Глава 2.2. Характеристика методов обследования пациентов

Для решения поставленных в работе задач мы использовали анамнестический, клинический, лабораторный, функциональный и рентгенологический методы исследования.

Для решения поставленных в работе задач мы использовали анамнестический, клинический, лабораторный, функциональный и рентгенологический методы исследования.

2.2.1. Анамнестический метод.

Анамнез заболевания включает в себя изучение болезни от начальных симптомов до госпитализации пациента в стационар.
Анализируются сведения, предоставленные медицинскими учреждениями, где пациент проходил курс лечения ранее, учитываются особенности развития болезни, предшествующего консервативного и оперативного лечения и его эффективность.

2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Всем пациентам перед оперативным лечением проводились исследования лабораторными и инструментальными методами. Лабораторные: общие и биохимические анализы крови, анализ мочи, анализ крови на реакцию Вассермана (RW), гепатит В, С и ВИЧ. Инструментальные исследования: электрокардиография, ультразвуковой метод исследования (УЗИ) по показаниям. Следует отметить, что у всех пациентов до госпитализации тщательно изучались данные обследования основных лабораторных показателей внутренних органов и систем, полученные в поликлинике по месту жительства.

2.2.3. Клинический метод исследования

Клиническое обследование состояло из определения степени поражения тазобедренных суставов с помощью осмотра, пальпации, исследования амплитуды движений.

При визуальном осмотре пациента внимание уделялось особенностям походки, наличию гипотрофии мышц ягодичной области и бедра, объему активных и пассивных движений и выраженности контрактур.

При пальпации области пораженных тазобедренных суставов практически у всех пациентов выявлялись болезненные зоны, описанные А.Г. Дрейером и соавт. (1980):

- область прикрепления приводящих мышц бедра к лонной кости;

- середина паховой складки – место проекции головки бедренной кости;

- область верхней передней подвздошной ости;

- проекция вершины большого вертела в области задней поверхности тазобедренного сустава – место проекции головки бедренной кости под толщей ягодичной мускулатуры.

Необходимо отметить, что встречались пациенты с единственным проявлением поражения тазобедренного сустава – болевым синдромом в коленном суставе. В таких случаях рентгенологически чаще всего определялся асептический некроз головки бедренной кости при том, что боли были только в коленном суставе. У некоторых из них при тщательном осмотре так же выявлялось ограничение внутренней ротации и отведения в тазобедренном суставе. Этот феномен объясняется тем, что тазобедренный и коленный суставы имеют инервацию из волокон бедренного и запирательного нервов (М. Доэроти, Д. Доэроти, 1992).

2.2.4. Функциональное исследование.

При функциональном исследовании тазобедренного сустава мы использовали оценочную систему для тазобедренного сустава Harris W.H. (1969), (Белова А.Н., Щепотова О.Н., 2002), которая включает в себя изучение следующих показателей:

I. Характеристика болевого синдрома (максимум 44 балла)

- отсутствует или может быть проигнорирована – 44 балла

- легкая, периодическая, не ограничивающая активность – 40 баллов

- слабая боль, не влияющая на обычную активность, редко – умеренная боль при необычной нагрузке, можно купировать аспирином – 30 баллов

- умеренная боль, стойкая; некоторое ограничение обычной активности или работы; периодически может потребоваться прием препаратов сильнее аспирина– 20 баллов

