Обоснование применения бедренных компонентов промежуточной фиксации при эндопотезировании тазобедренного сустава

С увеличением средней продолжительности жизни и ростом числа пожилых людей нашей планеты неуклонно увеличивается количество пациентов с тяжелыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

ПАНТЕЛЕЕВА А.С.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Российский университет дружбы народов»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность работы.

С увеличением средней продолжительности жизни и ростом числа пожилых людей нашей планеты неуклонно увеличивается количество пациентов с тяжелыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата (Корнилов Н.В. и Шапиро К.И., 1993, Загородний Н.В., 1998). Именно поэтому первая декада 21 века названа специалистами ВОЗ декадой лечения патологии костей и суставов. Среди остеоартрозов различной локализации коксартроз занимает лидирующее положение как по частоте встречаемости (около 74.2 %) (К.И. Шапиро, 1979), так и по степени функциональных ограничений.

В настоящее время эндопротезирование является общепринятым радикальным методом лечения таких приводящих к инвалидности заболеваний, как различные формы коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК), системные заболевания соединительной ткани, последствия травм. С ростом количества операций на первый план выходит проблема асептического расшатывания имплантата после первичного эндопротезирования и, как следствие, увеличения числа ревизионных вмешательств (Шерепо К.М., 1990, Загородний Н.В., 1998). Также немаловажную роль играют износ материалов в узле трения, токсическое и аллергенное действие материалов, разрушение компонентов эндопротеза. Эти осложнения стимулируют разработку компонентов эндопротеза с улучшенными свойствами (Mulliken, B.D.et al, 1996, M. Wick, D.K. Lester, 2004). Процесс поиска новых конструкционных решений, материалов, способов фиксации не прекращается и в настоящее время, а споры относительно достоинств тех или иных методов свидетельствуют об отсутствии общепризнанной единой концепции в отношении эндопротезирования тазобедренного сустава. Совершенствование узлов трения свело к минимуму участие продуктов износа в развитии асептической нестабильности, особенно в парах трения керамика-керамика. В тоже время несовершенство конструкции бедренного и вертлужного компонентов, а также ненадлежащее применение их у конкретного пациента остаются ведущими причинами развития асептической нестабильности.

Анализ результатов произведенных операций позволяет оценить достоинства и недостатки того или иного типа имплантата, оперативной техники, особенностей послеоперационного ведения пациентов. Объективизировать полученные данные помогают шкалы и опросники (Dowson J. еt al, 1996, Brokelman R.G.B. et al,2003). Помощь в разработке новых конструкций и прогнозировании результатов эндопротезирования оказывают различные компьютерные методы. Таковым является, например, способ математического моделирования механических взаимодействий между элементами эндопротеза и костными образованиями, что важно для понимания перспектив стабильности имплантата (Ильин А.А., Загородний Н.В. с соавт.,2005).

Данная работа посвящена анализу результатов использования бедренных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава промежуточного типа фиксации на основании клинических, рентгенологических и математических методов и выработке рекомендаций по надлежащему их применению.

Материалы и методы исследования.

Проанализирован опыт лечения 114 пациентов, которым были имплантированы бедренные компоненты промежуточной фиксации: в 41 случаях «Имплантъ-Ильза», в 42 – Cerafit Multicone, в 31 — Alloclassic. Для определения состояния оперированного сустава применялись функциональный, рентгенологический, статистический методы, а также математическое моделирование посредством метода конечных элементов.

Цель работы: Улучшение результатов лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава путем его эндопротезирования.

Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить ближайшие и среднесрочные результаты эндопротезирования коленного сустава с применением бедренных компонентов промежуточной фиксации.
  2. Провести экспериментальные исследования распределения нагрузок на бедренную кость при имплантации бедренного компонента промежуточной фиксации с последующей разработкой математической модели поведения его в бедренной кости.
  3. Обосновать структурные изменения бедренной кости при имплантации бедренных компонентов промежуточной фиксации.
  4. Определить показания и противопоказания к применению бедренных компонентов промежуточной фиксации.

Положения, выносимые на защиту.

  1. 1. Клиновидные бедренные компоненты целесообразно выделить в отдельную группу по уровню их фиксации – бедренные компоненты промежуточной фиксации.
  2. 2. Бедренный компонент промежуточной фиксации - это ножка, зона фиксации которой происходит на большом протяжении в участке от малого вертела до истмуса (зона промежуточного клина бедра, равного 5-7°).
  3. 3. Конструктивные особенности бедренных компонентов промежуточной фиксации обеспечивают близкое к физиологическому распределение осевых напряжений на бедренную кость.
  4. Бедренные компоненты промежуточной фиксации являются универсальными и могут быть использованы, как у молодых активных пациентов, так и у больных пожилого и старческого возраста с умеренно выраженными явлениями остеопороза, за исключением случаев нетипичных вариантов анатомического строения бедренных костей (последствия переломов, проксимальных остеотомий, дисплазии и т.п.).

Научная новизна

  1. Изучены ближайшие и среднесрочные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением бедренного компонента «Ильза» бесцементной фиксации;
  2. Проведено математическое моделирование поведения системы «эндопротез-бедренная кость» при установке ножек промежуточной фиксации в условиях физиологической нагрузки;
  3. В ходе работы обоснован выбор бедренного компонента с промежуточной фиксацией при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Практическое значение результатов

  • Разработанные нами относительные показания и противопоказания к применению бедренных компонентов промежуточной фиксации могут служить ориентиром для правильного выбора бедренного компонента в клинической практике
  • Соблюдение разработанных правил подбора бедренного компонента конкретному пациенту повышает качество лечения, снижая вероятность неблагоприятного исхода эндопротезирования по причине асептической нестабильности, а также деструкции бедренного компонента

Доклады и обсуждения материалов диссертации

  1. Международная научно-практическая конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» — Республика Казахстан, г. Алматы, 1-2 ноября 2007 года.
  2. VII съезд травматологов-ортопедов Узбекистана «Травматология и ортопедия в современном спектре» — Ташкент, 5-6 сентября 2008 года,

Публикации

Результаты опубликованы в 15 научных работах, среди которых 2 статьи в ведущем рецензируемом научном журнале, 1 статья в монотематическом сборнике научных работ, 12 тезисов в различных сборниках научных трудов, в том числе 1 тезисы в сборнике научных трудов международной ежегодной конференции SICOT.

