Мягкотканые повреждения плечевого сустава: история, терминология, классификация, анатомия, и диагностика

Лазко Ф.Л., Захра М.И., Призов А.П., Птицын К.А., Савицкий П.П., Копылов А.А. Российский Университет Дружбы Народов. Кафедра травматологии и ортопедии. Заведующий кафедрой проф., д.м.н. Загородний Н.В. Москва, ГКБ  №12, главный врач Хрипун А.И.

1. Историческая справка.

Описание поражений периартикулярных тканей в области плечевого сустава имеет давнюю, долгую и противоречивую историю. В 1872 г. S.Duplay предложил термин «periarthritis humeroscapularis» плечелопаточный периартрит для характеристики синдрома, основанного на скованности и хронических болях в области плечевого сустава, возникающих после травмы. S.Duplay связывал эту патологию с адгезией атрофированной субакромиальной сумки. Впоследствии этот взгляд не подтвердился, однако S.Duplay, впервые указал на возможность поражения периартикулярных тканей, не связанных с патологией плечевого сустава.

Термин «плечелопаточный периартрит» (ПЛП), соответствует современным представлениям о ретрактильном капсулите (РК), но в последующем этот термин также стал собирательным для обозначения всех периартикулярных поражений в области плечевого сустава. Это связано с тем, что термин подкупал своей простотой (указывая на поражение структур рядом с суставом, но не самого сустава) и не обязывал врача углубляться в детальную характеристику пораженных анатомических образований и в результате своей универсальности и «практичности» стал «долгожителем» в медицине. Однако широкое использование термина «ПЛП» принесло не только пользу, но и осложнило патолого-анатомические понимание топографии периартикулярных поражений в области плечевого сустава, что в свою очередь привело к несостоятельности объединения множественных повреждений и заболеваний. В результате появились многочисленные классификации и разнообразные терминологии этой группы заболеваний.

ПЛП активно изучали ортопеды, ревматологи, физиотерапевты, неврологи, и даже остеопаты, привнося в видение этой проблемы свои специфические для каждой из этих специальностей представления. Следствием этого процесса стало накопление в медицинской литературе большого количества работ, посвященных ПЛП, но при этом оставалось неясным, изучали ли авторы одну патологию или разные. Все это привело к невозможности сопоставления результатов и сравнения методов лечения.

В связи с унификацией международной медицинской терминологии и анатомо-патогенетического принципа в классификациях заболеваний, термин «ПЛП» практически не используется в современной научной медицинской литературе. В обзорных работах для характеристики заболеваний, относящихся к поражению мягких тканей области плечевого сустава (также в дифференциально-диагностических международных и российских справочниках по заболеваниям и травмам) в качестве нозологической формы используется термин: «дисфункции плечевого сустава», «болевые синдромы области плеча», «шейно-плечевой синдром», все они не применяются в практике врачей [Alasaarela E, Takalo R, Tervonen O., Kozin F. In: McCarty DJ.].

2. Классификация.

В Международной классификации болезней (1995г.) диагноз «ПЛП» отсутствует и все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T.Thornhill (1989 г.) [Thornhill TS. In: Kelley H. Sledge K.], которая представлена ниже.

Основным методом диагностики поражений мягких тканей области плечевого сустава, является клинический метод: тщательный анализ жалоб, истории развития заболевания и данные осмотра. Последний обязательно включает оценку функциональных тестов [Доэрти М.Б., Доэрти Д.]. Инструментальные методы исследования: рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерно-томографическое (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфическое, привносили объективность в процесс установления диагноза. У молодых пациентов, до 30 лет, наиболее частыми причинами поражения сухожильного аппарата были последствия травм, а из нетравматических причин — нестабильность плечевого сустава в рамках гипермобильного синдрома. У пациентов старше 40 лет наиболее вероятной причиной боли, являлись первично-дегенеративные процессы в отдельных сухожилиях вращательной манжеты плеча. Нередко началу симптоматики предшествовала непривычная нагрузка на мышцы плеча (наклейка обоев, покраска стен и т.д.). Предшествующая травма, независимо от возраста, приводила к нарушению целостности сухожилия (частичный или полный разрыв) и развитию ретрактильного капсулита. Дегенеративный процесс в области ключично-акромиального сочленения, также был последствием травмы области данного сустава:

-тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы),

-тендинит двуглавой мышцы плеча,

-кальцифицирующий тендинит,

-разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава,

-ретрактильный капсулит.