- выраженная боль, серьезные ограничения активности – 10 баллов

- полностью инвалидизирован, боль в покое, прикован к постели – 0 баллов

II. Функция (максимум 47 баллов)

Походка

хромота

- отсутствие хромоты – 11 баллов

- слабая хромота – 8 баллов

- умеренная хромота – 5 баллов

- сильная хромота – 0 баллов

использование дополнительной опоры

- ходьба без дополнительной опоры – 11 баллов

- трость только для длительной ходьбы – 7 баллов

- трость большую часть времени – 5 баллов

- ходьба с одним костылем – 3 балла

- ходьба с костылем и тростью или с двумя тростями – 2 балла

-ходьба с помощью двух костылей– 0 баллов

ходьба на расстояние

- ходьба без ограничений –11 баллов

- ходьба до 2 кмбез отдыха – 8 баллов

- ходьба до 1 км без отдыха – 5 баллов

- ходьба только в пределах квартиры – 2 балла

- только до кровати или стула – 0 баллов

2. Активность

Самообслуживание

- надевает носки и завязывает шнурки легко, без дополнительной помощи – 4 балла

- надевает носки и завязывает шнурки самостоятельно, но с трудом – 2 балла

- надевать носки и обуваться самостоятельно не может – 0 баллов

способность сидеть

- может сидеть на любом стуле до 1 часа – 5 баллов

- может сидеть только на высоком стуле до 30 мин – 3 балла

- неудобно сидеть на любом стуле – 0 баллов

ходьба по лестнице

- поднимается по лестнице без помощи поручней – 4 балла

- поднимается по лестнице, держась за поручни – 2 балла

- поднимается, но с трудом – 1 балл

- подняться по лестнице не может – 0 баллов

пользование общественным транспортом

- может пользоваться – 1 балл

- не может пользоваться – 0 баллов

III. Отсутствие деформации (максимум 4 балла)

- фиксированная сгибательная контрактура менее 30º – (минус 1 балл)

- фиксированная приводящая контрактура менее 10º – (минус 1 балл)

- фиксированная внутренняя ротация в экстензии менее 10º – (минус 1 балл)

- укорочение конечности менее 3.2 см. – (минус 1 балл)

IV. Амплитуда движений (максимум 5 баллов)

Возможная амплитуда движений в каждом интервале умножается на соответствующий индекс.

  • Сгибание

- 0 – 45º х 1.0

- 45 – 90º х 0.6

- 90 – 110º х 0.3

  • Отведение

- 0 – 15º х 0.8

- более 15º х 0

  • Наружная ротация в экстензии

- 0 – 15º х 0.4

- более 15˚ х 0

  • Внутренняя ротация

- 0 – 20º х 0.3

- более 20˚ х 0

  • Приведение

- 0 – 15º х 0.2

Для получения оценки в баллах этого признака сумма произведений, полученных по каждому диапазону и по каждой плоскости,умножается на 0.05 (Белова А.Н., 2002).

2.2.5. Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование – это инструментальный метод, который является наиболее информативным при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. У пациентов с любой формой поражения тазобедренного сустава рентгенография имеет большое значение для уточнения диагноза, определения выраженности дегенеративно-дистрофического процесса. Поэтому рентгенологическое исследование всегда используется как для диагностики повреждения сустава и предоперационной подготовки, так и для отслеживания результатов в раннем и позднем послеоперационных периодах. Ценность данного метода очень высока, поэтому мы предъявляем высокие требования к качеству рентгенограмм и к точности исследования (Ю.В. Варшавский, Р.В. Ставицкий, 2005).

Основные задачи рентгенологического исследования.

1. Выявить особенности рентгенологических изменений ВВ в зависимости от этиологии заболевания:

- диспластическая ВВ (при ДКА);

- гиперплазия костной ткани ВВ (при КА);

- протрузия ВВ (при системных заболеваниях – РА, СКВ, перелом ВВ);

- норма или почти норма (при АНГКБ, переломе шейки бедренной кости).

2. Определение степени повреждения тазобедренного сустава:

- степень дегенеративно-дистрофического процесса (по Н.С.Косинской, 1961);

- наличие кистовидной перестройки сочленяющихся костей;

- выраженность протрузии вертлужной впадины (Загородний Н.В., 1998);

- выраженность гиперпластического коксартроза.

3. Оценка результатов после эндопротезирования, для чего определяются следующие показатели:

- правильность установки компонентов эндопротеза;

- наличие или отсутствие зон просветления вокруг компонентов эндопротеза;

- перестройка костной ткани (динамическое наблюдение);

- наличие или отсутствие миграции компонентов эндопротеза;

- наличие дополнительных очагов костных образований вне бедра и вертлужной впадины.

Методика рентгенологического исследования тазобедренного сустава.

