и ортопедии (обобщающий доклад). I Пленум Ассоц. Травмат. — ортопедов Российской Федерации // Травмат. и ортопедия России — 1994 — № 6 — с. 122 — 129.
  66. Корнилов Н. В., Карпцов В. И., Кустов В. М., Габбасова А. М., Анисимова Л. О. Эндопротезирование суставов и жировая эмболия // Материалы II Пленума Ассоц. Травмат.-ортопедов России — Ростов-на-Дону — 1996 — с. 254 — 256.
  67. Корнилов Н. В., Карпцов В. И., Кондратьев В. М., Воронцов С. А. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением костного цемента «Полакрис» // Травмат. и ортопедия России — 1996 — № 3 — с. 12 — 14.
  68. Корнилов Н. В., Машков В. М. Развитие тотального эндопротезирования тазобедренного сустава металлоконструкцией Сиваша в РОСНИИТО им Р. Р. Вредена // Травмат. и ортопедия России — 1996 — № 3 — с. 5 — 8.
  69. Корнилов Н. В., Войтович А. В., Машков В. М., Эпштейн Г. Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава — СПб: «ЛИТО Синтез» — 1997 — 292 с.
  70. Крылов А. А., Мурзин А. С. О тяжелых гнойных заболеваниях у больных ревматоидным полиартритом, длительно леченных стероидными гормонами // Вопр. ревмат. — 1979. — № 1. — с. 57 — 59.
  71. Кузьменко В. В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов (современная концепция и лечебная тактика) // Материалы II Пленума Ассоц. Травмат. — ортопедов России — Ростов — на — Дону — 1996 — с. 133 — 135.
  72. Кулиш Н. И., Мителева З. М., Ватаманица Б. Г. Показание к хирургическому лечению коксартроза и его принципы // Труды IV Всесоюз. съезда травмат. — ортопедов — М., — 1982 — с. 264 — 267.
  73. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика. — Минск, 1978. — с. 76 — 85.
  74. Матулис А. А., Василенкайтис В. В., Райстенский И. А. u др. Лазерная терапия и лазеропунктура при ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе и псориатической артропатии — Тер. арх., 1983, № 7, с. 92 — 97.
  75. Матцен П. Ф. Оперативное восстановление подвижности в анкилозированных суставах и восстановительное лечение при дефектах суставных концов // Руководство по ортопедии и травматологии. — М., 1967. — Т. I. — с. 336 — 370.
  76. Митрошин А. Н. Перспективы клинического применения нового тотального протеза тазобедренного сустава // Автореф. диссер…. кандид. мед. наук (14.00.22) — Самара — 1992 — 17 с.
  77. Митрошин А. Н. Перспективы клинического применения нового тотального протеза тазобедренного сустава. Пенза 1992 г.
  78. Митрошин А. Н., Кислов А. И. Экспериментально-клиническое обоснование замещения тазобедренного сустава самозакрепляющимся протезом // Материалы II Пленума Ассоц. травмат. — ортопедов России — Ростов-на-Дону — 1996 — с. 297 — 299.
  79. Михельман М. Д. Артродез и артропластика. — М.: Медицина 1968. с. 3 — 143.
  80. Мовшович И. А., Хуснитдинов А. А. Эндопротезирование тазобедренных суставов металлополимерными протезами // В кн.: Применение полимерных материалов в травматологиии ортопедии. — М., 1974. – с. 126 — 128.
  81. Мовшович И. А., Ройтберг Г. И., Хуснитдинов А. Аллопластика тазобедренного сустава металлополимерными эндопротезами низкого трения // Биомеханика. Профилактика, патогенез и лечение травм. и ортопед. деформаций — Рига — 1975 — с. 368 — 375.
  82. Мовшович И. А., Виленский В. Я. Полимеры в травматологии и ортопедии // М., 1978.
  83. Мовшович И. А. Эндопротезирование тазобедренного сустава протезом Мовшовича-Гаврюшенко с резервным механизмом трения и изменяемым шеечно-диафизарным углом // Вестник травмат. и ортопедии им. Н. Н. Приорова — 1994 — № 4 — с. 10 — 14.
  84. Мовшович И. А. Коксартроз (выбор оперативного метода лечения) // Актуальные проблемы травмат. и ортопедии / Материалы Респ. науч. — практич. конфер. — М., — 1995 — с. 141 — 142.