Область применения результатов

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Н.В.Загородний).

Выводы диссертации активно используются в практической лечебной работе различных медицинских учреждений, среди которых ГКБ №31, №13, №20 г. Москвы.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых на базе факультета повышения квалификации медицинских работников Российского Университета дружбы народов.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 3 таблицы и 48 рисунков. Указатель литературы включает 176 работ, из них 40 отечественных и 136 зарубежных источников.

Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомические особенности строения тазобедренного сустава.

Основой для конструирования бедренных компонентов является анатомия тазобедренного сустава. В проксимальном отделе бедренной кости различают головку, шейку, большой и малый вертел, подвертельную область и начальную часть диафиза, протяженностью до истмуса – наиболее узкой части костномозгового канала. Анатомия этой области бедренной кости отличается вариабельностью, а создать представление об истинной трехмерной форме эндостальной поверхности на основании стандартных рентгенограмм достаточно затруднительно (Noble,1988).

Вертельная область играет основную роль в обеспечении долгосрочной фиксации и стабильности имплантата, в то время как диафизарная часть дистальнее малого вертела принципиально важна для первичной фиксации и стабильности эндопротеза. Это обусловлено характерным распределением губчатого и кортикального костного вещества. Губчатая кость представлена, в основном, в головке и вертельной области, где кортикальный слой рудиментарен. Воспринимаемая суставным хрящом нагрузка передается через трабекулярные структуры губчатой кости на прочный кортикальный слой диафиза, при этом количество губчатой кости относительно кортикальной дистальнее вертельной зоны постепенно уменьшается.

Во фронтальной плоскости продольная ось шейки образует с осью бедренной кости угол, равный в среднем 135°. Центр головки нормальной бедренной кости проецируется на место пересечения продольной оси бедра и верхушки большого вертела. Имеется также угол антеверсии оси шейки по отношению к бикондиллярной линии мыщелков бедра, который в среднем составляет 10°, но может существенно увеличиваться при дисплазии.

В сагиттальной плоскости имеются постоянные изгибы бедренной кости. Помимо переднего изгиба диафиза, который отчетливо определяется на сагиттальной рентгенограмме и достаточно вариабелен, имеется задний изгиб на уровне малого вертела. Его радиус постоянен и мало зависит от размеров бедренной кости.

Для описания анатомических особенностей проксимального отдела бедра в числовом выражении, в литературе описан ряд показателей.

Noble с соавторами описывали анатомическую форму данной области при помощи индекса сужения костномозгового канала (canal flare index — CFI), который рассчитывается, как отношение медиолатеральной ширины канала на уровне2 смвыше середины малого вертела к ширине на уровне истмуса. Диапазон CFI находится в пределах от 2,4 до 7,0, со средним значением 3,8. В соответствии с этим показателем, выделены бедренные кости нормального типа (CFI 3,0-4,7), в форме дымохода (CFI менее 3.0) и в форме бокала для шампанского (CFI 4,7 и более). По данным этих авторов, канал в форме дымохода встречался в 9% наблюдений, в форме бокала – 8%, нормальный – в 83%.

Сходным показателем является кортико-морфологический индекс (КМИ). Он определяется как отношение между внешним поперечным размером бедренной кости на уровне малого вертела и внутреннему размеру на уровне 7см ниже малого вертела, что, как правило, соответствует истмусу. КМИ не является полностью идентичным CFI, поскольку на его значение оказывает влияние толщина кортикального слоя. Таким образом, КМИ является показателем не только сужения костномозгового канала, но и качества костной ткани. Аналогичным образом, на основании вычисления КМИ, бедренные кости разделяются на 3 типа: флейтообразную, цилиндрическую и диспластическую.

Для уточнения описания разных вариантов проксимального отдела бедренной кости, Hausmann с группой соавторов (1997), используя компьютерную томографию, определял раздельные индексы сужения для передней, задней, латеральной и медиальной кривизны внутреннего контура канала бедренной кости. В ходе исследования 310 бедренных костей отмечена значительная вариабельность анатомического строения проксимального отдела. Медиальный индекс сужения менялся в диапазоне от 1,3 до 6,5 (в среднем – 3,65), передний – от 0,8 до 5,6 (в среднем, 2,24). Корреляции между ними не было установлено, и авторы выделили 9 морфологических типов строения бедра.

Massin с соавторами избрал для описания метафизарный индекс, определяющийся, как отношение ширины канала на уровне20 ммвыше малого вертела и на уровне его средней части. Этот показатель, отображающий только самую проксимальную часть кости выше малого вертела составлял от 1,3 до 2,2. На основании этого индекса авторы выделили множество соматипов бедер.

Robertson с соавт. (1997) предложил в качестве критерия медиального расширения канала бедренной кости медиальный кортикальный угол между анатомической осью бедра и линией, проходящей через центр головки тангенциально к дуге Адамса. В исследовании Robertson он варьировал от 151° до 167°.

1.2 Методы фиксации эндопротеза.

Многие проблемы, связанные с фиксацией компонентов эндопротеза к костному ложу были известны еще десятки лет назад. В ходе изысканий в данном направлении сформировались два основных подхода к фиксации. Первый связан с применением костного цемента на основе полиметилметакрилата, второй основан на фиксации поверхности эндопротеза к перипротезной костной ткани без посредства третьих сред, за счет плотного контакта с окружающими костными трабекулами. Существуют также варианты комбинации этих методик: гибридная фиксация – разный принцип фиксации элементов эндопротеза; смешанная фиксация – применение одновременно двух типов фиксации для одного компонента эндопротеза.

Остановимся подробнее на бесцементной фиксации эндопротеза.