При рентгенологическом исследовании изучается состояние обоих тазобедренных суставов, подвздошно-крестцовых сочленений и поясничного отдела позвоночника. Мы пользуемся общепринятой методикой рентгенологического исследования: между кассетой и источником излучения выдерживается расстояние100 см, пациент укладывается на специальный стол. Пучок рентгеновских лучей направляется строго перпендикулярно кассете. Для получения передне-задней проекции используются следующие укладки (Рейнберг С.А., 1955):

1. При исследовании одного тазобедренного сустава пациент находится в положении лежа на спине, обе нижние конечности вытянуты, стопы повернуты внутрь на 15º, центрация пучка рентгеновских лучей на область исследуемого сустава (рис. 1А, 1.1А).

2. При исследовании таза в целом с двумя тазобедренными суставами пациент находится в положении лежа на спине, нижние конечности вытянуты и ротированы внутрь на 15º. Если требуется исследование крестцово-подвздошных сочленений на предмет системных заболеваний, то центрация рентгеновских лучей производится на верхний край симфиза (рис. 1Б, 1.1Б).

Рис. 1

Рис. 1 Центрация пучка рентгеновских лучей (схема).

Рис. 1.1

Рис. 1.1 Прямые рентгенограммы с разной центрацией рентгеновских лучей:
А – центрация прямо на т/бедренный сустав;
Б – на уровне верхнего края симфиза;
В – на4 смниже верхнего края симфиза.

Чтобы изучить бедренный канал на достаточном протяжении, центрация рентгеновских лучей проводится на4 смниже верхнего края симфиза (рис. 1 В, 1.1 В).

Для более подробного исследования делаются дополнительные рентгенограммы в разных проекциях:

1. Передне-задний снимок в положении Lauenstein.

Обе ноги согнуты в тазобедренных суставах до угла 70° и отведены до 50° (рис. 2). Если больную ногу в согнутом положении нельзя отвести из-за болевого синдрома или контрактуры, то поврежденный и здоровый суставы снимают порознь. При снимке поврежденного тазобедренного сустава укладку производят так, чтобы бедро с больной стороны прилегало к кассете, т.е. со здоровой стороны таз должен быть слегка приподнят. Рентгенологически это выглядит так, как показано на рис. 3.

Рис. 2

Рис. 2. Укладка больного по Lauenstein для рентгенографии левого тазобедренного сустава (а). Схематическое изображение сустава на снимке в позиции Лауэнштейна (б).

Рис. 3

Рис. 3. Рентгенограмма пациентки Н.,67 л., в позиции по Lauenstein
А – до операции; Б – после операции.

2. Боковой (аксиальный) снимок.

Кассету устанавливают снаружи, в надвертельной области параллельно шейке бедра (Рис. 4). Противоположную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставе. Источник излучения устанавливается под углом из-под противоположной ноги.

В ряде случаев делают дополнительные рентгенограммы. В случае дисплазии с целью определения положения лучшей центрации головки и ее конгруэнтности рентгеновские снимки производятся в положении максимального отведения, приведения, внутренней и наружной ротации. У пациентов с деформацией поясничного отдела позвоночника проводятся рентгенограммы поясничного отдела в прямой и боковой проекциях.

Рис. 4. Укладка больного для изготовления бокового снимка. Положение пациента (А), схематическое изображение снимка тазобедренного сустава (Б).

Анализ рентгенограмм

I. Анализ рентгенограмм до операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для составления полной предоперационной картины и состояния тазобедренного сустава нами тщательным образом изучаются особенности рентгенологических изменений анатомии вертлужной впадины, которые невозможно было бы изучить без знаний рентгенологических признаков нормальной вертлужной впадины. Известно, что существует условное разделение вертлужной впадины на переднюю и заднюю колонны, границами которых вырисовывается перевернутая буква «Y» ( Рис. 5).

1. К передней колонне относятся следующие анатомические образования:

- тело лонной кости и ее ветви;

- гребень лонной кости (pectin os pubis);

- передняя часть крыла подвздошной кости;

- дугообразная линия (linia arcuata);

- стенки запирательного канала;

- передняя и верхняя части вертлужной впадины.