  85. Мульдияров П. Я., Неймарк Т., Насонова В. А. u др. Ультраструктурные признаки, указывающие на возможную вирусную инфекцию при ревматоидном артрите. — Ревматология 1983 № 3, с. 11 — 15.
  86. Насонова В. А., Сигидин Я. А., Трнавски К. и др. Фармакотерапия в ревматологии. — М., 1976.
  87. Насонова В. А., Уметова М. Д. Синдром Фелти. — В кн.: Ревматоидный артрит / Под ред. В. А. Насоновой, В. Лайне. М., 1983, с. 79 — 83.
  88. Насонова В. А., Трофимова Т. М. Этапное лечение больных ревматоидным артритом в СССР. В кн.: Ревматоидный артрит / Под ред. В. А. Насоновой, В. Лайне. М., 1983, с. 141 — 146.
  89. Насонова В. А., Гусева Н. Г., Агабабова Э. Р., Кузьмина Н. Н. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней // Ревмат. — 1989. — № 2. — с. 3 -10.
  90. Нестеров А. И. Об особом клиническом варианте инфекционно-аллергического полиартрита. Вопр. ревмат., 1965, № 2, с. 3 — 11.
  91. Оноприенко Г. А., Буачидзе О. Ш., Волошин В. П. Стабилизирующие и реконструктивно-артропластические оперативные вмешательства при тяжелых поражениях тазобедренного сустава // Материалы II Пленума Ассоц. Травмат.- ортопедов России — Ростов — на — Дону — 1996 — с. 144 — 145.
  92. Павлов В. П. Комплексное хирургическое лечение инфекционного неспецифического артрита. М., Медицина, 1977, — 175 с.
  93. Павлов В. П., Артемьева Л. С. Локальная терапия ревматоидного артрита. Сов. медицина, 1979, № 9, с. 111 – 113.
  94. Павлов В. П. Современные аспекты хирургического лечения заболеваний суставов. Вопр. ревматизма, 1981, № 3, с. 3 – 7.
  95. Павлов В. П. Восстановительное лечение больных ревматическими заболеваниями суставов // Метод. рекомендации — М.- 1987.
  96. Панова М. И., Оперативное лечение поражений верхней конечности у больных ревматоидным артритом. Метод. рекомендации – М. – 1974, с. 33.
  97. Панова М. И. Основные современные принципы оперативного ортопедического лечения больных ревматоидным полиартритом. Тезисы доклада на актовом дне института. 26 дек. 1975 г. М., 1975, с. 20.
  98. Петкявичус Л. Непосредственные результаты оперативного лечения деформирующих артрозов тазобедренного сустава // Тезисы докладов Республ. конфер. травмат.-ортопедов Лит. ССР / г. Клайпеда 9 — 10 декабря — Вильнюс — 1977 — с. 179 — 181.
  99. Рахимов С. А. Клинико-генетические аспекты ювенильного ревматоидного артрита. Дисс…. канд. мед. наук; (14.00.39); Ташкент, 1984, с. 116.
  100. Садофьева В. И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. – Ленингр. Медицина – 1986.
  101. Сиваш К. М. Аллопластика тазобедренного сустава. Новое в лаборатории и клинике // М., — «Медицина» — 1967 — 196 с.
  102. Сиваш К. Н., Шерепо К. М. Итоги научных исследований, проблем и принципы эндопротезирования тазобедренного сустава. Ортопед. Травматолог. № 12, с. 63 — 67, 1978.
  103. Сигидин Я. А. Кортикостероидная терапия в современной медицине (к 25 — летию со дня первого применения кортизона) // Сов. мед.-1974.- № 7. — с. 78 — 82.
  104. Сигидин Я. А., Цветкова Е. С. Нестероидные противовоспалительные препараты. — В кн.: В. А. Насонова, Я. А. Сигидин. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний. М., 1985, гл. 3, с. 58 — 92.
  105. Сикилинда В. Д., Басов В. И., Федотов П. А и др. Эндопротезирование крупных суставов // Материалы II Пленума Ассоц. Травмат. — ортопедов России — Ростов — на — Дону — 1996 — с. 180 — 183.
  106. Скляренко Е. Т. Хирургическое лечение инфекционного неспецифического полиартрита. — Киев: Здоров’я, 1971.
