Концепция лечения HALLUX VALGUS у пожилых пациентов

А.А. Карданов, Н.В. Загородний, Л.Г. Макинян, М.В. Банецкий. Кафедра травматологии и ортопедии РУДН

Значительная выраженность деформации первого луча в комплексе с ретракцией параартикулярных тканей на фоне дегенеративных изменений хряща в плюснефаланговом суставе обусловливают сложность лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы у пожилых пациентов. Зачастую проблема усугубляется наличием хронического бурсита плюснефалангового сустава, что увеличивает риск инфекционных осложнений. Молоткообразно деформированный второй палец не позволяет носить привычную обувь, а вызываемые обувью потёртости сопровождаются воспалением тканей пальца. Отягощенный общесоматический статус пожилых также может способствовать развитию как локальных, так и общих осложнений, в том числе тромбоэмболических, зачастую заставляя хирурга воздержаться от оперативного лечения.

Мы изучили результаты хирургического лечения у пациентов старшей возрастной группы (> 70 лет), страдающих значительным вальгусным отклонением первого пальца в комбинации с другими видами деформаций переднего отдела стоп на фоне сопутствующей соматической патологии. Целью исследования являлось обоснование возможности оперативного пособия у данной категории пациентов.

Наблюдения

В наше исследование включены 80 пациентов в возрасте старше 70 лет, операции были выполнены на 124 стопах в период с 2003 по 2007 год. Все пациенты были женщинами, мужчины не включены в исследование ввиду крайне редкой встречаемости данной патологии среди мужской половины населения; средний возраст наблюдаемых составил 74,7 лет. Основной причиной обращения к ортопеду были боли в области «шишки» при ношении обуви, боли в области молоткообразно деформированного второго пальца, воспаление мягких тканей в области деформаций, затруднения при выборе и ношении обуви.

Клиническое обследование состояло в пальпации стоп, плантографии и подоскопии, рентгенографии. При пальпации выявляли контрактуры в суставах стоп, определяли зоны наибольшей болезненности, степень эластичности стоп. У всех исследуемых были выявлены стойкие контрактуры в плюснефаланговом суставе первого пальца, эластичность стоп 2 и 3 типов, зоны максимальной болезненности локализовались в области медиальных экзостозов головки первой плюсневой кости (100% стоп), в молоткообразно деформированном втором пальце (68% стоп), под головками 2-4 плюсневых костей (29% стоп).

При исследовании отпечатков стоп на подоскопе и плантографе рассматривали такие показатели, как морфология стопы, зоны перегрузки стопы, дефекты опоры, наличие подошвенных гиперкератозов. Из 124 исследованных стоп 16 отпечатков были нормальными, выявлено 106 плоских стоп, и 18 полых. Египетский тип стопы был в 70 наблюдениях, греческий – в 46 и квадратный – в 8.

Рентгенография стоп в дорсо-плантарной проекции под нагрузкой позволила измерить плюснефаланговый угол (M1P1), межплюсневый угол (M1M2), величину экзостоза головки первой плюсневой кости (М1), положение сесамовидных костей, относительную длину М1 и проксимальной фаланги первого пальца (Р1). Кроме того, при рентгенографии выявляли наличие и выраженность артроза плюснефалангового сустава и признаки остеопороза костей стопы. При рентгенографическом обследовании 124 стоп наших пациентов угол вальгусного отклонения первого пальца (М1Р1) зафиксирован от 38 до 60° (в среднем 40°), первый межплюсневый угол (М1М2) – от 12 до 27° (в среднем 19°).

Для принятия окончательного решения о возможности хирургического лечения все пациенты на догоспитальном этапе были обследованы амбулаторно, а затем осмотрены анестезиологом. Ни у одного пациента нашей группы не было выявлено абсолютных противопоказаний к оперативному лечению. Сопутствующая соматическая патология разной степени выраженности выявлена у 92% исследуемых. Основными заболеваниями были следующие: гипертоническая болезнь (69), ишемическая болезнь сердца (55), сахарный диабет 1 и 2 типов (27), варикозная болезнь нижних конечностей (39), лимфостаз нижних конечностей (14), мочекаменная болезнь (14), ревматоидный полиартрит (4), подагра (2). У 62% пациентов отмечена комбинация заболеваний.

