Глава № 3. Хирургическое и восстановительное лечение

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – это сложная высокотехнологичная операция, которая требует тщательной подготовки.

3.1. Предоперационная подготовка

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – это сложная высокотехнологичная операция, которая требует тщательной подготовки. Важно предусмотреть все технические сложности, которые могут возникнуть во время операции. Поэтому, прежде всего, необходимо определить показания и противопоказания к этому виду оперативного вмешательства.

К показаниям мы относим:

- коксартроз различной этиологии II-III степени;

- асептический некроз головки бедренной кости;

- фиброзный или костный анкилоз тазобедренного сустава;

- субкапитальный перелом и ложный сустав шейки бедренной кости.

К противопоказаниям относятся:

- тяжелая соматическая патология (декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой и/или бронхолегочных систем);

- инфекционно-воспалительные процессы (в области сустава и в самом суставе, а так же хронический тонзиллит, гайморит, отит и т.д.);

- инфекционные заболевания в активной фазе;

- системные заболевания в стадии обострения;

- психические заболевания в стадии обострения;

- острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, выраженные нарушения трофики).

Основными задачами эндопротезирования тазобедренного сустава являются:

- купирование болевого синдрома;

- восстановление опорной функции, длины нижней конечности и объема движений в поврежденном тазобедренном суставе.

Предоперационная подготовка самого пациента включает в себя тщательный сбор аллергологического анамнеза по поводу переносимости медицинских препаратов. Внимание уделяется и психологическому настрою пациента, его готовности выполнять указания врача и методиста ЛФК в послеоперационном периоде. Пациента заранее знакомят с объёмом операции и предстоящими реабилитационными мероприятиями.

Мы обращаем внимание на результаты лабораторных исследований и их соответствие норме. Пониженные показатели гемоглобина, повышенные СОЭ и лейкоциты, повышение показателей глюкозы в биохимическом анализе крови, увеличение количества лейкоцитов и белка в анализах мочи и крови являются поводом для тщательного дообследования и обращения к врачам других специальностей. Осмотру сосудистого хирурга подвергаются все пациенты с малейшим подозрением на патологию сосудов нижних конечностей. Особое внимание уделяется пациентам с очаговой хронической инфекцией (кариес, фронтит, гайморит, ангина, мочеполовые и гнойничковые заболевания). Таким пациентам мы всегда рекомендуем лечение выявленных заболеваний. Эндопротезирование тазобедренных суставов проводится только через 5-6 месяцев после полного выздоровления.

Для определения вида анестезии пациент так же осматривается анестезиологом. При отсутствии противопоказаний к операции и анестезии пациента информируют об этапах анестезиологического пособия и оперативного вмешательства. После чего пациент поступает в отделение в плановом порядке.

Техника планирования.

Мы используем передне-задние рентгенограммы костей таза, границами которых являются большие вертелы, проксимальные трети обоих бедер, нижние передние ости подвздошных костей. Прежде всего, необходимо определиться с типом фиксации, для чего мы оцениваем рентгенологические признаки артроза, которые могут повлиять на ход операции. Например, очень важно различать между собой диспластический и гиперпластический виды коксартроза, поскольку это может сильно повлиять на выбор фиксации вертлужного компонента.

Рис. 1

Рис. 1.
А – диспластический коксартроз;
Б – гиперпластический коксартроз.

Рентгенологически диспластический и гиперпластический коксартрозы имеют много общего: угол Wiberg менее 25° и относительно большая толщина дна вертлужной впадины. Даже индекс вертлужной впадины при гиперпластическом коксартрозе может оказаться меньше 0,6, а угол Шарпа больше 55°. Для их различия важно понимать механизмы образования этих видов артрозов.

Диспластический коксартроз развивается с детских лет как следствие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Недоразвитая вертлужная впадина не может компенсировать давление головки бедра в течение длительного времени, что постепенно приводит к сглажености верхне-латерального отдела ацетабулы. Из-за отсутствия достаточной нагрузки стенки вертлужной впадины часто недоразвиты и истончены, дно становиться уплощенным. Срок от начала развития дисплазии тазобедренного сустава до эндопротезирования может составлять несколько десятков лет. В противоположность этому гиперпластический коксартроз развивается за более короткий срок. Патогенез его заключается в усиленном образовании костной ткани как защитной реакции на дегенеративные изменения в тазобедренном суставе. Вследствие метаплазии поперечной связки в костную ткань наступает значительное утолщение дна вертлужной впадины, что приводит к выталкиванию головки бедренной кости в латеральном направлении (Гурьев В.Н., 1975). Нередко губа вертлужной впадины оссифицируется, образуя мощный костный навес над головкой бедренной кости. Рентгенологически крыша вертлужной впадины усилена остеофитами. При гиперпластическом коксартрозе, в отличие от диспластического коксартроза, не приходится сталкиваться с дефицитом костной ткани. Для дифференциальной диагностики между гиперпластическим и диспластическим видами коксартроза мы также ориентируемся на форму бедренного канала. Известно, что при дисплазии он приобретает форму «флейты» (Konishi N., 1993).