  107. Скляренко Е. Т., Кинчая И. Д. Хирургическое восстановительное лечение обездвиженных больных инфектартритом III стадии // Ортопед. травматол. — 1971. — № 8. — с. 11 — 15.
  108. Скляренко Е. Т., Мартыненко Г. ф. Ортопедическое лечение инфекционного неспецифического полиартрита у детей. — Киев. 1975.
  109. Соков Л. П., Романов М. Ф. Деформирующие артрозы крупных суставов // Учебное пособие / М., изд.: РУДН – 1991 – 120 с.
  110. Соколов В. В. Экспериментальное обоснование использования углерод-углеродного композиционного материала для создания однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава // Дисс.… канд. мед. наук (14.00.22) — М. – 1993 – 185 с.
  111. Станкайтене Д. И., Матулис А. А., Стрейкувене И. К. Использование реакции латекс-агглютинации в пробирках для определения ревматоидного фактора в сыворотке крови больных ревматоидным артритом. — Вопр. ревмат., 1977, № 3, с. 43 — 45.
  112. Стапонас А. В. Раннее восстановление функции коленного сустава после синовэктомии у больных ревматоидным артритом. // Дисс.… канд. мед. наук. Вильнюс, 1980. – с. 224.
  113. Струков А. И., Макарова О. В. Ревматоидный синовит (некоторые вопросы иммуноморфологии и иммунопатогенеза). Арх. патологии, 1982, т. XIV, вып. 6, с. 3 – 13.
  114. Суслова О. Я. Рентгеноморфологические показатели функционального состояния опорно-двигательного аппарата: (Метод. рекомендации). – Киев, 1984.
  115. Танькут В. А. Тотальное эндопротезировние в лечении больных с патологией тазобедренного сустава // Автореф. дисс. … канд. мед. наук — Харьков — 1981 — 25 с.
  116. Танькут В. А. Патогенетическое обоснование операций при коксартрозе, профилактика и лечение осложнений // Автореф. дисс…. доктора мед. наук в форме науч. доклада (14.00.22) — Киев — 1993 — 57 с.
  117. Троценко В. В., Тощев В. Д. Клинико-рентгенологическая оценка области эндопротеза тазобедренного сустава в отдаленные сроки // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии — Саратов — 1987 — с. 83 — 89.
  118. Троценко В. В. Динамика защитно-адаптационных реакций при эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии — М. — ЦИТО — 1993 — с. 24 — 31.
  119. Фокина Т. В., Яковлева Л. А., Шкаренкова Л. В. Сравнительное изучение некоторых иммунологических показателей в синовиальной жидкости и в сыворотке крови при ревматоидном артрите у детей. — Вопр. ровмат., 1978, .№ 1, с. 67 — 72.
  120. Цветкова Е. С., Трофимова Т. М. Вольтарен в терапии ревматических заболеваний. — Тер. арх., 1977, № 11, с. 79 — 82.
  121. Цивьян Я. Л. Внутрисуставное протезирование тазобедренного сустава в эксперименте и клинике. М., Медгиз, 1959.
  122. Цивьян Я. Л. Опыт внутрисуставного протезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости // Комплексное лечение переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра // Сборник трудов. Грузинский НИИТО. — Тбилиси, 1978. – с. 84 — 88.
  123. Шапиро К. И. Социально-гигиеническая характеристика больных с заболеваниями тазобедренного сустава // Поврежд. и заболев. тазобедренного сустава — Л. — 1983 — с. 62 — 64.
  124. Шапошников Ю. Г. Некоторые организационные проблемы эндопротезирования суставов. Материалы шестого съезда травматологов ортопедов СНГ. Ярославль — 1993 — с. 204.
  125. Шапошников Ю. Г. О некоторых проблемах эндопротезирования суставов // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. — М. — ЦИТО — 1993 — с. 3 — 11.
  126. Шапошников Ю. Г. О некоторых проблемах эндопротезирования суставов // Вестник травмат. и ортопедии им. Н. Н. Приорова — 1994 — № 4 — с. 3 — 5.
  127. Шендеров В. А., Зырянова Т. Д. Сохранно-корригирующее тотальное эндопротезирование отечественными металлоконструкциями при коксартрозе // Тез. докладов IV Всеросс. съезда травмат. — ортопед. — Куйбышев — 1984 — с. 242 — 243.