Помимо вальгусного отклонения первого пальца в качестве сопутствующей патологии стоп в 68% наблюдений выявлена молоткообразная деформация вторых пальцев, в 29% — метатарзалгии, артроз плюснефалангового сустава разных степеней в 29%, клинически значимое варусное отклонение пятого пальца стопы – в 14% случаев. В 21% наблюдений имелось два и более видов деформаций. Выраженный остеопороз костей стопы зафиксирован в 43% наблюдений. Девять пациенток ранее перенесли операции на стопах, однако отметили рецидив деформации и сохранение прежнего дискомфорта.

Причиной для отказа нашим пациентам в оперативном пособии в других лечебных учреждениях в 49% случаев являлся пожилой возраст, в 31% — наличие соматических заболеваний, в 20% — сложная («неоперабельная») патология стопы. В 19 случаях пациенткам была предложена ампутация болезненных вторых пальцев, от которой они отказались.

В тех случаях, когда больным было отказано в хирургическом лечении в других лечебных учреждениях, пациенты были вынуждены безуспешно пользоваться ортопедическими приспособлениями.

Лечение

Консервативное — ортезы

Консервативное лечение во всех случаях является паллиативным, в большинстве случаев – неэффективным, и применяется при абсолютных противопоказаниях к операции, либо при отказе пациента от оперативного вмешательства [4]. Шины, отводящие первый палец, межпальцевые вкладыши, удерживатели второго пальца и другие ортопедические приспособления не могут применяться длительно, поскольку плохо переносятся пациентами, и не позволяют носить нормальную обувь. Выраженные комбинированные деформации вынуждают пациентов годами носить некомфортную и тяжёлую ортопедическую обувь, изготавливаемую по индивидуальному заказу, что не решает проблему радикально.

 

Хирургическое лечение

При выборе вида хирургического вмешательства необходимо выбирать метод, отвечающий одновременно нескольким критериям:

- быть максимально малотравматичным

- позволять максимально устранить деформацию

- позволить нагружать оперированную ногу в ранние сроки после операции, что особенно важно для одиноких пожилых пациентов.

Операции по коррекции Hallux valgus условно можно разделить на две группы: первая – операции на мягких тканях (МакБрайда, Сильвера) – при умеренной деформации, и операции на костях (Шеде, Келлера-Брандеса, Мейо-Вредена, Ревердена, артродез ПФС и т.д.) – при выраженных фиксированных деформациях.

Операции на мягких тканях. Все операции на мягких тканях сопровождаются латеральным релизом плюснефалангового сустава (Сильвер), восстановлением центрации сесамовидного гамака, восстановлением натяжения медиальной капсулы плюснефалангового сустава. В качестве дополнения выполняют резекцию медиального экзостоза головки М1. Указанные техники применимы при минимальных деформациях, либо наличии противопоказаний к более серьёзным вмешательствам на костях [7,9]. Операцию транспозиции сухожилия мышцы, отводящей первый палец (МакБрайд) изолированно пациентам старше 65 лет выполняют редко из-за непредсказуемости результата [3].

Операции на костях и суставах. Наиболее часто выполнимой является операция резекции основания проксимальной фаланги первого пальца (Келлера-Брандеса)[6]. К преимуществам данной методики можно отнести простоту выполнения, укорочение первого луча, разгрузку ПФС, что особенно важно при наличии признаков артроза плюснефалангового сустава (ПФС). В качестве отрицательных моментов можно выделить следующие: при слишком экономной резекции основания Р1 возникает тугоподвижность и боль в плюснефаланговом суставе, при избыточной резекции – формируется либо «болтающийся» первый палец, либо hallux erectus [10]. Именно в связи с непредсказуемостью результата большинство хирургов выполняют эту операцию в основном в случаях выраженного артроза у самых пожилых пациентов.

Наиболее логичным представляется выполнение одного из вариантов вальгизирующей базальной остеотомии М1 (Луазон, Баласэску, Жювара, Грулье), артродеза плюснеклиновидного сустава (Альбрехт), либо остеотомии медиальной клиновидной кости (Бреннер). В дистальном отделе М1 наиболее часто выполняется экзостозэктомия по Шеде и субкапитальная остеотомия по Hochman. При максимальных деформациях выполняется биполярная остеотомия по Schnepp [8].

В ряде случаев остеотомию М1 необходимо дополнить укорачивающей варизирующей остеотомией Р1 по Akin (при галломегалии, египетском типе стопы), т.е. устранить причину неуспеха консервативного лечения деформации [12].

Самым радикальным вмешательством является артродез плюснефалангового сустава с одновременным устранением вальгусного отклонения первого пальца. Данная операция позволяет устранить как боли, связанные с артрозом, так и отклонение первого пальца. В качестве отрицательных сторон данной техники можно выделить невозможность коррекции при неправильной интраоперационной установке пальца, а также невозможность полной коррекции при углах отклонения М1 более 30°.