Рис.2

Рис. 2. Выраженность склерозирования субхондральной пластинки.
А – субхондральная пластинка в здоровом суставе;
Б – Локальный склероз костной ткани в зоне I по DeLee and Chanley, киста в области пикового напряжения;
В – обширный склероз костной ткани в зонах I и II DeLee and Chanley.

Степень выраженности склероза и наличие кист тоже играет немаловажную роль в выборе фиксации вертлужного компонента. Образование кист и склерозированние субхондральной пластинки и кости происходит из-за неравномерного распределения нагрузки при поврежденном хряще. В местах пикового напряжения образуются кисты, поскольку костные трабекулы в этих областях разрушаются, не выдерживая нагрузки (Hans R. Dorr, 2004). В местах меньшей нагрузки компенсаторные механизмы приводят к образованию склероза субхондральной пластинки и костной ткани. Склерозированная кость менее упруга, чем здоровая, и не способна к остеоинтеграции со специальными покрытиями бесцементных чашек. Поэтому необходимо учитывать степень выраженности рентгенологической тени в области крыши вертлужной впадины (рис.2).

Лечение коксартроза тазобедренного сустава при ревматоидном артрите часто сопровождается протрузией вертлужной впадины, степень выраженности которой определяется толщиной дна. На нашей кафедре проф. Загородним Н.В. разработана классификация, которая отражена в работах Магомедова Х.М. (2000) и Аль-Танани Ахмеда Саида Ахмеда Мустафы (2002). Мы предлагаем ее к широкому практическому применению:

Рис.3

Рис. 3. Степени протрузии вертлужной впадины по Загороднему Н.В.:
А – 1 степень, сужение суставной щели в зоне 2 и 3 по DeLee and Chanley;
Б – 2 степень, уменьшение толщины дна вертлужной впадины;
В – 3 степень, толщина дна практически ровна нулю;
Г – 4 степень, выпячивание внутренней пластинки в малый таз.

Важно видеть и различать истинную и ложную протрузии. Ложная протрузия образуется вследствие наплывания остеофитов. Создается впечатление, что головка погружена в вертлужную впадину, хотя толщина дна не изменяется. При истинной же протрузии дно значительно истончается.

Рис. 4

Рис. 4. Ложная протрузия вертлужной впадины.

На выбор фиксации вертлужного компонента также влияет множество других факторов: возраст, пол, вес, выраженность остеопороза, активность, род деятельности, длительность заболевания, вид основного заболевания.

На рентгенограмме мы проводим горизонтальную и вертикальную оси таза, а также линию, соединяющую нижние края «слез Келлера». Для подбора компонентов эндопротеза мы пользуемся шаблонными прозрачными пленками, предоставляемыми фирмами-производителями. Шаблон вертлужного компонента примеряется под углом 40-45° к линии, соединяющей нижние края «слез Келлера». При этом верхний край шаблона находится у края крыши вертлужной впадины, а нижний – несколько латеральнее «слезы Келлера», что совпадает с вертикальным размером входа в вертлужную впадину. Учитывается также глубина впадины и толщина ее дна, поскольку это определяет выбор типа фиксации вертлужного компонента. Обращается внимание и на стенки вертлужной впадины. Недостаточность передней или задней стенок может быть противопоказанием к установке бесцементной чашки. Размер вертлужного компонента должен точно соответствовать размеру вертлужной впадины. С помощью шаблона определяется анатомический центр ротации и отмечается на рентгенограмме.

Рис. 5

Рис. 5. Пример подбора вертлужного компонента по шаблону.

Далее подбирается размер ножки эндопротеза. Шаблон ножки накладывается на рентгенограмму, закрепленной на неготоскопе, таким образом, чтобы ее внутренний контур и бедренного канала совпадали. Далее выбирается один из наружных контуров шаблона, который в наибольшей степени подходит к бедренному каналу. Размер ножки эндопротеза тоже должен точно соответствовать размеру бедренного канала.

