Коррекция относительного и абсолютного укорочения нижней конечности у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями

К настоящему времени имеется большое количество источников, описывающих нарушения постурального стереотипа при нарушении опорной функции.

В.В. Кармазин, Д.А. Киселев, О.А. Лайшева

Кафедра ЛФК и спортивной медицины ГОУ ВПО РГМУ

Введение

К настоящему времени имеется большое количество источников, описывающих нарушения постурального стереотипа при нарушении опорной функции [2,3,4,5,7,8,9,10]. Применяемые традиционно методики восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей опираются преимущественно на анатомические ориентиры, без учета патогенетических механизмов постуральной регуляции. В течение последних 7 лет на базе кафедры ЛФК и спортивной медицины РГМУ в отделении восстановительного лечения Российской Детской Клинической Больницы г. Москвы (ОВЛ РДКБ)) проводилась разработка лечебных подходов к коррекции относительного и абсолютного укорочения у детей с ортопедической и неврологической патологией, а также коррекции патологических установок стоп, суставов нижних конечностей, сопровождающих различные патологии, при отсутствии укорочения.

Материалы и методы

Были обследованы 4273 ребенка с неврологической (2973 человека, 69,6%)) (см. табл. 1) и ортопедической (1300 человек, 30,4%) (см. табл. 2) патологией.

Таблица 1. Распределение детей с неврологической патологией

Детский церебральный паралич Последствия черепно-мозговой травмы Последствия нейроинфекции
Спастический тетрапарез Спастический гемипарез Спастическая диплегия
451 (15,2%) 1113 (37,4%) 501 (16,9%) 470 (15,8%) 438 (14,7%)

Таблица 2. Распределение детей с ортопедической патологией

Врожденный вывих бедра Спондило – и метаэпифизарная дисплазия Болезнь Легга-Кальве-Пертеса Последствия травматического повреждения нижних конечностей Последствия перенесенного остеомиелита бедренных костей
453 (34,9%) 207 (15,9%) 156 (12%) 414 (31,9%) 70 (5,3%)

 

Клинический осмотр пациента осуществлялся с применением следующих методов диагностики: сбор анамнеза пациента, клинический неврологический и ортопедический осмотр с обязательным измерением длины нижних конечностей [1], оценка комплекса постурологических нарушений пациента (ротации плечевого пояса, наклона, ротации головы; ротации таза, сколиотических изгибов позвоночника, уровня углов лопаток, остей таза, ромба Михаэлиса, сгибательных установочных контрактур тазобедренных, коленных и голеностопных суставов и др.), диагностикой углов сгибания в суставах нижних конечностей, проведение диагностических тестов: с-м Тренделенбурга, тест Томаса, проба Адамса, данные рентгенологических методов исследования, стабилометрический метод исследования [2].

На основании длительного периода клинической работы были разработаны три вида компенсаторов для коррекции абсолютного и относительного укорочения нижней конечности и эквинусной установки стопы без сопутствующего укорочения:

1) Прямой ортопедический компенсатор (ПОК) (см. рис.1)

2) Длинный угловой ортопедический компенсатор (ДУОК) (см. рис.2)

3) Короткий угловой ортопедический компенсатор (КУОК) (см. рис.3)

Рис.1

Рис. 1 Прямой ортопедический компенсатор (ПОК)

Рис.2

Рис. 2 Длинный угловой ортопедический компенсатор (ДУОК)

Рис. 3

Рис. 3 Короткий угловой ортопедический компенсатор (КУОК)

Диагностическое обследование на стабилометрической платформе осуществлялось с применением вышеуказанных компенсаторов. Применение компенсаторов в лечебном процессе осуществлялось в виде назначения набойки под подошвенную часть обуви пациента.

Сроки наблюдения за пациентами с момента первой консультации составляли в среднем 3-6 лет. Моделирование величины и формы ортопедической коррекции проводилось под непосредственным контролем положения проекции центра тяжести тела на стабилометрической платформе с учетом следующих параметров стабилограммы:

1) Положение проекции Общего Центра Масс (ОЦМ) в системе координат обследуемого;

2) Площадь статокинезиограммы;

3) Скорость Общего Центра Давления (ОЦД);

Для детей с неврологической патологией в 98,73% всех случаев компенсация осуществлялась с помощью КУОК. В большинстве случаев (73,8%) при ДЦП первоначальная компенсация проводилась с помощью КУОК большей высоты, чем величина разницы длины нижних конечностей. При таких формах как ДЦП, спастический тетрапарез, спастическая диплегия высота компенсаторов под правую и левую нижнюю конечность часто отличалась, и подбор данной компенсации зависел, прежде всего, от данных стабилометрического исследования и положительных изменений постуральной регуляции ребенка. В 1,27% коррекция обуви проводилась с помощью ДУОК.

Для больных ортопедического профиля, коррекция относительного и абсолютного укорочения осуществлялась с применением ПОК. Основным показателем, влиявшим на подбор компенсации, был результат стабилометрического исследования.