1.2.1 Бесцементная фиксация эндопротеза

1.2.1.1 Обзор проблемы.

Использование пористого покрытия в начале 1980-х годов было предложено как решение проблем, связанных с цементным методом фиксации. Обеспечение остеоинтеграции, как фактора стабильности бесцементной конструкции, диктует совершенно иные требования к материалу и обработке поверхности эндопротеза. Пористое покрытие, как вариант улучшения условий для остеоинтеграции, было впервые применено Hershhorn and Reynolds (1969), Welsh et al. (1971) и в дальнейшем улучшено Pillar et al. (1975) и Cameron (1978).

При применении конструкций с пористым покрытием, однако, наблюдались проблемы, сходные с таковыми при цементном эндопротезировании – резорбция кости и ослабление фиксации эндопротеза. Кроме того, возникли новые проблемы, среди которых — боли в средних отделах бедра, экранирование напряжений (stress shielding) и проблема отслоения покрытия. Даже одна из них может стать достаточно серьезным основанием для признания неудачи эндопротезирования.

Важным условием стабильности бесцементных бедренных компонентов является изначальная плотная посадка. Ряд неудач был связан с дефектами изначальной фиксации из-за значительной вариабельности формы канала бедренной кости. Улучшение техники установки эндопротеза, особенно в свете наблюдения за явлением проксимальной резорбции вследствие экранирования (или шунтирования) напряжений становится актуальной задачей (Bugbee JW et al, 1997; Engh CA, Bobyn JD, 1998).

Heekin (1993) сообщил о нестабильности 5 (5%) из 100 ножек у пациентов, которые наблюдались в течение пяти — семи лет, Maric и Karpman сообщили о 10% частоте оседания ножки и 8% частоте ревизий в серии из 52 анатомических ножек с пористым покрытием в среднем через 2.4 лет. Боль в бедре была постоянной проблемой, связанной с внедрением анатомических ножек с пористым покрытием, с сообщаемой частотой 4 — 34 %, и иногда достаточно серьезна, чтобы выполнять ревизию хорошо установленной ножки. Выявлено разрушение пористого покрытия больше чем у 20 процентов анатомических ножек, и был замечен остеолиз вокруг более одной трети анатомических ножек с пористым покрытием.

Maloney and Harris сообщили о нестабильности 5 (20%) из двадцати пяти ножек Harris-Galante, которые наблюдались в течение минимум двух лет; средняя клиническая оценка была намного меньше, чем после сопоставимого гибридного эндопротезирования. Martell сообщил о нестабильности 11 (9%) из 121 ножек Harris-Galante, четыре из которых были подвержены ревизии, в среднем после 67 месяцев. Остеолиз также стал существенной проблемой в отношении этой ножки. Он встречался более чем в 10% случаев и часто ставил под угрозу стабильность имплантата и прочность бедренной кости. Также было замечено расслаивание пористого покрытия.

Частично из-за этих ранних недостатков и проблем было создано, огромное разнообразие эндопротезов, разработанных для бесцементной имплантации. Для снижения степени резорбции кости проксимального отдела бедра применялись индивидуально изготовленные ножки с максимально адаптированной поверхностью (Bargar 1989, Reuben et al 1992), ножки с проксимально нанесенным пористым слоем (Callaghan et al 1988, Hozack et al, 1996), ножки клиновидной формы (Pellegrini et al 1992, Morrey 1989), изоэлстические ножки (Andrew et al 1986, Butel and Robb 1988).

Однако, многие особенности дизайна, возникали, вероятно, с ненадлежащим научным обоснованием или вследствие оправдания их клиническим опытом.

Среди проблем применения бесцементных ножек отмечен феномен экранирования напряжений. Среди этиологических факторов проксимальной резорбции, характерной для него, рассматривают уменьшение механических нагрузок на область опила шейки (D’Errico and Harris, 1977; Sarmiento et al., 1979; Lewis et al., 1984). Также высказываются мнения, что ее причиной является нарушение кровообращения в проксимальном отделе бедра при пересеченной шейке или развитие гранулематозной реакции на продукты износа СВМПЭ и/или ПММА (Charnley and Cupic, 1973; Blacker and Charnley, 1976).

В большинстве исследований, посвященных анализу причин нестабильности бедренных компонентов, указывается на большую частоту развития данного состояния при исходном несоответствии размера ножки и внутреннего размера костномозгового канала. Многие рассматривали это несоответствие, как причину нестабильности бедренного компонента.

Таким образом, анализ специфических осложнений бесцементного эндопротезирования показал сложность проблемы и неочевидность путей ее решения.

1.2.1.2 Общие представления о фиксации бесцементного бедренного компонента.

К бесцементной ножке предъявляются следующие требования: моментальная и стабильная первичная фиксация, достижение биологической фиксации в отдаленном периоде, хорошая биологическая совместимость и благоприятные условия для ремоделирования кости в отдаленном периоде (Cabamela M.E., 1999).

Следует различать понятия инициальной и окончательной стабильности. Первая является результатом плотной импакции эндопротеза в подготовленную кость. Как правило, в конструкцию эндопротеза заложено все необходимое для незамедлительной стабильной фиксации: форма ножки, структура ее поверхностного слоя, наличие дополнительных опорных плоскостей. Значение инициальной фиксации для успешного исхода операции трудно переоценить, так как она во многом определяет окончательную, или биологическую фиксацию. Неоднократно доказано, что отсутствие плотного контакта ведет к резорбции кости и росту фиброзной ткани, что в дальнейшем ведет к расшатыванию имплантата. Поэтому всегда оправдано стремление жестко зафиксировать имплантат, причем, наибольшее значение имеет плотная фиксация эндопротеза к кортикальному слою кости, как к основной опорной структуре. Губчатая кость, особенно с нарушенной замкнутостью межтрабекулярных пространств, не обладает достаточной прочностью для жесткой стабилизации имплантата до полноценной репарации.