Возмещение кровопотери.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – операция, сопряженная с высоким риском кровопотери. В нашей клинике с 2002 по 2006 год было взято под наблюдение 852 клинических случая. Минимальная кровопотеря при первичном эндопротезировании составила 100 мл, максимальная – 1200 мл. По дренажной системе минимальная кровопотеря составила 100 мл, максимальная – 900 мл. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 398 мл, а средняя кровопотеря по дренажу в первые 2 дня после операции составила 392 мл. Эти данные говорят о том, что во время предоперационного планирования необходимо учитывать, что пациент может в среднем потерять около 800 мл крови. Это требует готовности врачебной бригады к восполнению кровопотери. Известно, что переливание донорской крови связано со многими возможными осложнениями – трансмиссивные инфекции, индивидуальная несовместимость и т.д. Для того что бы избежать осложнений, связанных со снижением гемоглобина и объема циркулирующей крови в послеоперационом периоде, мы проводили аутогемотрансфузию.

Кровь забирается у пациентов не менее чем за 3 суток в объеме до 450 мл. Лишь у 2 % пациентов мы наблюдали кратковременное головокружение при одномоментном заборе такого количества крови, которое купировалось в положении пациента лежа на спине с поднятыми ногами. В день забора крови проводится инфузионная терапия солевыми растворами для восполнения объема циркулирующей крови. Объем потерянной плазмы полностью восстанавливался за 72 часа. Заготовленную кровь хранят в специальных контейнерах с гемоконсервантом до операции. Аутокровь хранится в кабинете переливания крови в специальном холодильнике при температуре от 2 до 6 0С до 35 дней.

В редких случаях, когда имелись противопоказания к аутогемотрансфузии, для возмещения кровопотери использовали донорскую кровь или ее компоненты.

Анестезиологическое пособие.

Адекватное анестезиологическое пособие во время эндопротезирования тазобедренного сустава является неотъемлемой частью операции. В 96% случаев нами использовалась спиномозговая анестезия (СМА), в 4% случаев – эндотрахеальный наркоз (ЭТН). Это объясняется тем, что СМА, согласно ряду исследований, способствует снижению кровопотери и предотвращению образования эмболов, ведущих к ТЭЛА (G.Edward Morgan, 1999). Основными задачами анестезии являются обезболивание и обеспечение полной мышечной релаксации, что позволяет операционной бригаде легко осуществлять некоторые этапы операции: вывихивание головки бедра, разработку бедренного канала, вправление головки эндопротеза. Кроме того, хороший контроль над уровнем артериального давления предупреждает излишнюю кровопотерю во время и после операции, а ведение больного в течение всей операции на управляемой гипотонии способствует хорошему гемостазу и сокращению времени операции, что было показано на большом клиническом материале в различных клиниках страны (Кустов В.М., 2004).

Диаграмма

Рис. 5. Диаграмма видов наркоза.

Показаниями к применению эндотрахеального наркоза были:
- болезнь Бехтерева, ввиду патологических изменений в поясничном отделе позвоночника;
- несогласие пациента на СМА;
- повышенное внутричерепное давление.

Положение пациента на операционном столе.

Эндопротезирование тазобедренного сустава проводится нами на специальном ортопедическом столе. После анестезии пациент укладывается на здоровый бок и фиксируется при помощи упоров в область крестца и лонного сочленения. Этот вид укладки пациента имеет ряд преимуществ перед укладкой на спине: возможны модификации доступа, возможна минимизация доступа с использованием метода «плавающего окна», ассистенты могут видеть этапы операции и активно помогать хирургу без дополнительных команд, не ограничено разгибание в тазобедренном суставе, необходимое при контроле движений после установки компонентов.

Рис. 6

Рис. 6. Положение пациента на операционном столе.

Такая укладка также оптимальна для пациентов страдающих ожирением, так как под действием силы тяжести массивная подкожно-жировая клетчатка легко раздвигается в стороны. Это облегчает выполнение выбранного заранее доступа к тазобедренному суставу. Нога, которая не подвергается оперативному вмешательству, обязательно бинтуется эластичными бинтами для профилактики тромбоэмболии (Conroy J.M., Dorman B.H., 1994).

3.2. Методика операции эндопротезирования тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является высокотехнологичной операцией. Поэтому строго соблюдаются все правила асептики и антисептики. В операции участвуют: операционная бригада, состоящая из хирурга, двух ассистентов и операционной сестры; анестезиологическая бригада, состоящая из анестезиолога и анестезиологической сестры; санитарка. Медицинский персонал, участвующий в операции, одет в операционные костюмы и хирургические халаты до середины голеней, полностью закрывающие спину. Используются только одноразовые шапочки и маски. Вся операционная бригада работает в двух парах хирургических перчаток.

Операционное поле над большим вертелом и вся нога, включая стопу, трижды обрабатываются растворами антисептиков, после чего обкладываются одноразовым стерильным бельем. Кожу укрывают специальной стерильной липкой пленкой. Налаживается система коагуляции и отсоса. Далее операция производится поэтапно.