2. К задней колонне относятся следующие анатомические образования:

- тело седалищной кости;

- седалищный бугор;

- тело подвздошной кости;

- задняя и нижняя части вертлужной впадины.

3. Анатомические образования, находящиеся в области обоих колонн:

- квадрилатеральная поверхность, образованная телами подвздошной, лонной и седалищной костей, наружной стенкой запирательного канала и подвздошно-лонным возвышением.

Рис. 5

Рис. 5 Схематическое изображение тазовой кости и колонн вертлужной впадины. Красным цветом обозначена передняя колонна, зеленным – задняя.
А – тазовая кость, вид изнутри.
Б – тазовая кость, вид снаружи.

Для того, что бы оценить эти анатомические образования на рентгенограмме, необходимо четко представлять их место расположения. Для правильной интерпретации рентгеновского снимка мы предъявляем высокие требования к их качеству и правильности укладки пациента во время исследования.

Проявления анатомических ориентиров на рентгенограммах можно увидеть в таблице № 1 и на рис. 6 (Kyle F., Dickson M.D., 2005).

Таблица № 1
Проявление анатомических структур вертлужной впадины на рентгенограммах (прямая проекция).

Рентгенологический вид и ориентиры Анатомическое представление Колонна
Подвздошно-гребенчатая линия Нижние ¾ : гребень лонной кости, переходящий в дугообразную линию.Верхняя ¼: верхняя квадрилатеральная поверхность и большая седалищная вырезка. Передняя
Подвздошно-седалищная линия Задняя часть квадролатеральной поверхности и седалищной кости. Задняя
Радиологическая U или слеза Келлера Наружный сегмент: внешняя сторона вертлужной ямки.Внутренний сегмент: наружная стенка запирательного канала, которая переходит в квадролатеральную поверхность. Обычно передняя
Купол вертлужной впадины (sursil) Область верхней полулунной поверхности вертлужной впадины Передняя и задняя
Передний край вертлужной впадины Латеральная граница передней стенки, переходящий в задний край верхней лонной ветви. Передняя
Задний край вертлужной впадины. Латеральная граница задней стенки, граничащая с задней суставной поверхностью вертлужной впадины. Задняя

Рис. 6

Рис. 6. Рентгенологические ориентиры вертлужной впадины.

  1. Подвздошно-гребенчатая линия.
  2. Подвздошно-седалищная линия.
  3. Рентгенологическое «U» или слеза Келлера.
  4. Купол отображает переднюю и заднюю колоны.
  5. Передний край вертлужной впадины.
  6. Задний край вертлужной впадины.

Общие ориентиры костей таза:

Ряд общих ориентиров необходимо знать для лучшего анализа поражения тазобедренного сустава и полноценной предоперационной подготовки.

  1. Определение длины конечности.

По рентгенограммам о равенстве длин конечностей можно судить по следующей схеме (Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин, 2002).

На рентгенограммах таза проводят три линии: первая соединяет седалищные бугры, вторая проводится по верхним краям вертлужных впадин, третья – на уровне малых вертелов. Последние две линии могут быть выше или ниже друг друга, могут быть на одном уровне. Это зависит от наклона таза во время рентгеновского исследования и анатомических особенностей. В норме эти линии параллельны (рис. 7).

Рис. 7

Рис. 7. Определение разницы длины конечности.

  1. Линия, соединяющая крыши вертлужных впадин.
  2. Линия, соединяющая седалищные бугры.
  3. Линия на уровне малых вертелов.

В случае патологии тазобедренного сустава эти линии перестают быть параллельными. При этом если повреждение связано с бедренной костью (перелом шейки, ложный сустав шейки бедренной кости, асептический некроз головки бедренной кости), то только линия 3 не параллельна остальным. Если в поражение тазобедренного сустава вовлечены бедренный и вертлужный компоненты, то все три линии перестают быть параллельными.

II. Горизонтальная и вертикальная оси таза определяются по общепринятой методике: проводится горизонтальная линия, соединяющая седалищные бугры, и перпендикулярно ей вертикальная линия – через середину лобкового симфиза (рис. 8).