В последующем появились дополнения: «синдром соударения плеча» [Бунчук Н.В.],»синдром сдавления ротаторов плеча или супраспинальный синдром» (М75.1 по МКБ-10). В международной литературе эта же патология обозначается как impingement syndrome, subacromial impingement syndrome, impingement shoulder syndrome и представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке [Kozin F. In: McCarty DJ, Thornhill TS., Walch G, Noel E, Boulahia A.]. Эта нозологическая форма еще не получила общепринятого русскоязычного названия.

В отечественной ортопедии, интегрированная в международный процесс унификация медицинской терминологии, обозначалась четкой тенденцией перехода от привычного термина «ПЛП» (плечелопаточный периартрит) к современной классификации заболеваний периартикулярных тканей плечевого сустава ["Руководство по ревматологии", 1997 г.]. Использование современной, анатомически детализированной классификации мягкотканых поражений в области плечевого сустава, способствует точной диагностике и определению адекватной методики лечения.

3. Диагностика.

Для понимания тонкостей диагностики повреждений мягкотканых структур плечевого сустава, рассмотрим краткие анатомические сведения. Такая патология сухожилий мышц как: дегенерация, кальцификация, частичные или полные разрывы, воспаление окружающие сустав, а так же поражение ключично-акромиального сустава, такие как: дегенерация структур, обычно связанная с травматизацией области сустава, диффузное поражение капсулы сустава, поражение субакромиальной сумки и комплексное вовлечение мягких тканей, расположенных под акромионом называется — субакромиальным синдромом. В последнем случае в результате первичного нарушения стабильности головки плечевой кости, смещения ее кверху, в процесс вовлекаются сухожилия вращательной манжеты плеча, длинной головки двуглавой мышцы плеча, субакромиальная сумка и нижняя поверхность акромиона.

Рис.1

Рис. 1. Сухожилия вращательной манжеты плеча (вид сбоку).
Вид на плечевой сустав сбоку. Схема.
1 — акромион, 2 — сухожилие надостной мышцы, 3 — сухожилие подостной мышцы, 4 — сухожилие малой круглой мышцы, 5 — сухожилие подлопаточной мышцы, 6 — большой бугорок плечевой кости, 7 — малый бугорок плечевой кости, 8 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 9 — межбугорковая борозда, 10 — клювовидный отросток.

Рис. 2

Рис. 2. Область плечевого сустава (вид спереди).
Вид на плечевой сустав спереди.
1 — клювовидный отросток, 2 — ключично-акромиальный сустав, 3 — акромион, 4 — малый бугорок плечевой кости, 5 — субакромиальная сумка, 6 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 7 — сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча.

Для определения пораженных структур области плечевого сустава мы уделяем особое внимание сбору анамнеза и клиническому осмотру, характеру болей и ограничению объема движения в пораженном суставе:

  • При отведения руки главное оценить состояние сухожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки — дуги Dauborn.
  • При максимальном подъеме руки вверх, оцениваем состояние ключично-акромиального сустава.
  • При наружной ротации, определяем состояние сухожилия подостной и малой круглой мышц.
  • При внутренней ротации (попытка завести руку за спину), оцениваем состояние сухожилия подлопаточной мышцы («lift-off»-test) рис. 3.
  • При сгибание: сгибая и разгибая предплечье в локтевом суставе в сочетание с супинацией предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи), оцениваем состояние сухожилия двуглавой мышцы плеча. Болезненные и/или ограниченные движения в плечевом суставе как правило, указывают на поражение капсулы (или собственно плечевого сустава).Рис. 3

Рис. 3. Дуга Дауборна — Dauborn, указывает на поражение сухожилия надостной мышцы, субакромиальной сумки (боль в среднем секторе дуги) и ключично-акромиального сустава (боль в верхнем секторе).