Операцию резекции головки первой плюсневой кости в настоящее время не выполняют ввиду её катастрофических последствий для среднего отдела стопы (Мауо-Вредена).

Алгоритм принятия решения

Мы выделили три группы показаний к определённым типам операций.

К первой группе отнесены стопы с выраженным вальгусным отклонением первого пальца, без стойкой контрактуры плюснефалангового сустава, без признаков артроза и отсутствием серьёзных нейро-трофических нарушений в нижних конечностях. Операцией выбора для пациентов данной категории мы считаем проксимальную вальгизирующую остеотомию первой плюсневой кости по J.P.Delagoutte [1]. Эта техника позволяет латерализовать М1, укоротить первый луч, деротировать (при необходимости) головку М1. В случае сопутствующей метатарзалгии небольшое подошвенное смещение остеотомированного фрагмента М1 позволяет правильно перераспределить нагрузку на передний отдел стопы. При необходимости (в зависимости от морфотипа стопы) выполняли варизирующую остеотомию проксимальной фаланги первого пальца. Во всех случаях операция сопровождалась экзостозэктомией, латеральным релизом и восстановлением капсульно-связочного баланса плюснефалангового сустава. Остеосинтез остеотомированных костей в большинстве случаев выполняли с помощью спиц, что с учётом имеющегося остеопороза является, на наш взгляд, оптимальным способом фиксации. Ходьбу в послеоперационной обуви разрешали уже на следующий день после операции вне зависимости от способа остеосинтеза. Проводили анальгетическую и противоотёчную терапию в течение 12-14 дней, швы снимали на 13-14 сутки. Полную нагрузку на передний отдел стопы разрешали не ранее полутора месяцев после операции с учётом данных контрольной рентгенографии.

Вторая группа представлена пациентами с выраженным вальгусным отклонением первого пальца на фоне явлений артроза плюснефалангового сустава со стойкой контрактурой. В абсолютном большинстве наблюдений выполнен артродез плюснефалангового сустава, и только в двух случаях – операция Келлера-Брандеса, причиной для выбора данной техники послужило значительное разрушение основания проксимальной фаланги первого пальца на фоне основного заболевания – ревматоидного артрита. Тактика послеоперационного ведения аналогична таковой у предыдущей группы.

К третьей группе отнесены случаи с хроническим бурситом или септическим артритом плюснефалангового сустава. Первым этапом пациентам предписывали амбулаторное лечение с целью купирования воспалительного процесса (антисептики, антибиотики, разгружающие ортопедические приспособления, при необходимости – гипертонические ванночки, перевязки с антисептиками), вторым этапом – оперативное лечение, в качестве которого выполняли артродез плюснефалангового сустава.

При наличии сопутствующей патологии стопы в виде молоткообразно деформированного второго пальца у пациентов всех трёх групп выполняли остеотомию Weil второй плюсневой кости, либо резекцию её головки при разрушении последней. После укорочения второго луча делали редрессацию пальца, и фиксировали его трансартикулярно спицей на 1,5-2 недели. Данная манипуляция позволила избежать рекомендуемой многими авторами ампутации второго пальца.

Результаты

Всего нами выполнено 124 операции. Проксимальная остеотомия первой плюсневой кости сделана в 86 случаях, из них 61 операция сопровождалась остеотомией проксимальной фаланги первого пальца по Akin. Первичный артродез плюснефалангового сустава осуществлён в 29 наблюдениях, отсроченный – в 9. Вмешательства на втором пальце выполнены 58 раз, на латеральных плюсневых костях в связи с метатарзалгиями – на 27 стопах.

Осматривали пациентов с контрольными рентгенограммами в сроки 3, 6, 12 месяцев после операции, в дальнейшем – по необходимости. Максимальный срок наблюдения составил 5 лет. На момент окончания анализа результатов лечения 19 пациенток были опрошены по телефону, остальные явились на контрольный осмотр самостоятельно.