Рис. 8

Рис. 8. Определение горизонтальной и вертикальной осей таза.

III. Определение точки и линии «центра таза» производится следующим образом (рис. 9).

Рис. 9

Рис. 9. Определение линии «центра таза».

1. Горизонтальная ось таза.
2. Вертикальная ось таза.
3-4. Косые линии таза.
5. Линия «центра таза»
6. Точка «центра таза».

Косые линии таза (3,4), соединяющие нижние края фигур «слез» Келлера с нижними краями подвздошно-крестцовых сочленений противоположной стороны таза относительно вертикальной оси таза, и вертикальная ось образуют точку пересечения или точку «центра таза». Линия, проведенная через эту точку параллельно горизонтальной оси таза, называется линией «центра таза» и показывает положение верхних краев вертлужных впадин тазобедренных суставов.

Рентгенологические показатели, характеризующие вертлужную впадину

1. Вертикальный размер входа в вертлужную впадину.

Вертикальный размер входа в вертлужную впадину определяется как расстояние между самой латеральной точкой крыши вертлужной впадины и нижним контуром фигуры «слезы» Келлера, и в норме он равен 6-9 см(рис.10).

Рис.10

Рис. 10. Вертикальный размер входа в вертлужную впадину.

2. Индекс вертлужной впадины.

Этот показатель определяется следующим образом. Между верхним и нижним краем вертлужной впадины проводится линия, от которой опускается перпендикуляр в наиболее отдаленную точку вертлужной впадины. Отношение величин глубины впадины к ее длине называют индексом вертлужной впадины. У взрослого человека он равен 0,6. Если индекс впадины меньше 0,5, то говорят о плоской впадине (рис. 11).

Рис.11

Рис. 11. Определение глубины вертлужной впадины:

  1. Длина вертлужной впадины от верхнего до нижнего края.
  2. Глубина вертлужной впадины.

3. Толщина дна вертлужной впадины.

Эта величина соответствует расстоянию между внутренней и наружной корковыми пластинками вертлужной впадины в месте перехода ее ямки в крышу. В норме толщина дна вертлужной впадины равняется 0,2 — 0,8 см (рис. 12).

Рис.12

Рис. 12. Толщина дна вертлужной впадины.

4. Угол наклона крыши вертлужной впадины

Для определения угла наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярного угла) пользуются обычным переднезадним снимком. Для получения ацетабулярного угла проводят линию, соединяющую анатомические центры ротации обоих тазобедренных суставов (так называемую интерацетабулярную линию по Hilgenreiner). Из точки пересечения этой линии и дна ВВ проводят касательные к углам крыш вертлужных впадин. Угол, образованный пересечением касательной и ацетабулярной линий (открытый наружу), называется ацетабулярным углом или углом наклона крыши вертлужной впадины – α (рис. 13).

Рис. 13

Рис. 13. Угол наклона крыши вертлужной впадины:
1) горизонтальная ось таза;
2) вертикальная ось таза;
3,4) косые линии таза;
5) линия, соединяющая нижние контуры фигур «слез»;
6) интерацетабулярная линия по Hilgenreiner;
7) линия «центра таза»;
8) касательная к углу крыши вертлужной впадины;
α— угол наклона крыши (ацетабулярный угол).

Угол наклона крыши вертлужной впадины в норме составляет меньше 15,0°. Увеличение этого угла указывает на ту или иную степень дисплазии сустава.

5. Центрально-краевой угол (угол G. Wiberg) показывает степень погружения головки в вертлужную впадину. В норме у взрослых угол Wiberg находится в пределах от 26° до 35° и определяется следующим образом: находят центр головки и из него проводят 2 линии – одну через край впадины, другую – параллельно сагиттальной плоскости (рис. 14).

Рис.14

Рис. 14. Угол Wiberg (α).

6. Определение центра ротации головки бедренной кости.

Что бы правильно померить угол Wiberg, необходимо знать расположение центра ротации головки бедренной кости, определение которого имеет важное значение в предоперационном планировании для правильной установки эндопротеза (рис. 15).