Боль при отведении руки в среднем секторе дуги (60-120°). свидетельствовало о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромеальной сумки. Боль при максимальном подъеме руки вверх (160-180°) возникала, как правило, при патологии ключично-акромиального сустава.

Рис. 4

Рис. 4. Сопротивление активному отведению и разгибанию в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилия надостной мышцы. Отрицательный результат в этом тесте, при положительном тесте дуги Дауборна (боль в среднем секторе), свидетельствует о поражении субакромеальной сумки.

Рис. 5

Рис. 5. Сопротивление наружной ротации в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилий подостной и малой круглой мышц.

Сопротивление активной наружной ротации в плечевом суставе, при фиксированном к туловищу локтевом суставе, выполняют подостная и малая круглая мышцы. Боль в заднее-наружной области плечевого сустава, при попытке выполнения этого движения, свидетельствует о патологии сухожилий указанных мышц.

Рис. 6

Рис. 6. Сопротивление внутренней ротации в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилия подлопаточной мышцы.

Боль в передней области плечевого сустава (малый бугорок плечевой кости) при сопротивлении активной внутренней ротации (попытка привести предплечье к животу), указывает на патологию сухожилия подлопаточной мышцы.

Рис. 7

Рис. 7. Тест Эргазона — Ergazon. Сопротивление сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья. Оценивает состояние сухожилий головок двуглавой мышцы плеча.

Сопротивление активному сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья при фиксированном к туловищу локтевом суставе, появление боли в передней области плечевого сустава свидетельствовало о патологии сухожилий головок двуглавой мышцы плеча.

Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, увеличивающаяся с возрастом, частый патогномоничный признак по данным популяционных исследований (до 15-20% в возрасте 60-70 лет) [Walch G, Noel E, Boulahia A. Rheumatology in Europe 1999]. Количество новых случаев «ПЛП» в год на 1000 взрослого населения, также зависит от возраста и составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и8-10в возрасте 50-65 лет, с незначительным преобладанием у женщин [Walch G, Noel E, Boulahia A., Makela M et al.].

Наиболее часто в 90-95% случаев причиной острой, подострой и хронической болей в области плечевого сустава, является дегенеративно-воспалительное поражение (тендинит) сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча (Dalton SE. In: Klippel JH., Dieppe PA.). Столь высокая распространенность мягкотканых поражений области плечевого сустава в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани.

Знания функциональной анатомии области плечевого сустава (а также современные методы визуализации мягких тканей) позволяют в абсолютном большинстве случаев определить ответственную за болевой синдром структуру и установить нозологический диагноз. Точная топическая диагностика во многом определяет и результаты последующего лечения (особенно это относится к локальному введению глюкокортикостероидов при изолированных тендинитах, при которых эффективность терапии прямым образом зависит от точности введения препарата) [Dixon AS.].

Сухожилия глубоких мышц, окружающих плечевой сустав, тесно связаны с капсулой плечевого сустава в верхней и средней части. В местах, где сухожилия перемещаются в узком пространстве (межбугорковая борозда, где располагается сухожилие длинной головки бицепса плеча), скольжение обеспечивается сухожильным влагалищем — оболочкой, покрытой изнутри синовиальной тканью и содержащей синовиальную жидкость. Коллагеновые фибриллы, составляющие основной объем сухожильной ткани, обеспечивают механическую прочность и практическую «нерастяжимость» сухожилия, поэтому термин «растяжение сухожилий или связок» не совсем актуален, ибо в подобных ситуациях происходят частичные надрывы сухожилия.