Динамика первичной положительной коррекции оценивалась по следующим показателям:

1) Увеличение (появление) опоры на пораженную (более пораженную) нижнюю конечность;

2) Увеличение устойчивости вертикальной стойки (уменьшение площади статокинезиограммы, уменьшение скорости колебания ОЦМ);

3) Коррекция патологических постурологических изменений пациента: (уменьшение (исчезновение) ротации плечевого пояса, уменьшение (исчезновение) сколиотических изгибов позвоночника, уменьшение (исчезновение) ротации таза, сгибательных установочных контрактур тазобедренных, коленных и голеностопных суставов и др.);

4) Смещение ОЦМ пациента в сагиттальной плоскости кзади, что является положительным признаком нормализации постурального баланса пациента;

5) Уменьшение площади опоры;

Подбор формы компенсатора осуществлялся с диагностическим шагом высоты компенсатора в 0,5 см непосредственно на стабилометрической платформе с контролем положения ОЦМ в реальном масштабе времени. При получении наиболее положительного результата с компенсатором определенной высоты, диагностический поиск высоты компенсатора продолжался, с увеличением высоты на 1,0 см выше от наиболее положительного результата для исключения вероятности ошибки.

Компенсация обуви пациентов ОВЛ РДКБ проводилась в начале госпитализации в течение 2-3 дней. Контроль назначаемой компенсации осуществлялся в течение всех 4 недель госпитализации пациента в ОВЛ РДКБ. В конце госпитализации пациентов ОВЛ РДКБ принималось решение о необходимости продолжения применения подобранного компенсатора у пациента или изменения его формы и высоты. Около 43% пациентов ОВЛ РДКБ по показаниям приезжали на повторную консультацию через 1-1,5 мес. после окончания госпитализации для диагностического обследования и решения вопроса о коррекции назначенной компенсации. Повторное обследование и коррекция компенсации остальных пациентов ОВЛ РДКБ проводилась при повторной госпитализации через 6-8 мес. У амбулаторных пациентов повторное диагностическое обследование проводилось по истечении 1 мес. после назначения необходимой компенсации. Всем амбулаторным пациентам через 3 мес. проводился полный диагностический осмотр с решением вопроса о дальнейшей тактике лечения (изменение формы, высоты компенсатора, решение вопроса о необходимости продолжения применении компенсации).

Результаты

Постурологическая регуляция при поражениях нервной системы такова, что вышеупомянутая гиперкомпенсация необходима не столько для компенсации укорочения как такового, сколько для устранения тяжелых постуральных нарушений, сопровождающих позотоническую регуляцию ребенка. Поэтому в большинстве случаев (86,7%) положительные результаты были следующими:

1) Уменьшение ротации плечевого и(или) тазового пояса (91,8%);

2) Уменьшение (исчезновение) установочной сгибательной контрактуры головы (36,8%);

3) Уменьшение сгибательных и компенсационных установок в суставах нижних конечностей (98,3%);

Данные результаты, как правило, наблюдаются в течение 1 месяца после применения компенсации. В дальнейшем происходят другие положительные изменения, а именно:

1) Появление опоры на пораженную (более пораженную) нижнюю конечность;

2) Увеличение параметров устойчивости – уменьшение показателя скорости колебания ОЦД – (54,2%);

3) Улучшение вертикальной стойки, ходьбы;

4) Уменьшение разницы длины нижних конечностей (абсолютной и(или) относительной длины конечностей) – в среднем за период наблюдения, продолжительностью 1 год – на 0,4-0,7 см у 87,4% пациентов;

5) Смещение ОЦМ пациента в сагиттальной плоскости кзади (в область нормы), что является выраженным положительным признаком нормализации постурологического баланса пациента;

6) Уменьшение площади статокинезиограммы, уменьшение показателя среднеквадратического отклонения ОЦД во фронтальной плоскости, что является признаком улучшения баланса и самоконтроля пациента в основной стойке и ходьбе;

Результаты лечения 63,8% пациентов с ортопедической патологией характеризовались положительной динамикой, перечисленной в описании динамики лечения пациентов с поражением ЦНС. У 36,2% больных с ортопедической патологией клиническая картина характеризовалась, прежде всего, наличием разницы длины нижних конечностей без сопутствующих тяжелых постурологических нарушений и отрицательных показателей стабилометрического исследования. Динамика данной группы больных заключалась в уменьшении или исчезновении разницы длины нижних конечностей в процессе лечения.

Обсуждение

У всех пациентов неврологического и ортопедического профиля, на фоне ношения обуви с подобранной компенсацией и проводившейся в дальнейшем коррекцией компенсации и ее изменением, отмечено улучшение оптимальной опорной функции нижних конечностей, значительное улучшение походки и опоры, улучшение стабилометрических показателей в основной стойке, постепенное исчезновение патологических приспособительных механизмов компенсации статических нарушений, приближение положения ОЦМ к норме.