Линия 6 на рисунке 15 соединяет нижние края фигур «слез». Линия 7 находится на середине расстояния между линиями 5 и 6, и является горизонтальной линией центра ротации головки бедренной кости. Линия 8 – это вертикальная линия центра ротации головки и определяется она следующим образом. На рентгенограмме над вертлужной впадиной в виде дуги находится нагружаемая поверхность плотной структуры, названная Pauwels «сурсил». Над сурсилом проходят две колонны костных балок, пересекающиеся между собой. Одна берет начало от верхнего края вертлужной впадины, другая – от четырехсторонней пластинки, образуя фигуру «готической арки». Так как направления костных балок отражают направления максимальных нагрузок, то линия, проходящая через верхушку «готической арки» параллельно вертикальной линии таза, проходит через центр ротации головки бедренной кости. Точка пересечения горизонтальной и вертикальной линий является центром ротации головки бедренной кости.

Рис. 15

Рис. 15.Определение центра ротации головки:

1. Горизонтальная ось таза.
2. Вертикальная ось таза.
3,4. Косые линии таза.
5. Линия «центра таза».
6. Линия, соединяющая нижние края фигур «слез».
7. Горизонтальная линия центра ротации головки бедренной кости.
8. Вертикальная линия центра ротации головки бедренной кости.
9. Центр ротации головки бедренной кости.

6. Угол вертикального отклонения или угол наклона плоскости входа во впадину – образуется двумя линиями: одна проводится от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы», вторая – перпендикуляр к горизонтальной плоскости.

Рис.16

Рис.16. Углы наклона вертлужной впадины:

  1. Горизонтальная ось таза.
  2. Вертикальная ось таза.
  3. Горизонтальная линия, проведенная через нижние контуры фигур «слезы».
  4. Линия из нижнего контура фигуры «слезы», перпендикулярная к горизонтальной плоскости и паралельная осевой линии.
  5. Линия, соединяющая край впадины с нижним контуром фигуры «слезы».
  6. α – угол наклона плоскости входа в вертлужную впадину.
  7. β – угол Шарпа.

На практике используются разные углы (угол вертикального соответсвия или угол Шарпа), но, по сути, это не имеет большого значения. И тот и другой угол в норме имеет значение от 40° до 50°. При дисплазии тазобедренного сустава вертлужная впадина стремится к вертикальному положению, угол вертикального соответствия (α) становится меньше чем 35-40°, а угол Шарпа (β) – больше 50-55° (рис. 16).

7. Запирательно-бедренная дуга (дуга Shenton-Меnard (SM)).

Дуга представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальном краевом контуре шейки бедра. В нормальных условиях дуга Shenton-Menard переходит плоской краниально выпуклой дугой с верхнего края запирательного отверстия на внутренний край шейки бедра. При вывихе или подвывихе в тазобедренном суставе дуга прерывается, ее продолжение наружу не переходит на внутренний край шейки бедра. Шейка бедра по отношению к дуге Shenton-Menard смещена краниально. Величина смещения шейки относительно запирательно-бедренной дуги указывает насколько отодвинулась головка от вертлужной впадины (рис. 17).

Рис. 17

Рис. 17. Запирательно-бедренная дуга Shenton-Menard (SM).

8. Угол вертикального соответствия.

Эта величина определяется следующим образом: проводят линию, соединяющую края вертлужной впадины, и линию, соединяющую центр головки и середину шейки бедра. По данным Г.М.Тер-Егиазарова (1968) угол, образованный этими линиями, может колебаться от 70° до 90° ( рис.18).

Рис. 18

Рис.18. Угол вертикального соответствия.

9. Определение соответствия головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Интересным в плане диагностики дисплазии тазобедренного сустава и ее выраженности является определение соответствия головки бедренной кости и вертлужной впадины. Если провести линию от наружного края крыши впадины параллельно сагиттальной плоскости через проксимальный конец бедренной кости, то головка в норме будет располагаться с внутренней стороны от этой линии (рис. 19).

Рис. 19

Рис. 19. Определение соответствия головки бедренной кости и вертлужной впадины.

10. Анте- и ретроверсия вертлужной впадины.