Для описания фиксации бесцементных ножек используются понятия посадки (fit) и заполнения (fill). Первое определяется как отношение контактирующей с эндостальным слоем кости площади поверхности ножки к ее общей площади на данном участке. Второе – отношение объема ножки к объему костномозговой полости на данном уровне.

Окончательную фиксацию имплантата можно рассматривать как процесс заживления перелома. В течение начальной стадии (7-10 дней) мезенхимальные клетки проникают в гематому, заполняющую пространство между имплантатом и костью, превращая ее в фиброколлагеновую ткань. В репаративную стадию (вторая и третья недели) эта ткань превращается в трабекулярную кость. При идеальных условиях жесткой первичной стабильности возможно прямое костеобразование, сравнимое с первичным заживлением перелома, наблюдаемым при стабильной фиксации отломков. С шестой недели начинается фаза ремоделирования, которая продолжается в течение нескольких месяцев, обеспечивая образование трабекулярной кости с костномозговыми межтрабекулярными пространствами, пролиферацией в зонах повышенных и резорбцией в зоне недостаточных нагрузок (Sandborn et al 1988, Callaghan 1993). В целом, нагрузки на кость постоянно подвергают ее процессам ремоделирования, происходящим по закону Вольфа (W. Brodner, P. Bitzan et al., 2004).

1.2.1.3 Остеоинтеграция при бесцементной фиксации

В ряде исследований продемонстрирована возможность врастания кости в пористую структуру различных материалов: керамики, виталлия (Welsh et al 1971), титана (Galante et al 1971, Nilles et al 1973), стали, карбона (Nilles et al 1973), кобальт-хрома (Lord et al 1979). При этом выявлено, что при определенных условиях врастающие трабекулы и поверхность металлического имплантата разграничены фиброзной мембраной. На особенности этого процесса влияет ряд факторов. Характер врастающей в поры ткани и, соответственно, результат фиксации зависит от относительной подвижности между имплантатом и костью (Cameron et al 1973). В отношении порогового значения микроподвижности для костного и фиброзного врастания опубликованы сообщения о 28 мкм (Pillar et al 1986), а также 40-50 мкм (Soballe et al 1992, Callaghan 1993). Во всех исследованиях микроподвижность на уровне 150 мкм приводила только к фиброзному врастанию.

Размер пор на поверхности имплантата также имеет значение. В исследованиях Hulbert et al (1970) и Bobyn et al (1980) минимальный размер пор для остеоинтеграции был определен в пределах 50-100 мкм. Однако была доказана возможность полноценной остеоинтеграции и при размере пор в 1 и даже2 мм(Bobyn and Engh, 1983, Malchau et al, 1996).

В эксперименте в условиях стабильности, при которых имплантат находился в костномозговом канале без непосредственной нагрузки, эндостальная кость врастала в поверхность имплантата через пространство величиной2 мм, однако степень зрелости трабекул и минерализация была выше, если пространство было менее 0.5 мм (Bobyn et al 1981, Sandborn et al 1988, Dalton 1995). В отношении различной способности кортикальной и губчатой кости к остеоинтеграции в литературе встречаются разные мнения. Sandborn et al (1988) отмечали большую способность к остеоинтеграции кортикальной кости. В противоположность, Dalton с соавторами (1995) отмечал отсутствие существенных различий между кортикальной и губчатой костью в отношении прорастания промежутка между костной тканью и имплантатом, в его исследованиях показана несколько большая прочность врастания губчатого костного вещества.

Особенности взаимодействия внутренней среды организма и эндопротеза таковы, что такие материалы, как нержавеющая сталь не могут обеспечить высокой стабильности имплантата ввиду относительно низкой коррозионной устойчивости и образованию вследствие этого отграничивающей фиброзной прослойки вокруг эндопротеза, которая, насыщаясь ионами металла, становится субстратом для гранулематозной реакции с последующим остеолизом перипротезной зоны. Несколько лучше оказывается ситуация на границе имплантата из кобальт-хром-молибденового сплава. Наиболее подходящим для бесцементного эндопротезирования материалом, с точки зрения биологической совместимости, является титан и его сплавы. Обладая превосходной коррозионной стойкостью за счет образования плотной оксидной пленки на поверхности, биосовместимостью и относительно невысоким модулем упругости, поверхность титанового имплантата допускает наиболее плотное прилегание костных балок, обеспечивая, таким образом, успешную остеоинтеграцию.

Изучение удаленных бедренных компонентов показало ограниченность остеоинтеграции на их поверхности. Данные о степени костного врастания на поверхности ножки значительно варьируют у разных авторов. Cook с соавторами (1988) сообщали, что приблизительно на трети исследованных удаленных ножек не отмечено остеоинтеграции, одна треть имела врастание кости на менее 2% поверхности и только одна треть имела признаки врастания кости на 2-10% площади поверхности. Engh (1987) обнаруживал остеоинтеграцию на 82% удаленных ножках без уточнения ее степени. Jacobs (1989) обнаружил признаки остеоинтеграции на всех 14 удаленных ножках со средней распространенностью врастания на 45% площади. На бедренных компонентах с развитым пористым покрытием в большей степени остеоинтеграция отмечена на дистальной части ножек, где достигался наиболее плотный контакт ножки с костью (Engh et al 1987, Haddad et al 1987). Предполагается, что сочетание ограниченной остеоинтеграции и более распространенного фиброзного врастания является достаточным для фиксации (Haddad et al 1987).

1.2.1.4 Рентгенологические проявления биологической фиксации

Как уже было отмечено ранее, в ходе адаптации костной ткани возникают специфические изменения перипротезной зоны, которые могут быть выявлены при рентгенографии. Увеличение или уменьшение костной минеральной плотности, в целом, соответствуют зонам изменения нагрузок. В зонах, где сжимающие или растягивающие напряжения превышают физиологический уровень, отмечается усиление костной минеральной плотности и признаки гипертрофии костной ткани – увеличение толщины кортикального слоя за счет периостальной аппозиции или уплотнение трабекулярного рисунка губчатой кости, часто сопровождаемое изменением направлений трабекулярных пучков. В противоположность, в зонах снижения нагрузок наблюдаются обратные явления – истончение и повышение «прозрачности» костной ткани, ослабление трабекулярного рисунка, нивелирование границ между кортикальным и губчатым костным веществом (Walker and Robertson, 1988; Hua and Walker, 1995; Engh et al, 1990; Johnston et al, 1990; Mulliken et al, 1996).