Доступ к тазобедренному суставу.

У всех наблюдаемых нами пациентов эндопротезирование было произведено из передне-латерального модифициорованного доступа Хардинга. Классический доступ Хардинга, описанный во многих диссертациях (Ватич В.Н., 2000; Султанов Э.М., 2004; Момбеков А.О., 2005), мы модифицировали под установку компонентов эндопротеза. При этом основными задачами модификации доступа были минимизация травматичности мягких тканей и исключение возможности повреждения важных анатомических образований (Алексеева Л.И. с соавт., 1999; Моисеев В.С. 1998).

Модифицированный доступ Хардинга

Нижние 2/3 разреза кожи проводятся вдоль бедренной кости над большим вертелом, верхняя 1/3 разреза уходит по дуге в кранио-дорзальном направлении (рис.7). Это делается для того, чтобы минимально травмировать кожу при установке бедренного компонента и легче вывихнуть головку из вертлужной впадины.

Рис.7

Рис. 7. Модифицированный доступ Хардинга.

Длина разреза во многом зависит от сложности операции и выраженности подкожно-жировой клетчатки. Минимальная длина разреза у наших пациентов при первичном эндопротезировании составляла8 см, максимальная –18 см.

Далее рассекается подкожно-жировая клетчатка до широкой фасции бедра, которая разрезается в продольном направлении. Обнажается область большого вертела. Передняя часть средней ягодичной мышцы отсекается от места прикрепления. Чаще всего при артрозах мы наблюдем гипотрофию малой ягодичной мышцы и ее часто тяжело выделить, поэтому мы отсекаем ее от места прикрепления вместе со средней. По нашим наблюдениям, наиболее оптимальное отсечение средней ягодичной мышцы следует производить в ее сухожильной части. Это позволяет произвести надежное анатомическое восстановление мышцы в конце операции. В случае выраженного дегенеративного изменения сухожилия средней ягодичной мышцы, мы производим отсепаровывание сухожилия от кости и в конце операции производим трансоссальную фиксацию.

Некоторое время в своей практике мы использовали метод отсечения костной пластинки от большого вертела вместе с сухожилием средней ягодичной мышцы. В конце операции трансоссально фиксировали к большому вертелу, рассчитывая на то, что костная пластинка прирастет на место. Однако этот метод не нашел широкого использования, поскольку мы стали встречать осложнения в отдаленном послеоперационном периоде. Под сильной тягой мышц костная пластинка отрывалась от места прикрепления. Вследствие чего функция средней ягодичной мышцы нарушалась, что проявлялось в хромоте на оперированную ногу и отсутствии активного отведения ноги.

Рис.8

Рис. 8. Метод костнопластического отсечения средней ягодичной мышцы: А – сразу после операции; Б – через 3 мес. после операции.

Стоит отметить, что иногда мы используем минидоступ. И основной принцип минидоступа заключается не в длине кожного разреза, а в минимальном доступе на уровне мышц. Разрез, а иногда и просто разволокнение средней и малой ягодичной мышц производится вдоль мышечных волокон и шейки бедренной кости, что является более физиологичным (Heimkes B., Posel P., Balkart M., 1992). Использование минидоступа имеет большие преимущества в реабилитационном периоде, но на наш взгляд, показано при относительно несложных артрозах с хорошими стенками вертлужной впадины и с минимальным разрастанием остеофитов у худых пациентов небольшого роста.

Рис. 9

Рис. 9. Послеоперационная рана при минидоступе к тазобедренному суставу.

Далее мы выделяем спереди и Т-образно рассекаем капсулу тазобедренного сустава. Головка бедра вывихивается в рану. Производится резекция основания шейки бедренной кости под углом 45о. Капсулу стремимся сохранить максимально, иссекаем только в крайних случаях, поскольку она играет важную роль в предотвращении вывиха головки эндопротеза, а так же участвует в проприорецепции. Затем иссекаем губу, которая часто бывает гипертрофированной или оссифицированной, для того чтобы увидеть края стенок и крыши вертлужной впадины. Недостаточное иссечение оссифицированной губы может привести к тому, что она становится частью опоры вертлужного компонента в зоне максимальной нагрузки, что может стать причиной его нестабильности. (рис.10).

Рис. 10

Рис. 10. На рентгенограмме видно, что вертлужный компонент в зоне 1 по DeLee Chanley практически полностью опирается на оссифицированную губу.