  128. Шендеров В. А. Тотальное сохранно-корригирующее эндопротезирование тазобедренного сустава // Автореф. дисс…. доктора мед. наук (14.00.22) — Иркутск — 1992 — 42 с.
  129. Шерепо К. М. Новые технические приемы в эндопротезировании тазобедренного сустава по Сивашу // Ортоп., травмат. и протезирование — 1981 — № 3 — с. 24 — 27.
  130. Шерепо К. М. Износ головок тотальных эндопротезов тазобедренного сустава // Ортопед., травмат. и протезирование — 1988 — № 6 — с. 25 — 27.
  131. Шерепо К. М. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Москва 1990 г.
  132. Шерепо К. М. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (экспериментально-морфологическое, биомеханическое и клинико-статистическое исследование) // Автореф. дисс. … докт. мед. наук (14.00.22) — М., — 1990 — 49 с.
  133. Шерепо К. М. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Дисс. д. м. н. – Москва, — 1990. — с. 18 — 27.
  134. Шерепо К. М., Парфенов А. Б., Зусманов И. С. К вопросу о применении циркониевых сплавов для эндопротезов и средств остеосинтеза // Мед. техника — 1992 — № 5 — с. 14 — 16.
  135. Шерепо К. М., Пальшин Г. А. Модифицированный способ эндопротезирования тазобедренного сустава (экспериментальное исследование) // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии — М. — ЦИТО — 1993 — с. 53 — 56.
  136. Шершер А. Я. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при осложнениях после остеосинтеза шейки бедренной кости // Клиника и эксперим. в травмат. и ортопедии / Тезисы докл. Юбил. Научной конф. НИЦТ «ВТО» — Казань — 1994 — с. 69 — 70.
  137. Шершер Я. И. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава // Автореф. дисс. … д-ра мед. наук (14.00.22) — Саратов — 1975 — 24 с.
  138. Шершер Я. И. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава // Дисс. … д-ра. мед. наук. — Саратов, 1975.
  139. Шершер Я. И. Создание нового тотального эндопротеза тазобедренного сустава // В кн.: Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. — Л., 1977, — с. 22 — 28.
  140. Шершер Я. И. Проблемы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и пути их решения // Изобрет. и рацион. в травмат. и ортопедии — М. — 1982 — с. 26 — 31.
  141. Шершер Я. И., Маторин Л. В., Зуев П. А. Методика эндопротезирования тазобедренного сустава конструкцией Я. И. Шершера // Ортопед., травмат. и протезирование — 1983 — № 11 — с. 9 — 12.
  142. Шершер Я. И. Проблемы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и пути их решения // В кн.: Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. – М., 1983. – с. 26 — 30.
  143. Шершер Я. И., Исаев Ш. И., Большаков С. Г., Пассик А. Ю. Тотальное эндопротезирование после оперативных вмешательств на тазобедренном суставе // Ортопед., травмат. и протезирование — 1988 — № 10 — с. 36 — 41.
  144. Шершер Я. И., Киреев С. Н., Шершер А. Я. Тотальное эндопротезирование после ранее перенесенной операции артропластики тазобедренного сустава // Клиника и эксперим. в травмат. и ортопедии / Тезисы докл. Юбил. Научной конф. НИЦТ «ВТО» — Казань — 1994 — с. 72 — 74.
  145. Шершер Я. И., Пассик А. Ю., Трусов В. А. Тотальное эндопротезирование при коксартрозе с кистовидной перестройкой // Клиника и эксперим. в травмат. и ортопедии / Тезисы докл. Юбил. Научной конф. НИЦТ «ВТО» — Казань — 1994 — с. 77 — 79.
  146. Эпштейн Г. Г., Гринштейн У. Я., Воронцов С. А., Белянин О. Л. Биомеханика после эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматол. и ортопедия России — 1994 — № 5 — с. 33 — 39.
  147. Юмашев Г. С., Лавров И. Н., Костиков В. И. и др. Эндопротезирование головки бедра протезом из углеродного материала // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. – Вильнюс, 1982. — с. 134.
  148. Языков Д. К. Внутрисуставное протезирование пластмассовыми протезами // Вопросы применения препаратов пластических масс в медицине. – М., 1956. — с. 44 — 46.