Данный процесс необходимо четко дифференцировать от остеолитических изменений, которые характерны для нестабильности эндопротеза и, как правило, являются следствием не только потери костью минералов, но свидетельствуют о разрушении всего костного вещества, включая белковую матрицу. Причины остеолиза совершенно иного характера. Как правило, он развивается вследствие экспансивного роста соединительнотканных образований и гранулем в ответ на наличие токсических элементов и инородных частиц, например, продуктов износа полиэтилена или ПММА. На рентгенограммах остеолитические изменения характеризуются рассасыванием кости с образованием неправильной формы полостей с фестончатыми краями.

В ряде исследований показано, что типичные рентгенологические изменения перипротезной зоны различны для разных типов бедренных компонентов. Mulliken, B. D., Bourne, R. B. et al. (1995) показали существенные различия в изменениях перипротезной зоны при наблюдениях за имплантированными ножками AML (De Puy) и Mallory-Head (Biomet). Первая является анатомической прямой ножкой с пористым покрытием проксимальных 5/6, изготовлена из кобальт-хромового сплава, вторая – коническая ножка с пористым покрытием проксимальной трети и корундированной средней частью, материал – титановый сплав. Те же авторы сообщают о различиях в клиническом течении отдаленного послеоперационного периода. Сохранение боли в бедре намного чаще отмечали пациенты с установленными жесткими ножками AML, среди тех, кому была установлена ножка Mallory-Head, частота таких жалоб была минимальна.

Подвергая анализу локализацию тех или иных изменений перипротезной зоны, можно делать выводы о расположении областей повышенных и недостаточных нагрузок на кость, то есть выявить картину напряжений в разных отделах кости. Это дает ценный материал для понимания перераспределения нагрузок после установки того или иного бедренного компонента. В подавляющем большинстве случаев результаты наблюдаемых изменений оказываются схожими с полученными в ходе математического моделирования нагрузочными кривыми.

Изменения в кости после установки ножки при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, такие как феномен экранирования напряжений, ведущий к стрессовому ремоделированию кости, являются решающим фактором, определяющим долгосрочный прогноз (R.P. Pitto, M. Schramm, 2001).

1.2.2 Факторы стабильности при бесцементном эндопротезировании

1.2.2.1 Влияние посадки и заполнения на стабильность

Внимание большого числа исследователей привлекало определение факторов, влияющих на стабильность установленного бедренного компонента. Большое число работ посвящено исследованию влияния исходных особенностей установки и, в первую очередь, посадки и заполнения, на изменение положения ножки с течением времени.

Описаны два типа подвижности установленного эндопротеза: динамическая подвижность (микроподвижность), как обратимый результат циклических нагрузок, и смещение (оседание) без возврата в исходное положение с течением времени (Schneider et al, 1989; Buhler et al, 1997). В экспериментах на трупных костях выявлена тенденция к микроподвижности и оседанию ножки при отсутствии плотной посадки в дистальном отделе (Noble et al, 1988, Sugiyama et al, 1992). Whiteside and Easley(1989) сообщали о снижении уровня микроподвижности при плотной дистальной посадке, в то время, как оседание минимизируется, в основном, благодаря наличию шеечного воротничка. Freeman and Plante-Bordeneuve (1994), а также Kobayashi (1997) пришли к выводу, что раннее проседание ножки более чем на2 ммявляется существенным прогностическим признаком развития в дальнейшем нестабильности.

Вектор основной нагрузки, действующий на установленный бедренный компонент, провоцирует тенденцию к ретроверсии последнего (Schneider et al, 1989; Buhler et al, 1997). Предотвращение ротационного смещения может быть достигнуто увеличением плотности посадки, как в метафизарном, так и в дистальном отделах, а также изменением дизайна ножки: наличием продольных ребер дополнительно к пористому покрытию. Причем для разных типов ножек более значимыми являются разные приемы.

1.3 Передача нагрузок и ремоделирование кости после эндопротезирования

Понимание изменения распределения осевых, изгибающих и торсионных нагрузок после эндопротезирования – объект многочисленных исследований в 1980-90х годах (Huiskes R, 1990; Huiskes R et al, 1989, Левочкин А.А., Ильин А.А., 2002). Выяснено, что направленность и величина передаваемых нагрузок связана с формой и жесткостью имплантата, локализацией зон остеоинтеграции, предоперационной жесткостью кости, величиной весовой нагрузки после операции и плотностью контакта эндопротеза и кости (Engh and Bobyn, 1988; Engh et al, 1990; Massin, 1990; Huiskes, 1990; Hua and Walker, 1995).

Распределение напряжений в кости после имплантации зависит не только от физических свойств материала, основным из которых является величина модуля упругости, но и от его пространственной, трехмерной формы. Она же, в основном, определяет жесткость и преимущественную локализацию первичной фиксации. Поскольку на распределение напряжений влияет локализация наиболее прочной связи эндопротеза с костью, большое значение имеет также структура его поверхности и наличие воротничка (Oh and Harris, 1978; Walker and Robertson, 1988; Hua and Walker, 1995).