Вопрос об удовлетворённости пациентов конечным результатом лечения задавали на последнем осмотре. Мы не предлагали никаких критериев для оценки, а только стремились получить ответ на вопрос: насколько полученный результат соответствует ожиданиям пациентов от операции. В качестве степени удовлетворённости были предложены следующие варианты ответов: очень доволен, доволен, не очень доволен, недоволен. Выбор данного субъективного способа оценки результатов объясняется тем, что у каждого конкретного пациента существуют индивидуальные требования к результатам операции. Например, пожилые пациенты плохо переносят физические нагрузки в принципе, поэтому по параметру «активность» критериев Грулье они получили бы 0 баллов, при этом в повседневной жизни они не занимаются спортом, и не имеют серьёзных физических нагрузок, что позволяет им быть вполне удовлетворёнными результатом. Кроме того, малозначимыми для группы пожилых пациенток являются критерии, по которым оцениваются косметические результаты. Рентгенологические угловые параметры в послеоперационном периоде также не имели принципиального значения, более важным было определить наличие консолидации после артродеза плюснефалангового сустава. В части случаев мы зафиксировали незначимую утрату коррекции положения костей, признаки состоявшего артродеза зафиксированы во всех наблюдениях.

Очень довольны результатами операции 61,25% оперированных (49 человек), довольны – 30% (24 человека), не очень довольны 7,5% (6 человек), недовольны – 1,25% (1 человек).

К неудовлетворительным результатам отнесён случай с развитием ограниченного некроза кожи в области операции. Данное осложнение возникло у пациентки 76 лет, страдающей хронической венозной недостатоточностью, после операции артродеза. На фоне значительного послеоперационного отёка стоп возникла ишемия кожных лоскутов в зоне послеоперационных швов с последующим развитием некроза кожи. Заживление ран вторичным натяжением длилось более 3-х месяцев, завершившись формированием стойких контрактур в плюснефаланговых суставах в функционально невыгодном положении.

Случаи с неполной удовлетворённостью пациентов результатами вмешательств связаны с дефектами выполнения операций, среди которых недостаточная коррекция и нестабильная фиксация.

Осложнения, несвязанные непосредственно с операцией, немногочисленны, и никак не повлияли на отдалённый результат. Среди них: обострение ишемической и гипертонической болезни, тромбофлебит поверхностных вен голеней, усиление лимфостаза.

Заключение

Из всего многообразия способов коррекции вальгусного отклонения первого пальца у молодых пациентов мы выбрали те, которые позволяют добиться максимально благоприятных результатов у пациентов пожилого и старческого возраста при минимальном риске развития осложнений. Худшее качество костно-мышечных тканей, явления артроза, наличие в большинстве случаев ряда сопутствующих деформаций стоп ограничили наш выбор минимальным количеством видов операций. Благоприятным фактором в плане прогноза является исключительно необходимость улучшить качество жизни пациента, тогда как такие критерии, как косметический результат, возможность заниматься спортом или носить обувь на высоком каблуке не являются определяющими. Полученная в результате операций возможность безболезненно носить стандартную обувь позволила нашим пациентам вернуться к привычному образу жизни уже в ранние сроки после операции, при этом ни у одного пациента не произошло утраты способности к самообслуживанию.

Литература

  1. Bonnel F., Delagoutte J.P. Le pied: pathologie et techniques chirurgicales, Masson, 1989, p.133-143
  2. Groulier P. Traitement chirurgical de l’hallux valgus et des metatarsalgies assosiees du deusieme rayon. Rev Chir Orthop 1990, 76, Suppl.1, p.116-130
  3. Groulier P. Resultats du traitement de l’hallux valgus selon la technique de MacBride modifiee avec ou sans osteotomie phalangienne ou metatarsienne complementaire. Rev Chir Orthop 1988, 74, p.539-548
  4. Lelievre J., Lelievre J.F. Pathologie du pied, Masson, 5 Ed., 1981, p.466-494
  5. O’Doherty The Management of the painful first metatarsophalangeal joint in the older patients. J Bone Joint Surg, 1980, 72B, p.839-842
  6. Meary R. Traitement de l’hallux valgus. Conference d’orthopedie, Expansion scientifique, 1970, p.227-272
  7. Saragaglia Place de l’osteotomie d’accoursissement de la premiere phalange a la liberation des parties molles dans le traitement chirurgicale de l’hallux valgus. Rev Chir Orthop , 1990, 76, p. 245-252
  8. Schnepp J., Carret J.P. Traitement de l’hallux valgus avec metatarsus varus irreductible du premier metatarsien. L’osteotomie metatarsienne bipolaire. Rev Chir Orthop, 1983, 69, Suppl.2, p.113-116
  9. Schnepp J. L’hallux valgus: bases pathogeniques et anatomopathologiques therapeutiques et indications. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT, Expension scientifique, 1986, p.269-277
  10. Simon L., Claustre J. Monographie de podologie 2, Masson, 1982, p.177-202
  11. Tomeno B., Emani A. Le traitement de l’hallux valgus par la technique de MacBride. Rev Chir Orthop, 1980. 66, p.399-400.