  149. Яковлева А. А., Митченко А. ф., Жуковский Г. С. u др. Распространенность и условия возникновения болезней суставов у детей. — Вест. АМН СССР, 1978, № 7, с. 75 — 79.
  150. Яковлева А. А., Михайлова 3. М., Яндашевская С. И. u др. К иммунопатегенезу ревматоидного артрита у детей. — В кн.: Тезисы докладов 10-го Европейск. конгресса ревматологов. М., 1983, с. 21.
  151. (Ansell В. М.). Анселл Б. М. Ревматические болезни у детей: Пер. с англ. — М., 1983.
  152. Amstutz H. C. Deep venous Thrombosis, my experience // Advances in Total Joint Arthroplasty — Colorado – 1997 — Pers. communication.
  153. Baer W. S. Arthroplasty with the Aid of Animal Membrane // Am. J. Orth. Surg. 1918. Jan. and Feb. — vol. 16. — p.p. 1 — 29, 171 — 199.
  154. Barnes С. G., Turnbull A. L., Vernon-Roberts B. Felty’s syndrome: A clinical and pathological survey of 21 patients and their response to treatment. — Ann. rheumat. Dis., 1971, 30, 359 — 374.
  155. Benn I. R., Wood P. H. N. Mortality in rheumatoid arthritis. — Brit. J. Prev. Soc. Med., 1972, 26, 60.
  156. Bennet Y. C. The infections etiology of rheumatoid arthritis // Arthr. a. Rheum. — 1978. — vol. 21, № 5. — p. 531.
  157. Bobyn J. D., Pilliar R. M., Cameron H. U., Weatherly G. C. The optimum pore size for the fixation of porous — surfaced metal implants by the ingrowth of bone // Clin. Orthop. — 1980 — N 150 — p. 263.
  158. Bobyn J. D., Pilliar R. M., Cameron H. U., Weatherly G. C. Osteogenic phenomena across endosteal bone-implant spaces with porous-surfaced intramedullary implants // Acta Orthop. Scand. — 1981 — N 152 — p. 145.
  159. Brooker A. F., Bowerman J. W., Robinson R. A., Riley L. H. Ectopic Ossification Following Total Hip Replacement. Incidence and a Method of Classification // J.Bone Jt.Surg. — 1973 — v. 55-A — N 8 — p. 1629 — 1632.
  160. Charnley J. Artroplasti of the hip. A new operation // Lancet – 1961 – l — p. 1129 — 1132.
  161. Charnley J. L’adhérence des prothéses á l’os vávant // Acta Orthopaedica Belgica – 1964 — 30, 6, 663 — 672.
  162. Charnley J. The bonding of prosthesis to bone by cement // J. Bone Jt. Surg.-1964 — vol. 46 — B, N 3 — p. 518 — 529.
  163. Charnley J. Colloque: Les protheses totales de hanche // Revue de Chirurgie orthopedique et reparatrice de L’appareil Loco — moteur – 1967 – 8, 53, 803-808.
  164. Charnley J., Feagin J. Low-Friction Arthroplasty in Congenital Subluxation of the Hip // Clin. Orthop. – 1973 — N 91 — p. 98 — 113.
  165. Charnley J. Low Friction Arthroplasty of the Hip. Theory and Practice // Springer — Verlag — 1979 — 376.
  166. Charnley J., Evolution of total hip replacement // Ann. Chir. Ginaecol. — 1982. — v 71, № 2. — p. 103 — 107.
  167. Clements P. I. Effects of cyclophosphamide on B- and T-limphocytes in rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. — 1974. vol. 16, № 2. — p. 191 — 198.
  168. De Lee J. G., Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in hip replacement // Clin. Orthop. — 1976 — N 121 — p. 20 — 33.
  169. Dorr L. D., Kane T. J., Conaty J. P. Long-term results of cemented total hip arthroplasty in patient 45 years old or younger: A 16-year follow-up study // J. Arthroplasty — 1994 — v. 9 — N 5 — p. 453 — 456.
  170. Duncan H. Cellular mechanismus of bon damage andrepair in the artritic joint // J. Rheum. — 1983. — Vol. 10. — Suppl. 11. — p. 29 — 37.
  171. Engesaeter L. B., Furnes A., Lie S. A. et al. Economical appraisals of inferior total hip arthroplasties in Norway // Acta Orthop. Scand. — 1996 — v. 67 — Suppl. 270 — p. 6 — 7.