Появление таких изменений в отдаленном периоде, как: опора на пораженную (более пораженную) нижнюю конечность, уменьшение площади статокинезиограммы, уменьшение скорости колебания ОЦМ, улучшение стойки, ходьбы, уменьшение разницы длины нижних конечностей (абсолютной и(или) относительной длины конечностей), смещение ОЦМ пациента в сагиттальной плоскости кзади, уменьшение площади опоры, уменьшение среднеквадратического отклонения ОЦД во фронтальной плоскости, связано с тем, что сначала изменяется вся постурология пациента, что совершенно не затрагивает общепринятые ортопедические критерии оценки положительной динамики лечения пациента, такие как, опора на пораженную нижнюю конечность, уменьшение разницы длины нижних конечностей и др. Это является важным указанием на то, что определяющую роль в назначении компенсации дает не разница длины нижних конечностей, а вся позотоническая регуляция пациента, которую можно объективно оценить только при условии применения такой полноценной компьютерной диагностики как стабилометрия.

В результате многолетней работы выявлены закономерности, лежащие в основе коррекции постуральных нарушений, реакции ЦНС и опорно-двигательного аппарата на вид и степень компенсации. Обоснованы дифференцированные подходы к применению компенсаторов при всех вышеприведенных нарушениях. Разработаны три вида ортопедической компенсации, основанной, прежде всего на строгом математическом анализе инструментальных данных, полученных с использованием стабилометрического комплекса. Выявлены и обоснованы ранние и отдаленные эффекты компенсации. Сформулированы показания и противопоказания к применению разных видов компенсаторов при различных патологиях, обоснованы диагностические критерии оценки целесообразности компенсации и метода компенсации.

Таким образом, проведенная нами работа подтверждает важность оценки функционального ответа не только опорно-двигательного аппарата, но и центральной нервной системы на компенсацию укорочения нижней конечности, компенсацию постурологических нарушений, сопровождающих различные заболевания в условиях отсутствия разницы длины нижних конечностей.

Выводы

1) Разработаны дифференцированные подходы к компенсации относительного и абсолютного укорочения у детей с ортопедической и неврологической патологией, а также коррекции патологических установок стопы, патологических постурологических изменений при отсутствии укорочения.

2) Обоснованы четкие критерии мониторинга пациентов, позволяющие изменять тактику лечения в зависимости от данных стабилометрического обследования на разных этапах восстановительного лечения.

3) Выявлены патогномоничные критерии стабилометрических параметров, свидетельствующие о положительной динамике лечебного процесса, восстановления функции опоры, изменения центральной регуляции постурального баланса как в ортопедии, так и в неврологии.

4) Стабилометрия является наиболее объективным и функциональным методом исследования, в сравнении с другими применяющимися методами и способами оценки постурального баланса, позволяющим объективно оценить разнообразные изменения, происходящие как в момент коррекции укорочения, так и на протяжении периода применения компенсации разницы длины нижних конечностей.

5) Стабилометрия является наиболее информативным методом исследования, в сравнении с другими методами и способами оценки постурального баланса, позволяющим обеспечить лечебный эффект с целью компенсации постуральных нарушений пациента в условиях отсутствия разницы длины нижних конечностей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1) Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. М.: Антидор, 2002г. — 736 с.

2) Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. — Антидор, 2000 г. — 189 с.

3) Немкова С.А. Реабилитация с использованием космических технологий детей с последствиями черепно-мозговой травмы — М.: ИД «Медпрактика-М», 2003г. — 220с.

4) Витензон А.С., Петрушанская К.А., Скворцов Д.В. «Руководство по применению метода искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц» — Под ред. А.С.Витензона. Москва, 2004, — 312 с.

5) Васильев А. А., Клименко В. А. Комплексная оценка стереотипа ходьбы у детей с ортопедическими заболеваниями // Медицинская биомеханика. — Рига, 1986. — Т,3. — С. 61-63.

6) Allen M., Wellman M. M. Hand position during writting. Cerebral laterality and reading: Age and sex differences // Neuropsychologia — 1980. — Vol. 18 — N 1. — P. 33-40.

7) Bara B. G., Bosco F. M., Bucciarelli M. Developmental pragmatics in normal and abnormal children. // Brain Lang. — 1999. — Vol. 68. — N 3. — P. 507-528.

8) Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P., Leviton A., Paneth N., Dan B., Jacobsson B., Damiano D. Proposed Definition and Classification of Cerebral Palsy. // Journal of Developmental Medicine and Child Neurology. – 2005, 47: 571-576.

9) Bonan I.V., Yelnik A.P., Colle F.M. et al. Reliance on visual information after stroke. Part I: Balance on dynamic posturography // Rehabilitation program with visual cue deprivation after stroke: A randomized controller trial // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. -Vol. 85. № 2. — P. 268-273.

10) Chapman S. В., Levin H. S., Wanek A., Weyrauch J., Kufera J. Discourse after closed head injury in young children. // Brain Lang. — 1998. — Vol. 15. — N 3. — P. 420-449.