1.3.1 Влияние формы бедренного компонента на распределение нагрузок и рентгенологические проявления

Полноценность окончательной фиксации определяется равномерностью передачи нагрузок на костную ткань, что обеспечивается, среди прочего, формой самого имплантата. Влияние особенности конкретного бедренного компонента на распределение напряжений в бедренной кости после имплантации может быть исследовано посредством компьютерного моделирования на основе метода конечных элементов, что имеет большое значение для предвидения ремоделирования кости in vivo (Skinner et al, 1994). Дистальное нанесение пористого слоя и большая жесткость ножки предрасполагает к выраженному шунтированию нагрузок в обход метафиза (Huiskes, 1990; Keaveny and Bartel, 1993; Huiskes and van Rietbergen, 1995). Наличие шеечного воротничка приближает осевую нагрузку метафизарного отдела к нормальной при плотном контакте воротничка, но при неполном контакте происходит выраженное снижение нагрузки в этом отделе (Keaveny and Bartel, 1993). Как показали Wienans с соавт. (1994) посредством анализа конечных элементов, редукции метафизарной нагрузки можно избежать посредством избыточного рассверливания истмальной части бедренной кости и, соответственно, ослабления плотного контакта ножки в этой зоне. В наблюдениях за имплантированными ножками справедливость этого вывода имела подтверждение. В серии наблюдений проксимальная резорбция и выраженная дистальная гипертрофия вдвое чаще наблюдалась в случаях плотной дистальной посадки, в сравнении с теми случаями, когда дистальная посадка намеренно не производилась (Engh et al, 1987; Engh and Bobyn, 1988). Аналогичные наблюдения сделал и Martell (1993) при анализе ножек с проксимальным покрытием. Whiteside (1989) в наблюдениях ножек с проксимально нанесенным пористым слоем (1см ниже воротничка), отмечал усиление трабекулярного рисунка метафизарного отдела даже при плотной посадке дистальной части ножки. Но при неплотном контакте воротничка, наблюдалась резорбция метафизарного отдела с кортикальной гипертрофией дистально. Martell (1993) и Knight (1998) не выявили зависимости между плотной дистальной посадкой и кортикальной гипертрофией. Напротив, Martell с соавт. (1993) определили существенное влияние плотной метафизарной посадки на предотвращение метафизарной потери костной плотности.

Для количественного анализа изменений костной минеральной плотности (КМП) в перипротезной зоне применяется денситометрия (DEXA). Показано, что основные изменения КМП перипротезной зоны происходят в первые 6-9 месяцев после эндопротезирования (Rosenthall et al, 1999), хотя менее интенсивные изменения продолжаются еще в течение 5-7 лет (Kilgus, 1993). Локализация и интенсивность изменений КМП несомненно определяется особенностями формы ножки и локализацией пористого покрытия.

Наибольшее снижение КМП отмечено в калькарной области (зона 7 по Gruen). По данным Engh (1992) и Kilgus (1993), после установки длинных ножек с протяженным пористым покрытием, среднее снижение КМП в этой зоне составило 35-45%. В случае установки ножек с проксимальным пористым покрытием, как прямых, так и анатомических, снижение КМП в области калькара находилось в пределах 15-35% (Kröger et al, 1997; Rosenthall et al, 1999). Применение супермодульных ножек с целью более полного соответствия по форме проксимальному отделу бедра, приводило к среднему снижению КМП на 20% в зоне 7 без существенной разницы с ножками с проксимальным пористым слоем (Rosenthall et al, 1999). При применении индивидуально изготовленных бедренных компонентов этот показатель составлял еще меньше – 12% (Wixson et al, 1997; Zerahn et al, 1998), а при установке бесстержневых бедренных компонентов, показатель КМП калькарной зоны даже несколько увеличивался (Munting et al, 1997).

На уровень КМП влияет не только форма, но и другие параметры бедренного компонента. Отмечено, что покрытие гидроксиапатитом положительно сказывается на уровне КМП (Rosenthall et al, 1999), большая жесткость предрасполагает к снижению КМП, больший диаметр ножки приводит к большей потере КМП, чем тонкие (Engh, 1993), кобальт-хромовые ножки – к большему снижению, чем титановые (Hughes et al, 1995), а титановые – к большему, чем изоэластические (Ang et al, 1997).

При этом не стоит понимать этот принцип буквально, как полное соответствие бедренной ножки и проксимального отдела бедренной кости – такая модель на сегодняшний день остается недосягаемой по причине невозможности создания материала и пространственной структуры, которые копировали бы нормальную кость со всеми присущими ей свойствами, включая ремоделирование. Со времени возникновения метода эндопротезирования все создаваемые конструкции имели со здоровой костью лишь приблизительное, большее или меньшее сходство по форме и, соответственно, по физическим свойствам. Поэтому, если смотреть на проблему широко, основными свойствами эндопротеза проксимального отдела бедренной кости должны быть следующие: имплантат не должен грубо нарушать распределение напряжений в костной ткани проксимального отдела бедра, не должен быть токсичен и не должен вызывать реакцию отторжения. Последние два качества, по сути, обусловлены химическими свойствами материала и его поверхности и по совокупности этих свойств лидирующие позиции занимает титан и его сплавы.

Количество разных вариантов ножек эндопротезов, применяемых в настоящее время, исчисляется сотнями. При этом даже незначительное различие в форме бедренного компонента влияет на процессы перестройки кости перипротезной зоны (Wick M., Lester D.K., 2004). Несмотря на многочисленные сообщения, остается неопределенным, какой дизайн и материал для этих эндопротезов является наилучшим, и возникают новые клинические затруднения (R.P. Pitto, M. Schramm, 2001). Современный подход к выбору подходящего бедренного компонента для данного пациента немыслим без понимания механических условий функционирования эндопротеза при физиологических нагрузках.

Подавляющее большинство конструкций бедренных компонентов бесцементной фиксации, применяемых в настоящее время, построено по схожей схеме – с массивной металлической ножкой, внедряемой в костномозговой канал. Ножка может иметь клиновидную, коническую или сложносоставную форму с цилиндрической и конической частью с разной кривизной поверхности. В качестве дополнительного стабилизирующего элемента некоторые конструкции имеют воротничок. Для ротационной стабильности, как правило, применяются заостренные или тупые продольно ориентированные выступы. Поверхность этой ножки обычно имеет специальное покрытие для увеличения площади контакта с костью, рассчитанное на прорастание костных трабекул (пористый слой). Однако у некоторых исследователей 1980-х годов (Copf, Holz and Vesel) данная концепция фиксации имплантатов вызывала недоверие и осуждение. Внедрение эндопротеза традиционной конструкции в проксимальный отдел бедра ощутимо изменяет распределение сил сжатия и растяжения внутри кости. В частности, жестко имплантированный металлический стержень некоторых конструкций внутри диафиза уменьшает физиологическое давление на калькарную область, что ведет к ее атрофии. В то же время это является причиной гипертрофии сегмента диафиза, ответственного за передачу нагружающих сил дальше по кости (Copf, Holz and Faust, 1987).