  172. Estok D. M., Harris W. H. Long-Term Results of Cemented Femoral Revision Surgery Using Sec-ond-Generation Techniques. An Average 11,7 — year Follow-Up Evaluation // Clin. Orthop. — 1994 — N 299 — p. – 190 — 202.
  173. Fedrizzi M. S., Ronchezel M. V., Hilario M. O., Lederman H. M., Sawaya S., Goldenberg J., Sole D. Ultrasonography in the early diagnosis of hip joint involvement in juvenile rheumatoid arthritis // Journal of Rheumatology – Brazil 24 (9): 1820 — 5, 1997 Sep.
  174. Fender D., Harper W. M., Williams M. H., Gregg P. J. The 5 year outcome of primary total hip re-placement (THR) across a single UK Health region utilising a regional arthroplasty register // J. Bone Jt. Surg. — 1996 — v. 78-B — Suppl. II and III — p. 136.
  175. Freeman M. A. R., Bradley G. W., Revell P. A. Observation upon the interface between bone and polymethylmethacrylate cement // J. Bone Jt. Surg. — 1982 — v. 64 — B — N 4 — p. 489 — 493.
  176. Freeman M. A. R., Plante — Bordeneuve P. Early migration and late aseptic failure of proximal femoral prostheses // J.Bone Jt. Surg. — 1994 — v. 76-B — N 3 — p. 432 — 438.
  177. Freeman P. A., Lee P., Bryson T. W. Total hip joint replacement in osteoarthrosis and polyarthritis // Clin. Orthop. – 1973 – N 95 — p. 224 — 230.
  178. Giordano M. Criteri diagnostici ed indirizzi terapeutici nell’artrite reumatoide // Rif. Med. — 1974. — vol. 88, № 12. — p. 419 — 433.
  179. Gluck T. Deutsche Medizinische Presse. VII: 1, Cited by in Wright v. (ed.). Lubrication and wear in joints. — Philadelphia. I. B. Lippincot. Co. — 1969.
  180. Gregg P. J., Fender D., Wood C. A., Harper W. M. The Trent regional arthroplasty study / A seven year experience of a regional UK Hip Register // Abstracts of III Congress of EFORT. — 1997 — Barcelona — 1997 — p. 4.
  181. Gruen T. A., McNeice G. M., Amstutz H. C. «Models of Failure» of Cemented Stem-type Femoral Components. A Radiographic Analysis of Loosening // Clin. Orthop. — 1979 — N 141 — p. 17 — 27.
  182. Gschwend N. Die operative Behandlung der chronischen Polyarthritis. Stuttgart, 1977, 47 – 52.
  183. Harris W. H. Traumatic Arthritis of the Hip after Dislocation and Acetabular Fractures: Treatment by Mold Arthroplasty. An End-Result Study Using a New Method of Result Evaluation // J. Bone Jt. Sudg. — 1969 — v. 51 — A — N 4 — p. 737 — 755.
  184. Harris W. H. Will Stress Shielding Limit the Longevity of Cemented Femoral Components of Total Hip Replacement // Clin. Orthop. — 1991 — N 274 — p. 120 — 123.
  185. Hartofilakidis G., Stamos K., Ioannidis T. Fifteen years experience with Charnley low friction ar-throplasty // Clin. Orthop. — 1989 — N 246 — p. 48.
  186. Herberts P. The Swedish Total Hip Registry, Possibilities and conclusion // Abstracts of 20-th World Congress SICOT — Amsterdam — 1996 — p. 153.
  187. Horwitz Ch. // Postrad. Med. — 1980. — vol. 67. — p. 193 — 195.
  188. Joshi A. B., Porter M. L., Trail I. A. et al. Long-Term Results of Charnley Low-Friction Arthroplasty in Young Patients // J.Bone Jt.Surg. — 1993 — v.75-B — N 4 — p. – 616 — 623.
  189. Katz W. A. Rheumatic Diseases: Diagnosis and Management. — Philadelphia, 1977. — 280 p.
  190. Knessl J., Gschwend N., Scheier H. , Munzinger U. Comparative study of cemented and cementless hip protheses in the some patient // Arch. Orthop. Traum. Surg. — 1989. — Vol. 108, № 5. — P. 276 — 278.