Плечевой (плечелопаточный) сустав — самый подвижный сустав человека, движения в котором возможны во всех трех плоскостях. Объем движений в плечевом суставе обусловлен формой суставных поверхностей (шаровидная у плечевой кости и слабовогнутая у суставного отростка лопатки, расширенная хрящевой губой). Уплощенная поверхность впадины лопатки предполагает, помимо ротационных движений, возможность смещения головки плечевой кости вверх, что имеет непосредственное отношение к патогенезу «субакромиального синдрома». Сустав окружен тонкой, растяжимой (особенно в нижней части, где образуется складчатый «карман») капсулой и слабо укреплен связками (в верхней части).

Стабильность сустава в движениях, особенно при отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава. Эта группа мышц, по своим функциональным характеристикам, получила название «вращательной манжеты плеча». Она включает: надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы (рис. 1). Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки бицепса плеча, проходящее в межбугорковой борозде и пересекающее полость сустава, играют роль «депрессоров» головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области — дельтовидной, грудных и мышц спины. В частности, надостная мышца обеспечивает стабильность головки плечевой кости при отведении плеча, осуществляемом дельтовидной мышцей в диапазоне 60-120°. В этом секторе дуги отведения надостная мышца напряжена максимально.

Спереди плечевого сустава проходит сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к клювовидному отростку лопатки. Двуглавая мышца плеча осуществляет сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья. Субакромиальная сумка (рис. 2) обеспечивает беспрепятственное скольжение большого бугорка плечевой кости и сухожилий ротаторной манжеты относительно нижней поверхности акромиона при отведении руки и совершении ротационных движений плечом в отведенном состоянии. Нижняя стенка субакромиальной сумки тесно прилежит к верхней части капсулы плечевого сустава, в составе которой располагаются сухожилия вращательной манжеты. Субакромиальная сумка вовлекается в патологический процесс как изолированно (субакромиальный бурсит при травмах, ревматоидном артрите, и т.д.), так и вторично, (при первично нарушенной биомеханике плечевого сустава).

После тщательного клинического осмотра, при необходимости, для уточнения этиологии патологического процесса использовали инструментальные методы исследования, которые способствовали классификации нозологической и верифицированной патологии периартикулярных структур.

Анализ жалоб пациента позволяет сделать предварительный вывод о локализации пораженной структуры. Типичной жалобой при поражении сухожилий вращательной манжеты плеча, является боль при выполнении определенного движения, нередко иррадиирущая по наружной поверхности плеча.

Нередко характер жалоб был неопределенный, больного беспокоили не только нарушения функции плечевого сустава в дневное время, но и ночные боли, усиливающиеся при положении лежа на больной стороне. Причинами ночных болей была обширная иррадиация болевых импульсов из пораженной сухожильной структуры (особенно при частичных и полных разрывах сухожилия), и диффузное поражение капсулы сустава при ретрактильном капсулите.

Осмотр пациента с болью в области плечевого сустава начинается с оценочного теста. Больного просят завести руки за голову, затем за спину. Вовремя выполнении этих сложных движений (отведение — наружная ротация и отведение — внутренняя ротация) в полном объеме и при отсутствии его, возникали усиления болевого синдрома, что резко затрудняет диагностику поражений как самого плечевого сустава, так и его периартикулярных структур. В некоторых случаях были найдены другие причины болевых ощущений в области плечевого сустава (шейный отдел позвоночника, брахиальное сплетение, верхушка легкого, иррадиирущая боль при патологии внутренних органов), которые в рамках данной статьи не рассматриваются. При затруднениях в выполнении оценочного теста переходили к дальнейшему исследованию.

Внешний вид плечевой области и пальпация мышц позволила определить асимметричную гипотрофию (неспецифический признак, свидетельствующий о длительности присутствия патологии), деформацию мышц в результате полного разрыва сухожилий (надостной и длинной головки бицепса плеча), обнаружить точки, характерные для миофасциального синдрома. Пальпация позволяла определить болезненность отдельных структур области плечевого сустава. В верхней части большого бугорка плечевой кости находится надостная мышца, в задней – подостная и малой круглая мышцы. В переднелатеральной области сустава находится малый бугорок, к которому прикрепляется подлопаточная мышца и межбугорковая борозда, с проходящим в ней сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. При пальпации использовали дополнительные приемы, позволяющие с большей вероятностью обнаружить болезненные точки. При заведении руки за спину доступной для пальпации становилась передняя часть головки плечевой кости, скрытая при обычном положении руки под акромионом. При положении кисти больного на противоположном плече становилась доступной для пальпации задняя часть головки плечевой кости.