Главным аргументом противников такой конструкции ножек являлась нефизиологичность распределения нагрузок после имплантации. Казалось бы, прямым подтверждением этому служит явление, названное экранированием напряжений. Проявлениями его является развитие атрофических изменений проксимального отдела бедра и, прежде всего, калькарной зоны с одновременными гипертрофическими изменениями кортикальной кости на уровне дистального окончания ножки. Многие авторы рассматривали эти явления как патологические и считали их первыми признаками развивающейся нестабильности эндопротеза. В настоящее время такой подход можно считать не вполне правильным, однако свою роль в развитии идей эндопротезирования эти взгляды, безусловно, сыграли.

В частности, были предприняты попытки тщательного анализа нормальной архитектуры кости. Трабекулярная структура губчатого вещества позволяет передачу нагрузки по разным направлениям в системе, в которой важную роль выполняет жидкая составляющая – содержимое межтрабекулярных пространств. Система губчатой кости может адаптироваться к продолжительным изменениям нагрузок (Copf, Holz and Vesel, 1983), что компенсирует невозможность идеального воспроизведения распределения нагрузок в костном веществе. Рассматривалась возможность создания эндопротеза, который закреплялся бы в пространственной трабекулярной сети губчатой кости и такие конструкции были созданы – трабекулярный эндопротез CHV. По сравнению с кортикальной, губчатая кость менее прочна и не может выдерживать равнозначные циклические нагрузки, поэтому эндопротез, закрепляемый в губчатом веществе должен иметь как можно более развитую поверхность, для уменьшения давления на единицу площади. В описываемом протезе при объеме в 60 см3 площадь поверхности была доведена до 8000мм2, средняя величина давления составляет при этом менее 2N/мм2. Эта величина является критической для губчатой кости (Yokoo, 1979), при ее превышении губчатая кость разрушается. Авторами особо отмечено, что после имплантации трабекулярного эндопротеза восстанавливается гидродинамическая система губчатой кости.

Трабекулярный эндопротез CHV имел достаточно узкие показания. Главное условие для имплантации – достаточно широкий проксимальный отдел бедренной кости, в котором есть достаточное количество сохранной губчатой кости. Сами авторы сообщали об имплантации небольшого количества таких эндопротезов (35 операций). Сама имплантация трабекулярного эндопротеза технически сложна, кроме того, в пяти случаях из-за разрушения большого вертела потребовалось дополнительное оперативное вмешательство. Кроме того, авторами отмечена проблема эктопической оссификации. Вероятно поэтому данный тип эндопротеза не получил широкого распространения, хотя определенные достоинства были отмечены. В частности, ни в одном случае у пациентов не отмечены жалобы на боли в бедре, достаточно характерные для бесцементных эндопротезов.

В последние годы возобновился интерес к идее физиологичности закрепления эндопротеза в шеечно-вертельном отделе бедренной кости. Новые конструкции представлены несколькими вариантами. Их достоинства — это максимальное сохранение проксимальных отделов бедренной кости, сохранение близких к физиологическим нагрузок и малая травматичность операции. Возобновлению этого интереса способствует увеличение количества ревизионных операций по замене нестабильных эндопротезов традиционной конструкции, при которых хирург сталкивается с рядом трудностей, среди которых дефицит здоровой костной ткани, требующий применения алло- и аутотрансплантатов, а также значительная травма мягких тканей при расширенных доступах, сопровождаемых трепанацией кости на большом протяжении.

1.4 Классификация бесцементных бедренных компонентов эндопротезов.

По мере поиска оптимальной формы бедренных ножек традиционной конструкции, сформировался целый ряд концептуальных подходов к их конструированию, исходом которого в настоящее время является большое разнообразие бедренных компонентов, в пользу каждого из которых имеются и умозрительные подтверждения и более или менее успешное подкрепление их практикой. Очевидна необходимость классифицировать разные типы конструкций по определенным признакам, которые позволяли бы обоснованно подходить к выбору той или иной конструкции для применения у конкретного пациента.

1.4.1 Концепции анатомической и «прямой» ножек

Концепция бедренной ножки развивается в двух направлениях: приспособление имплантата к бедренной кости, или, наоборот, приспособление бедренной кости к имплантату (R. Lemaire, 2000).

В рамках одного из концептуальных направлений конструирования ножек традиционной формы прослеживается тенденция к максимально возможному приближению формы эндопротеза к модели бедренной кости. Такую концепцию можно назвать «анатомической». Сторонники ее полагают, что наиболее правильно будет стремиться к повторению в форме эндопротеза присущих бедренной кости анатомических особенностей, в частности, изгибов во фронтальной и в сагиттальной плоскости для лучшей посадки ножки и заполнения канала. Другая концепция предусматривает внедрение в кость «прямых» ножек, изготовленных без учета физиологических изгибов проксимального отдела бедра.