  191. Kobayashi S., Eftekhar N. S., Tereyama K. Predisposing factors in fixation failure of femoral protheses following primary Charnley Low friction arthroplasty: A 10- to 20-year follow study // Clin. Or-thop. — 1994 — N 306 — p. 73 — 83.
  192. Kobayashi S., Eftekhar N. S., Tereyama K., Iorio R. Risk factors affecting radiological failure of the socket in primary Charnley low friction arthroplasty: a 10- to 20-year follow-up study // Clin. Orthop. — 1994 — N 306 — p. 84 — 96.
  193. Konttinen Y. T., Xu J.-W., Patiala H. et al. Cytokines in loosening of total hip replacement // Current Orthopaedics — 1997 — v. 11 — N 1 — p. 40 — 47.
  194. Lachiewicz P. F., McCaskill B., Inglis A. et al. Total hip arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis. Two to eleven years results // J. Bone Jt. Surg. — 1986 — v. 68 — A — p. 502 — 508.
  195. Larsen A. The value of individual joints for radiologic assessment of rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumat. — 1976.-№ 5. — p. 119 — 123.
  196. Lawrence J. S., Wood P. H. N. Genetics of rheumatoid arthritis. — In: Rheumatic Diseases / Eds. J. J. R. Duthie, W. R. M. Alexander. — Edinburgh: Edinburgh University Press, 1968, p. 19 — 28.
  197. Levine D. B., Cole B. J., Rodeo S. A. Cost Awareness and Cost Containment at the Hospital for Special Surgery. Strategies and Total Hip Replacement Cost Centers // Clin. Orthop. — 1995 — N 311 — p. 117 — 124.
  198. Malchau H., Herberts P., Wang Y. X. et al. Long-term clinical and radiological result of the Lord total hip prostheses. A prospective study // J. Bone Jt. Surg. — 1996 — v. 78-B — N 6 — p. 884 — 891.
  199. Mathies H. The Mechanism of Action of Antirheumatic agents. Triangle, 1979, 18, 2/3, 63 – 73.
  200. McCoy T. H., Salvati E. A., Ranawat C. S., Wilson J. P. D. A fifteen-year follow-up study of one hundred Charnley low-friction arthroplasties // Orthop. Clin. N. America — 1988 — N 19 — p. 467.
  201. Muller M. E. Allgover M., Willeneger H. Technik der operativen Frakturenbehandlung // Springer – 1963.
  202. Muller M. E. Protheses totales de hanche // X congress de la societe internationale de chirurgie ortop. et de traumatol – Amsterdam – 1966 – p. 329 — 335.
  203. Muller W. Die normal und pathologische Physiologie des Knochens – Leipzig – 1924.
  204. Munthe E., Egeland T. Значение ревматоидных факторов в воспалении суставов при ревматоидном артрите. Тер. архив., 1984, 56, 5, 10 – 14.
  205. Neumann H. W., Weber C. Synovectomien des Ellenbogengelenkes bei der progressiv chronischen polyarthritis. Beitr. orthop. traumatol., 1981, 28, 2, 101 – 105.
  206. Nevington D. P., Bannister G. С., Fordyce M. Primary total hip replacement in patients over 80 year of age // J. Bone Jt. Surg. — 1990. — Vol. 72B, № 3. — P. 450 — 452.
  207. Noble Ph. C., Alexander J. W., Lindahl L. J., Yav D. T. et al. The Anatomic Basis of Femoral Component Design // Clin. Orthop. — 1988 — N 235 — p. 148 — 165.
  208. Okhuijsen S., Dhert W. J. A., Schrijvers A. J. P. et al. The Epidemiology and Economic Aspects of Total Hip Arthroplasty in the Netherlands // Abstracts of 20-th World Congress SICOT — Amsterdam — 1996 — p. — 122.
  209. Ollier L. Des resections orthopediques dans traetment des ankyloses osseuses de la hanche et du genon. Congr. Francaise chir. 1886.
  210. Pincus T., Larsen A., Brooks R. H., Kaye J., Nance E. P., Callahan L. F. Comparison of 3 quantitative measures of hand radiographs in patients with rheumatoid arthritis: Steinbrocker stage, Kaye modified Sharp score, and Larsen score // Journal of Rheumatology – Vanderbilt — USA – 1997 – Nov 24 (11): 2106 – 12.