После иссечения губы производится обработка ВВ сферическими фрезами до формирования достаточного посадочного места для чашки. Здесь важно отметить некоторые хирургические тонкости. По нашему глубокому убеждению, вертлужная впадина должна быть разработана до губчатой кости. Поскольку только губчатая кость может участвовать в остеоинтеграции при установке бесцементных чашек и укрепляющих колец. Цементная фиксация также определено надежнее в губчатой кости из-за увеличения площади соприкосновения за счет ячеистой структуры. При этом очень важно найти ту «золотую середину», при которой будет минимально выбрана костная ткань и максимально обнажена губчатая кость. Проанализировав большое количество рентгеновских снимков, соответствие рентгенологической и интраоперационной картин, мы пришли к выводу, что склероз кости формируется в основном в области сурсила. А в области вырезки вертлужной впадины имеет минимальную толщину. Поэтому мы рекомендуем начинать разрабатывать впадину под углом 90° фрезами маленьких размеров. Таким образом быстро достигается внутренний кортикальный слой, который является хорошим ориентиром, для того чтобы не «провалиться» фрезой в малый таз. А также решается вопрос достаточности глубины погружения вертлужного компонента. В дальнейшем более крупными фрезами мы обрабатываем вертлужную впадину под углом 45° с акцентом усилия в краниальном направлении (рис.11). Такой акцент усилия очень важен, при этом фреза максимально выскребает кость в области сурсила, где склероз обычно достигает наибольшей толщины. Таким образом удаляется максимальное количество склероза и обнажается губчатая кость. Другое важное преимущество краниального вектора при разработке фрезой под углом 45° заключается в том, что в большинстве случаев губчатая кость показывается в области дна вертлужной впадины. Небольшой островок губчатой кости на фоне склероза оказывается более податливым для фрезы, так как она мягче и доступнее, чем склерозированная кость. Фреза «затягивается» в этом направлении, что может привести к провалу в малый таз.

Рис.11

Рис. 11. Этапы фрезирования вертлужной впадины.

Остатки круглой связки и ткани, которые могут послужить интерпонентом, иссекаются. Далее тестовой чашкой определяется положение, глубина и размер вертлужного компонента. Производится фиксация чашки. При первичном эндопротезировании мы используем два вида фиксации вертлужного компонента: цементный и бесцементный.

Установка цементной чашки.

В первую очередь необходимо соблюдать принципы аккуратной подготовки цементной мантии: тщательная очистка костного ложа и сохранение цементного выдавливания (Steffen Breusch, 2003). В склерозированных впадинах фрезерование завершается с использованием маленькой острозаточенной фрезы для инициирования кровотечения из кости.

Рис.12. Удаленная цементная чашка.
На рисунке 12 чашка, которая была удалена через 14 лет после установки. Причиной удаления явилось развитие остеолиза вокруг компонентов эднопротеза. На рисунке видно, что мантия имеет достаточно равномерное распределение, а также выступы в виде «рожек мины», повторяющие форму анкерных отверстий.

В дополнение к фрезированию до губчатой кости, в дне впадины просверливаем несколько анкерных отверстий при помощи гибкого сверла (рис.12) . Все кисты выскабливаются и заполняются губчатой костью, взятой из головки бедренной кости или бедренного канала. Следующим этапом подготовки костной поверхности к цементу является ирригация, т.е. очищение трабекул от остатков крови и костной стружки. Для этого струей физиологического раствора под напором промывается обработанная вертлужная впадина. Иногда с этой целью можно использовать перекись водорода, которая хорошо очищает костные лакуны. После очищения костной поверхности в период подготовки костного цемента мы всегда плотно тампонируем вертлужную впадину и бедренный канал большой салфеткой, смоченной перекисью водорода. Важно постоянно промывать и осушать впадину, что бы к установке цементной чашки кровотечение из губчатой кости было минимальным, а так же чтобы удалить твердые частицы, которые являются потенциальными микроэмболами (Ereth M.N. et al, 1992).

По нашему мнению, использование цемента низкой и средней вязкости допустимо при установке вертлужного компонента. Высоковязкие модели цемента меньше способствуют равномерному перераспределению цемента под чашкой. После тщательного промывания вертлужной впадины цемент укладывается на дно впадины в виде кома. Устанавливая чашку с использованием импактора, важно учитывать сразу несколько факторов: антеверсию, угол наклона ацетабулярного компонента, вектор, силу и длительность давления на импактор. Направляя его вначале вовнутрь и выводя затем в окончательную позицию, мы заботимся о сохранении толщины цементной оболочки 2 -3 мм, ориентируясь по крыше вертлужной впадины. Диаметр выбранной цементной чашки должен быть на4 ммменьше диаметра самой большой использованной фрезы. Тем самым мы обеспечиваем достаточно места для цементной мантии минимум в2 ммтолщиной. Надо обратить внимание на то, что нет необходимости ориентировать импактор слишком вертикально или горизонтально во избежание любой неточности толщины в мантии цемента.