Отсутствие болезненных точек свидетельствовало лишь о более глубоком расположении (на расстоянии от поверхностных структур) патологического очага. Важным признаком, позволяющим судить о вовлечении в патологический процесс капсулы сустава, явилось ограничение объема активных и пассивных движений в равном соотношении. Другой причиной ограничения движений в суставе, было поражение самого сустава (артрит, асептический некроз головки плечевой кости). При отсутствии данных (рентгенологических, лабораторных), свидетельствующих о поражении суставных структур, подобная картина соответствовала ретрактильному капсулиту (в изолированном варианте или в составе синдрома «плечо-кисть»).

Превышение объема пассивных движений над активными, свидетельствовало о поражении сухожилий вращательной манжеты или двуглавой мышцы плеча. Более точная локализация повреждения возможна при проведении функциональных тестов, описанных ниже. При этом степень нарушения функции той или иной мышцы (ротаторов плеча или двуглавой мышцы плеча) была различной — от незначительного болевого ощущения (простой тендинит или небольшой надрыв сухожилия) до выпадения функции (при полном разрыве сухожилия). Тесты, известные как «сопротивление активному движению», позволяли определить локализацию поражения даже в случаях, когда пациент затруднялся в интерпретации болевых ощущений.

Тест заключался в том, что пациента просили сделать определенное движение, но врач активно препятствовал этому движению. Возникало изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, конечность оставалась неподвижной, усилие передавали на сухожилие и при наличии в нем патологического очага появлялось боль. При этом напряжение в сухожилии значительно большее, чем при обычном движении. Соответственно пациент отчетливее чувствовал боль и может сообщить об этом врачу. Приемлемая достоверность данных, получаемых при функциональном исследовании, была показана при сравнении результатов, полученных при клиническом осмотре, и данных последующего инструментального исследования (УЗИ, МРТ, артрография)[Alasaarela E, Takalo R, Tervonen O, Naredo E, Iagnocco A, Valesini G].

Таким образом, современный уровень знаний по проблеме периартикулярной патологии области плечевого сустава, предполагает использование на практике терминологии, основанной на анатомо-патогенетическом принципе. Знание топографической анатомии области плечевого сустава, тщательное проведение клинического осмотра с использованием функциональных тестов, привлечение в неясных случаях данных инструментального обследования, позволяют в абсолютном большинстве случаев установить точный нозологический диагноз. Стремление врача к точному диагнозу при болевом синдроме в области плечевого сустава преследует конкретную цель — иметь ясное представление о характере патологии и определить оптимальную для больного тактику лечения.

Литература:

1. Alasaarela E, Takalo R, Tervonen O et al. Br J Rheumatol 1997; 36: 996-1000.

2. Basworth B. JAMA 1941; 116: 2477-89.

3. Dalton SE. In: Klippel JH., Dieppe PA. ed. Rheumatology. Mosby. 1994; S. 5.8.1-5.8.16.

4. Dixon AS. EULAR bulletin 1984; XIII (4):8-14.

5. Kozin F. In: McCarty DJ, ed. Arthritis and allied conditions. Philadelphia. 1991; 1509-39.

6. Доэрти М.Б., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали, 1993.

7. Thornhill TS. In: Kelley H. Sledge K. Ed. Textbook of rheumatology. Saunders 1993; p. 417-40.

8. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. М.: Медицина. 1997; с. 411-28.

9. Walch G, Noel E, Boulahia A. Rheumatology in Europe 1999; 28 (4): 129-36.

10. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1975; 150 с.

11. Makela M et al. Rheumatology 1999; 38 (6): 656-62.

12. Naredo E, Iagnocco A, Valesini G et al. Ann Rheum Dis 2003; 62 (10): 1026-7.