  211. Pols H. A. P. Epidemiology of Osteoporosis: Relationship to Fractures and Human Toll // Abstracts of III Congress of EFORT. — 1997 — Barcelona — 1997 — p. 2 — 3.
  212. Poss R., Maloney J. P., Ewald F. C. et al. Six- to 11-year results of total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis // Clin. Orthop. — 1984 — N 182 — p. 109.
  213. Priolo F., Bacarini L., Cammisa M., Cerase A., Ferrara R., Della Casa-Alberighi O. Radiographic changes in the feet of patients with early rheumatoid arthritis // Journal of Rheumatology – Rome — Italy – 1997 — Nov 24 (11): 2113 — 8.
  214. Ruddlesdin С., Ansell В. M., Arden G. P., Swann M. Total hip replascement in children with juvenile chronic arthritis. J. Bone Jt Surg., 1986., 68B, № 2, 218 — 222.
  215. Ruttner J. R., Spucher M. A., Vervart M. Morphologische Untersuchungen zur Frage der reparativen runktion von Pannus Gewebe bei der expcrimentellen Kaninchen — arthritis. — Z. Rheumat., 1980, Bd. 39, N 7 — 8, S. 205 — 211.
  216. Sarmiento A., Ebramzaden E., Gogan W. J., McKellop H. A. Cup contaiment and orientation in cemented total hip arthroplasties // J. Bone Jt. Surg. — 1990 — v. 72 — B — p. 996 — 1002.
  217. Serre H., Sany J. Traitment antiinflammatoire de la polyarthrite rhumatoide // Sem. Hop. Paris. — 1974. — T.27. — p. 1901 — 1904.
  218. Severt R., Wood R., Crachiolo A., Amstutz H. C. Long-Term Follow-Up of Cemented Total Hip Arthroplasty in Rheumatoid Arthritis // Cli. Ortop. — 1991 — N 265 — p. 137 — 145.
  219. Sharp D. J., Porter K. M. The Charnley total hip arthroplasty in patient under age 40 // Clin. Orthop. — 1985 — N 201 — p. 51.
  220. Shaw N. E., Lacey E. The influence of corticosteroids on normal and papain-treated articular cartilage in the rabbit // J. Bone. Jt. Surg. — 1973. — vol. 55 — B, № 1. — p. 197 — 205.
  221. Shiroky Y., Neville C., Lubeck D. P., Grover S. A., Esdaile J. M. Direct and indirect medical costs incurred by Canadian patients with rheumatoid arthritis: a 12 year study // Journal of Rheumatology – 24 (6): 1051 — 60, 1997 Jun.
  222. Sledge C. B. Joint replacement surgery in juvenile rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum.- 1977 — N 20 — p. 567.
  223. Smith-Petersen M. W., Cave E. F., Van Gorder G. W. Intracapsular fractures of the neck the femur. Treatment by internal fixation // Arch. Surg. — 1931. — v. — p. 715 — 759.
  224. Stoeber E. Juvenile chronische Polyarthritis und Still-Syndrom. — Documenta Geigy Folia rheumatologica. Basel, 1977, s. 20.
  225. Thabe H., Wolfram U., Schill S. Mid-Term Results with Uncememnted Link Endoprothesis. Ribbed Hip Stem — V — Type Screw Ring // Z. Orthop. — 1994 — B. 132 — s. 2 — 7.
  226. Unger A. S., Inglis A. E., Ranawat C. S., Johanson N. A. Total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis // J. Arthroplasty — 1987 — N 2 — p. 1987.
  227. Vainio K. Die operative Behandlung der primar-chronischen Polyarthritis im Bereich von Hand und Fuss // XIX Tagung-Berlin, DDR. — 1970 (Kurzreferate. 19).
  228. Verneuil A. S.: De la creation d’une fausse articulation par section ou resection partielle de l’os maxillaire inferieur, comme moyen deremedier a l’ankylose vraie ou fausse de la machoire inferieure. // Arch. Gen. de Med., — 1860. — vol. 15. — p. 174 — 195.
  229. Waaler E. // Acta path. med. scand. — 1940. — vol. — p. 134 — 137.
  230. Zvaifler N. Pathogenesis of the joint disease of rheumatoid arthritis. — Amer. J. Med., 1983, 75, Suppl. 3 — 8.