Фентанил-клофелиновая анестезия при операциях трепанации черепа по поводу черепно-мозговой травмы в условиях црб

За период 2001-2005 гг. в Киришской ЦРБ прооперирован 141 больной по поводу открытой и закрытой (внутричерепные гематомы) черепно-мозговой травмы.

Причины — автодорожная травма, кататравма, криминальная травма. Нами применяется методика фентанил-клофелиновой анестезии с ИВЛ, разработанная в научно-исследовательском нейрохирургическом институте им А.Л. Поленова.

Результат предлагаемого способа достигается сочетанным воздействием на опиатную и адренергическую системы с помощью одновременного внутривенного введения наркотического анальгетика фентанила и α2-адреноагониста клофелина во время вводного наркоза и на этапе поддержания анестезии. Эти препараты действуют на систему, формирующую оптимальное соотношение между внутричерепным давлением и системной гемодинамикой. Являясь антистрессовыми препаратами, они обеспечивают достаточную глубину наркоза, в то же время сохраняют интегративные механизмы в системных и местных (мозговых) процессах. Это снижает риск осложнений, связанных с гипоперфузией мозга во время вводного наркоза и обеспечивает надежный уровень нейровегетативной стабилизации, обеспечивающей сохранность ауторегуляторных механизмов компенсации центрогенных реакций, возникающих при манипуляциях на головном мозге в ходе операции на этапе поддержания анестезии. Данная методика учитывает особенности нейрохирургических операций, в которых условно можно выделить четыре периода. 1-й период — вводный наркоз, где недопустима гипоксия и изменения АД от исходного уровня, сформированного на догоспитальном этапе. 2-й период — от начала ИВЛ до рассечения твердой мозговой оболочки. Основная опасность увеличения объема пораженных тканей за счет феномена обратного обкрадывания в условиях гипервентиляции и ограниченного внутричерепного объема. 3-й период — удаление гематомы, где управляемое снижение АД клофелином крайне актуальны. Углубление анестезии на данном этапе нецелесообразно. И, 4-й период — гемостаз, ушивание раны. Здесь показатели гемостаза должны приближаться к показателям, на которых планируется ведение послеоперационного периода.

Методика следующая: за 30 минут до операции стандартная премедикация атропином и димедролом. Индукция смесью фентанила и клофелина. Смесь готовится непосредственно перед вводным наркозом, препараты клинически совместимы. Для взрослых Фентанил 0,005%-10 мл + Клофелин 0,01 %-2 мл.

Методика индукции: преоксигенация; введение половинной расчетной дозы фентанил-клофелиновой смеси (5-6 мл у взрослых); введение недеполяризующих миорелаксантов (ардуан 0,06-0,1 мг/кг); в/в введение тиопентала натрия 1% 5-7 мг/кг; прямая ларингоскопия и интубация трахеи; включение закиси азота, в соотношении с кислородом 2:1.

После рассечения твердой мозговой оболочки и во время хирургических манипуляций на головном мозге фентанил 1,5 мкг/кг/час и клофелин 0,75 мг/кг/час. Анестезия проводится на фоне инфузии NaCl 0,9%, препаратов крахмала — стабизол 6% 6-10 мл/кг или гемохеза 10% 2-3 мл/кг. По показаниям — препараты крови. Вопрос о сроках экстубации трахеи решается индивидуально в каждом конкретном случае.

До операции больные осматриваются невропатологом, определяются группа крови и резус-фактор, берутся OAK, ОАМ, коагулограмма, глюкоза крови, ЭКГ, делается компьютерная томография головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Анестезия проводилась наркозным аппаратом «Aliseo» фирмы «Datex-Ohmeda», контроль витальных функций монитором «Cardiocap», той же фирмы — ЭКГ, АД (сист., диастол., сред.), пульс, Sp02, EtCO2. Интраоперационный контроль диуреза. Возраст больных колебался от 23 лет до 71 года, в среднем — 46,6 лет. Продолжительность анестезии от 1 часа 10 минут до 3 часов 20 минут.