Установка бесцементной чашки.

В последние годы в мире наблюдается тенденция к установке бесцементного вертлужного компонента, что определенно расширяет показания к этому типу фиксации. В нашей практике мы используем бесцементные чашки, которые фиксируются по типу «press-fit». Такая фиксация имеет два этапа – первичный и вторичный. Первичный рассчитан на упруго-эластических свойствах костной ткани периферического отдела впадины, а вторичный – на остеоинтеграции костной ткани в покрытие чашки (Spears I.R., Pfleiderer M. et all, 2001). Согласно исследованиям, для надежной первичной фиксации принципиально важно иметь минимум три точки опоры: крыша вертлужной впадины, передняя и задняя стенки.

Усиление первичной фиксации производится винтами, которые вводятся в тело кости. Перед установкой вкладыша мы удаляем все выступающие над краем чашки остеофиты, которые могли бы помешать его установке или оказаться точкой опоры при вывихе головки эндопротеза. Затем устанавливается вкладыш. Установка вкладыша – это этап операции, которому хирурги зачастую придают очень мало значения (рис. 13). Однако даже на этом этапе необходимо быть крайне внимательным и четко следовать рекомендациям фирмы производителя.

Рис. 13

Рис. 13.Неправильная установка вкладыша бесцементной чашки эндопротеза.

Использование пластического материала для заполнения дефектов вертлужной впадины.

Мы наблюдали пациентов с протрузионным вариантом развития коксартроза 2-3 ст. по Загороднему. Очевидно то, что данный вариант патологии ВВ подразумевает достаточную потерю костной массы в зоне II по DeLee Charnley, и в случае развития асептической нестабильности, эта зона может оказаться наиболее уязвимой. Образование дефекта дна вертлужной впадины может быть особенно обширным, если развитие нестабильности будет протекать бессимптомно в течение нескольких лет. Определенно это может очень сильно усложнить ревизионное эндопротезирование. В связи с этим мы старались максимально сохранить костную массу при обработке фрезами, а так же укрепить дно вертлужной впадины. Наиболее подходящим для этой цели является спонгиозная аутокость, которую можно взять из остатков головки, а также при обработке костномозгового канала проксимального конца бедренной кости. Собранный материал укладывается на дно ВВ и утрамбовывается, затем определяется размер ацетабулярного компонета при помощи тестовых чашек. В случае, если нам не удавалось собрать достаточное количество аутокости, мы использовали пластический материал, к которому мы предъявляли достаточно высокие требования. Он должен обладать остеокондуктивными свойствами, то есть выполнять и поддерживать объем дефекта, остеоиндуктивными свойствами, то есть активно побуждать остеобласты к формированию кости, а также иметь хорошие показатели биосовместимости, то есть быть биодеградируемыми и не вызывать у рецепиента воспалительных реакций. Так же мы учитывали стоимость эндопротезирования тазобедренного сустава используемого материала (М.В. Лекишвили, А.В. Балберкин, М.Г. Васильев и др., 2002). На наш взгляд наиболее оптимальным материалом для костной пластики является «Остеоматрикс», разработанный и внедренный в практику российскими учеными.

Рис. 14

Рис. 14. Пластика дна вертлужной впадины.
А – ксеноматериал «Остеоматрикс»
Б – пластика дна ВВ и утрамбовка материала
В – установка бесцементного ацетабулярного компонента

Техника установки данного материала очень проста, но требует ее соблюдения для успешного результата. Наиболее подходящим размером гранул «Остеоматрикса» является 1-4 мм. Засыпав гранулы в вертлужную впадину необходимо перемешать их с кровью для того, чтобы они стали более мягкими, а так же чтобы начало происходить оседание тромбоцитов крови на поверхности материала. Затем гранулы равномерно распределяются в области дна ВВ, тщательно утрамбовываются. При этом необходимо придать ложу форму полусферы. После чего производится примерка и установка вертлужного компонента. Для более прочной фиксации мы рекомендуем фиксировать чашку винтами.

Установка бедренного компонента эндопротеза.

Этот этап операции мы начинаем с изменения положения проксимальной части бедренной кости. Плоскость опила максимально выводится из мягких тканей в рану. Для этого конечность опускается с операционного стола вниз в приготовленный для нее заранее карман из стерильных простыней. Специальный широкий подъемник подводят под большой вертел бедра, чтобы защитить кожу от рашпилей. Затем окончатым долотом выбирают губчатую кость из плоскости опила. Формируется входное отверстие в костномозговой канал бедренной кости. Далее бедренный канал вскрывается специальной разверткой. Разработку канала всегда начинаем малыми рашпилями с постепенным их увеличением до размера, запланированного перед операцией. Разработка бедренного канала производится до специфического кортикального звука. Очень важно контролировать положение рашпиля. Избежать варусной или вальгусной установки ножки (рис. 14) можно, сопоставляя самую латеральную точку интраоперационно разработанного канала с точкой на рентгеновском снимке.