Нормальная анатомия вертлужной впадины подразумевает такое ее положение, при котором распределение механических нагрузок на головку бедренной кости будет равномерными. Пронация вертлужной впадины на 10-15˚ является оптимальным положением с точки зрения биомеханики. Такое положение называется антеверсией. (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, 1997) (рис. 20). Однако вариантом нормы может быть и ретроверсия вертлужной впадины (рис. 21).

Рис. 20

Рис. 20. Угол антеверсии вертлужной впадины (α) и антеторсии шейки бедренной кости (β).

Рис.21

Рис. № 21 Положение вертлужной впадины в сагиттальной плоскости.
А – вертлужная впадина в положении антеверсии;
Б – вертлужная впадина в положении ретроверсии.

Рентгенологические показатели, характеризующие установленный вертлужный компонент.

Для минимизации ошибки при определении угла антеверсии и наклона вертлужного компонента, изучая рентгенограмму, произведенную после операции, мы обращаем внимание на расстояние между вертикальными линиями, проходящими через лонное сочленение и крестец. Если оно не больше5 мм, то мы считаем такую рентгенограмму произведенной при правильной укладке, а расчеты – верными.

1. Угол наклона ацетабулярного компонента эндопротеза.

Данный угол формируется при пересечении линии, соединяющей обе «слезы» Келлера и линии, проведенной через плоскость входа в вертлужный компонент (рис. 22).

Рис.22

Рис. 22. α – угол наклона ацетабулярного компонента эндопротеза.

2. Антеверсия ацетабулярного компонента эндопротеза.

При анализе рентгенограмм после операции антеверсии чашки придается особое внимание, поскольку ее правильное положение минимизирует вероятность вывиха головки эндопротеза. Антеверсией вертлужного компонента называется его пронация и определяется наибольшим расстоянием между дугообразными металлическими метками чашки. Если эта величина равна приблизительно 10 мм, то угол антеверсии чашки равен примерно 100. Учитывая опыт иностранных коллег (Riten Pradhan, 1999), для более точного определения угла антеверсии ацетабулярного компонента мы разработали простую схему ее вычисления.

Рис. 23

Рис. 23 Ориентиры для определения антеверсии вертлужного компонента

Рис. 24

Рис. 24 Схематическое изображение установленного эндопротеза. Вид сверху.

АВ – наружный диаметр вертлужного компонента;

D – проекция центра наружного диаметра вертлужного компонента;

D – центр наружного диаметра вертлужного компонента (рис. 24);

СD – проекция радиуса вертлужного компонента AD на вертикальную плоскость.

Пунктирная линия – мысленное продолжение заднего наружного края вертлужного компонента.

α – угол антеверсии (рис. 24)

Пунктирной линией мысленно дорисовывается закрытый головкой эндопротеза задний край вертлужного компонента. Находятся две максимально удаленные друг от друга точки наружного края вертлужного компонента (А, В). Линия, соединяющая эти точки, является диаметром чашки эндопротеза. Находится середина линии АВ, т.е. центр наружного диаметра D1. Проводится перпендикуляр из точки D до пересечения с пунктирной линией. Из рис. 24 видно, что СВ = 2 СD.

Далее вычисляем угол антеверсии α вертлужного компонента по формуле:

угол антеверсии = sin 2CD/AB.

Используя специальные математические таблицы (В.М. Брадис, 1990), определяем угол антеверсии.

Если рентгеновские лучи центрировались прямо на сустав то, при уверенности, что во время рентгеновского исследования пациент был уложен правильно, можно утверждать, что вычисления соответствуют истине.

Однако если центрация рентгеновских лучей была в область лонного сочленения, то к этой формуле следует прибавить градусное выражение угла, под которым рентгеновские лучи проходили через исследуемый сустав.

Известно, что по стандарту расстояние между кассетой и тубусом рентгеновского аппарата равно 115 см (Соколов В.М. 1971). Опытным путем мы выяснили, что расстояние от вертикальной линии, проведенной через лонное сочленение и самой отдаленной точкой чашки эндопротеза в среднем составляет15 см. Отсюда можно вывести соответствующую формулу для вычисления.