Рис.15

Рис. 15. Положение ножки в бедренном канале.

Устанавливается тестовая ножка и головка, производится пробное вправление. Проверяется офсет, тенденция к вывиху, амплитуда сгибания и разгибания, ротационные движения, отведение и длина конечности. Затем тестовые ножку и головку удаляют и приступают к следующему этапу операции. После формирования бедренного канала на его дно на 1,5 -2 смниже кончика эндопротеза устанавливается костная пробка, приготовленная из резецированной головки.

Затем устанавливают цементную или бесцементную ножку по показаниям.

Зашивание мягких тканей.

Этап зашивания мягких тканей не менее важен, чем установка компонентов эндопротеза. Прежде всего, мы устанавливаем дренажную трубку через контраппертурное отверстие, которая заводится под шейку эндопротеза. Следующим важным этапом является зашивание капсулы. Лавсановой нитью № 7 накладываем 1-2 шва над головкой эндопротеза, что очень важно для профилактики вывиха головки эндопротеза в раннем послеоперационном периоде. Средняя и малая ягодичная мышцы подшиваются к месту своего прикрепления. На этом этапе операции конечности придаётся положение отведения и легкой внутренней ротации, при котором ослабляется натяжение мышц, что облегчает их фиксацию к большому вертелу. Мы уделяем большое внимание анатомическому восстановлению ягодичных мышц, поскольку слабость этих мышц способствует ограничению активного отведения и появлению симптома Тренделенбурга, а, следовательно, и хромоты.

Затем узловыми швами зашивается широкая фасция бедра, подкожная жировая клетчатка и кожа. При выраженной подкожной жировой клетчатке мы оставляем в ней дренажную трубку. Заканчивается операция наложением отдельных узловых кожных швов. Послеоперационная рана закрывается асептической повязкой. К дренажным трубкам присоединяются вакуумные системы для активной аспирации раневого содержимого в послеоперационном периоде. Через 1-2 дня дренажная система удаляется.

При перекладывании пациента с операционного стола мы следим, что бы нога все время находилась в небольшом отведении.

3.3. Реабилитация. Клинические наблюдения.

Правильное ведение послеоперационного периода является залогом успеха всего лечения. Для подготовки к нему работа с пациентом начинается еще на догоспитальном этапе. Задолго до операции пациент знакомится с этапами операции и ее особенностями применительно к его виду патологии. Одна из настоятельных рекомендаций – лечебная физкультура. Мы заметили, что у пациентов, которые активно занимаются лечебной физкультурой до операции, восстановительный период протекает гораздо легче и быстрее.

Пациент с первого дня пребывания в стационаре знакомится с полным комплексом упражнений, которые ему надо будет выполнять, учится пользоваться предметами личной гигиены в лежачем и сидячем положении. Очень важно правильно подобрать костыли и научиться ходить с их помощью. Непродолжительная предварительная работа с пациентом накануне операции существенно облегчает послеоперационный период восстановления пациента.

Мы разделяем послеоперационный период на 3 фазы:

  1. Ранняя, которая длится 3-5 дней после операции.
  2. Поздняя – 10 – 15 дней после операции, которая заканчивается днем выписки из стационара.
  3. Отдаленная, которая длится от момента выписки до восстановления трудоспособности. В среднем она составляет 3 месяца с момента операции.

Наибольшее значение имеют 1 и 2 фазы (В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 1999), когда требуется профилактика послеоперационного шока любой этиологии (геморрагического, болевого, анафилактического, аллергического), острых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделения, центральной нервной системы. Поэтому в первые сутки после операции пациент находится в реанимационном отделении для мониторинга функций жизненно важных органов и систем. Объем потерянной крови восполнятся заготовленной до операции аутокровью, проводится инфузионная, антибактериальная, аналгетическая, антикоагуляционая, симптоматическая терапия. Для уменьшения кровопотери и отёка конечности придают положение умеренного отведения. На область послеоперационной раны укладывают пузырь со льдом. Обе конечности перебинтовывают эластичными бинтами для профилактики тромбофлебитов. Дренажная трубка в подкожно-жировой клетчатке удаляется через 24 часа после операции, а трубка, установленная под шейкой эндопротеза – через 48 часов.

При удовлетворительном состоянии и нормальных показателях анализов и ЭКГ пациент переводится в отделение. В первые сутки после операции больной приступал к лечебной физкультуре с помощью методиста ЛФК. Оперированная конечность в первые сутки находится в покое, допускаются изометрические упражнения. Пациент так же выполняет упражнения на другие группы мышц. Продолжительность гимнастических упражнений и их интенсивность зависит от самочувствия. У пациента между ногами находится поролоновая подушка, которая обеспечивает отведение оперированной конечности. Чаще всего пациент к окончанию первых суток садится на край кровати с расставленными ногами и спускает ноги на пол. На вторые сутки значительно увеличивается количество изометрических напряжений четырехглавой мышцы и мышц голени (до 1000 — 2000 сокращений в сутки) для профилактики тромбофлебита. Пациент с помощью методиста встает и обучается ходьбе при помощи костылей.

Согласно литературе имеются разные представления о сроках и степени нагрузки на оперированную ногу. До 2003 года мы рекомендовали полную нагрузку на ногу только через 6 недель после операции. Однако, имея положительные результаты наблюдения за недисциплинированными пациентами, а так же опираясь на зарубежный опыт, мы стали рекомендовать своим пациентам полную нагрузку сразу после операции.

Мы произвели случайную выборку пациентов различных возрастных групп с разными типами установленных эндопротезов. В первой группе были пациенты, которые давали полную нагрузку на оперированную ногу в первые дни после операции. Во второй группе были пациенты, которые стали полностью нагружать оперированную ногу через 6 недель после операции. В той и другой группе было по 100 человек со сроком наблюдения 2-3 года. Показателем эффективного восстановления была шкала Харриса. Осмотр пациентов производился до операции, через 3, 6, 12, 24 месяца после операции. Из данного исследования мы сделали следующие выводы:

  1. Ранняя полная нагрузка на оперированную ногу никак не влияет на стабильность компонентов эндопротеза.
  2. Ранняя полная нагрузка способствует более быстрому восстановлению функции оперированной конечности.

Мы так же заметили, что лучше восстанавливаются молодые пациенты. Так же имеется прямая зависимость сроков реабилитации от продолжительности заболевания.

Метод ранней активизации требует индивидуального подхода. Конечно же не следует форсировать нагрузку, но полная опора на оперированную ногу и грамотная лечебная физкультура необходимы для максимально ранней реабилитации.

В поздней фазе послеоперационного периода вплоть до выписки из стационара пациент активно осваивал навыки нормальной походки. Пациент иногда настолько привыкает к патологическому стереотипу ходьбы, который сформировался за время болезни, что ему тяжело перестроиться на нормальную ходьбу. Мы уделяем этому аспекту особое внимание. Мы так же обучаем пациентов подниматься и спускаться по лестнице с помощью костылей. Подъем по лестнице начинается с установки здоровой конечности на верхнюю ступеньку и переноса веса тела на нее вместе с подъемом оперированной конечности и костылей. При спуске по лестнице вначале на нижнюю ступеньку устанавливаются костыли, затем спускается оперированная конечность. Вес тела переносится на костыли. Здоровая нога в это время сгибается в коленном суставе и приставляется к оперированной конечности, находящейся с костылями на нижней ступеньке.

После снятия швов на 12-14-е сутки после операции больной выписывается на амбулаторное лечение или переводится в реабилитационное отделение.

При выписке мы рекомендуем избегать: приведения конечности, закидывания ногу на ногу, высокоамплитудных движений. Так же обращаем внимание пациентов на то, как важно заниматься ЛФК. Помимо других упражнений мы особенно рекомендуем комплекс на укрепление средней ягодичной мышцы (махи ногой в сторону с умеренной внутренней ротацией в положении стоя и лежа). Заниматься ЛФК мы рекомендуем до 5 раз в день по 20 минут. На наш взгляд, укрепление средней ягодичной мышцы крайне важно, поскольку доступ делается с вынужденным ее отсечением и слабость этой мышцы проявляется симптомом Тренделенбурга, а, следовательно – хромотой.

Спустя три месяца после операции пациенту проводится контрольное рентгенологическое исследование оперированного сустава и консультация ортопеда. Во время осмотра оценивается положение и стабильность компонентов эндопротеза, состояние мышечного тонуса оперированного бедра, амплитуда движений в суставе. При необходимости пациенту назначается массаж мышц оперированного бедра и ягодиц, а также нижних отделов спины. Рекомендуется дополнительное выполнение упражнений, направленных на тренированность отдельных групп мышц. В случае детренированности мышц бедра мы рекомендуем курс восстановительного лечения в условиях стационара или врачебно-физкультурного диспансера.

Далее пациент вызывается на консультацию с рентгенограммами через 6 месяцев после операции, через 1 год и далее ежегодно. Это позволяет анализировать отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава, проведенного различным пациентам.