α = tg 15/115 = tg 0,13 ~ 8°

В итоге при обзорной рентгенограмме с центрацией рентгеновских лучей на лонное сочленение формула расчета угла антеверсии будет выглядеть следующим образом:

α = sin 2CD/AB + 8°

3. Степень покрытия ацетабулярного компонента эндопротеза костью.

Данная величина определяется расстоянием между верхним краем крыши вертлужной впадины и верхним краем чашки. Если эти точки совпадают, то степень покрытия чашки костью оценивается как отличная, а если край чашки отклоняется в латеральную сторону от края вертлужной впадины – покрытие чашки костью рассматривается как неполное (рис. 25).

Рис. 25

Рис.25

Рис. 25. Степень покрытия ацетабулярного компонента эндопротеза костью: а — неполное, б – полное.

4. Глубина посадки вертлужного компонента.

В иностранной литературе описываются случаи проваливания чашки в малый таз. Поэтому необходимо уделить должное внимание глубине установки вертлужного компонента на рентгенограмме. Если чашка заходит за подвздошно-гребенчатую линию, то мы можем говорить о том или ином риске протрузии вертлужного компонента.

Рис.26

Рис 26. Глубина установки вертлужного компонента.

На рис. 26 А видно, что чашка посажена не глубоко и ее внешняя поверхность находится достаточно далеко от подвздошно-гребенчатой линии. На рис. 26 Б видно, что внешний контур чашки пересекает подвздошно-гребенчатую линию.

5. Зоны вертлужного компонента по DeLee и Charnley.

Для рентгенологической оценки состояния костной ткани, контактирующей с чашкой эндопротеза вертлужной впадины, были предложены зоны по Delee и Charnley (рис. 27). (Mc. Neice G.M., Amstutz H.C. — 1979).

Рис. 27

рис. 27. Зоны DeLee и Charnley.

6. Оценка цементной мантии вертлужного компонента.

Осматривая цементную мантию важно учитывать толщину цементной мантии, наличие воздушных полостей в цементе и зоны просветления на границе цемент-кость и цемент-чашка, пользуясь оценкой зон по DeLee и Charnley.

Рис.28

Рис. 28. Толщина цементной мантии вертлужного компонента.

На рис. 28 Б цементная мантия значительно толще, чем на рис. 28 А. Однако эти примеры объединяет то, что толщина цементной мантии одинакова во всех зонах по DeLee и Charnley.

Рис. 29

Рис.29. Воздушная полость в цементной мантии.

Параартикулярные гетертопические оссификаты.

Одним из поздних осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава являются параартикулярные гетеротопические оссификаты. Частота их образования по данным литературы составляет от 4 до 70%. Вероятно это связано с тем, что одни авторы учитывают только крупные обызвествления, ограничивающие функцию сустава, другие – все без исключения. (Корнилов Н.В. и др., 1997). Костные образования в тазобедренном суставе после его эндопротезирования мы определяли по классификации Brooker с соавторами (1973). Данная классификация различает 4 степени параартикулярных оссификатов:

1 степень – единичные изолированные костные образования в мягких тканях сустава (рис. 30).

Рис.30

Рис. 30. Параартикулярные оссификаты 1 степени.

2 степень – костные разрастания в области тазовой и бедренной костей по направлению друг к другу, но расстояние между ними больше 1 см (рис. 31).

Рис.31

Рис. 31. Параартикулярные оссификаты 2 степени.

3 степень – расстояние между костными разрастаниями меньше 1 см (Рис. 32).

Рис.32

Рис. 32. Параартикулярные оссификаты 3 степени.

4 степень — костный анкилоз сустава с отсутствием движений в нём (рис. 33).

Рис.33

Рис. 33. Параартикулярные оссификаты 4 степени.

Комплексный подход и анализ данных при помощи анамнестического, клинического, лабораторного, функционального и рентгенологического методов исследования дает достаточный объем информации до- и послеоперационного периода каждого пациента. Анализ данных после операции перечисленными выше методами позволяет выявить ряд закономерностей, необходимых для осуществления данной работы.