Обеспечивая лучшее во всех отношениях заполнение канала, анатомически соответствующие ему конструкции должны обеспечивать лучший клинический результат, и в ряде публикаций такая зависимость отмечена. Engh et al (1990), Engh Jr et al (1997), отмечали недостаточное заполнение канала как основную причину нестабильности и проседания ножек с распространенным пористым слоем. Kim and Kim (1993), Martell et al (1993), Owen et al (1994), Malchau et al (1997) отмечали ту же закономерность для ножек с проксимально ограниченным пористым покрытием. По мнению Whiteside (1989), плотная дистальная посадка обеспечивает лучшее купирование боли после операции. Kim and Kim (1993) наблюдали более высокий уровень боли у пациентов с недостаточным заполнением дистальной части канала, однако при наблюдении за ножками с ограниченным проксимальным покрытием, те же авторы (1992) отмечали большее значение плотной метафизарной посадки для снижения уровня боли.Campbell(1992) отмечал связь высокого уровня боли с шунтированием нагрузок на дистальный отдел при плотной дистальной посадке при отсутствии таковой проксимально. При анализе клинических результатов при установке ножек с проксимально ограниченным пористым покрытием Martell (1993) пришел к выводу о более значимой плотной посадке в метафизарном отделе. Некоторые серии наблюдений демонстрируют неоднозначное влияние посадки и заполнения на клинический результат при применении ножек с распространенным пористым покрытием (Haddad et al, 1990). По мнению Kim and Kim (1994), хороший результат применения таких ножек может наблюдаться либо при дистальной, либо при проксимальной плотной посадке и заполнении канала. Имеются также сведения об отсутствии существенного влияния как дистальной, так и проксимальной плотной посадки на клинический результат (Mauerhan, 1997: Knight, 1998).

Неоднозначность мнений в отношении влияния посадки и заполнения на клинический результат свидетельствует об отсутствии явных преимуществ анатомических ножек перед прямыми. Более того. По мнению Lemaire (2000), лучшие показатели выживаемости в отдаленные сроки демонстрируют прямые ножки, отвечающие идее адаптации бедренной кости к эндопротезу. Возможность применения такого типа конструкций обеспечивается способностью костной ткани к ремоделированию, то есть к перестройке трабекулярной структуры в условиях перераспределения напряжений.

Необходимым условием для осуществления функциональной перестройки является жесткая первичная фиксация и, если в случае применения прямых ножек в надежной первичной фиксации за счет заклинивания (прямая ножка в непрямом канале) сомнений не возникает, то при применении анатомических существует опасение недостаточно жесткой первичной фиксации (Cabanela M.E., 1999). В этом случае благоприятное течение процесса адаптации кости находится под некоторым сомнением.

1.4.2. Влияние конструктивных особенностей ножек на функцию сустава после эндопротезирования

Среди «прямых» ножек имеется большой ассортимент бедренных компонентов, отличающихся зоной наиболее прочной фиксации к бедренной кости. Множество конструкций имеют в основе формы клин, различающийся величиной угла.

Применение пористого покрытия на ножках бесцементных эндопротезов призвано улучшить остеоинтеграцию ножки за счет образования на ее поверхности пространственной структуры, которая со временем заполняется новообразованными костными трабекулами. Однако применение этого покрытия сразу ставит ряд вопросов, как перед конструкторами, так и перед хирургами. Наиболее актуальные вопросы – структура пористого слоя, размер пор и степень пористости, его локализация и площадь на поверхности эндопротеза. Для ответа на эти вопросы были анализированы долгосрочные исходы эндопротезирования, однако этого недостаточно. Для полноценного обоснования той или иной идеи в данной области применяется математический анализ поведения имплантата в системе «имплантат — бедренная кость». Метод математического моделирования позволяет не только объяснить ряд механических эффектов в данной системе, но, что не менее важно, прогнозировать дальнейшее развитие событий и, таким образом, предвидеть возможные последствия. В ходе математического моделирования можно исследовать распределение напряжений, возникающих как в костной ткани, так и в имплантате, при этом, изменяя некоторые исходные параметры, в том числе механические свойства материала, распространенность пористого слоя, величину нагрузок прогнозировать, как тот или иной параметр может повлиять на функционирование эндопротеза.

Важную роль в понимании процессов, происходящих в костной ткани и в материале имплантата, играет и исследование удаленных по каким-либо причинам имплантатов. Это дает ценный материал для представления о поведении эндопротеза in vivo. В частности, на основании исследования поверхности посмертно удаленных ножек эндопротезов типа AML при отсутствии у пациентов при жизни признаков нестабильности эндопротеза установлено, что остеоинтеграция ножки происходит далеко не по всему пористому слою, а занимает в среднем лишь 11-16% от площади покрытия (Keaveny, T. M., Bartel, D. L., 1995). Эти данные впоследствии были использованы в качестве исходных для математического моделирования. Кроме того, для определения влияния различных степеней остеоинтеграции на распределение напряжений были моделированы ситуации со 100-процентной остеоинтеграцией пористого слоя и отсутствием таковой. Эти вычисления дали ответ на весьма актуальный вопрос о необходимой степени покрытия поверхности ножки пористым слоем. Выяснилось, что полное покрытие не только не улучшает долгосрочную стабильность ножки, но и приводит к угрозе усиленной резорбции костной ткани, поэтому применение такого покрытия при первичном эндопротезировании нежелательно. Напротив, вполне достаточным является нанесение покрытия на проксимальную часть ножки, которая контактирует с губчатой костью.

Как выяснено, более распространенная остеоинтеграция ножки, особенно в дистальном направлении, наряду с хорошей инициальной стабильностью бедренного компонента, может приводить к более выраженному “stress shielding” синдрому. Суть этого явления в передаваемой через эндопротез непосредственно на истмальную зону нагрузке, в то время как проксимальный отдел оказывается недогруженным. Отрицательным последствием этого процесса является выраженное анатомическое изменение диафиза – гипертрофия на уровне истмуса с формированием пьедестала под кончиком ножки, что может создать угрозу стабильности ревизионного эндопротеза и значительные трудности при выполнении реэндопротезирования. Учитывая высокую вероятность необходимости ревизионной операции с течением времени, особенно у молодых пациентов, была сформулирована концепция дизайна ножек, которая предусматривает максимальное сбережение диафизарной части бедра. Конечная цель этого – максимально возможное сохранение нормальной анатомии диафиза для предполагаемой в будущем ревизионной операции. Именно поэтому предпочтительным является ограничение распространения пористого слоя на ножке эндопротеза проксимальным ее отделом. Другими словами, первично имплантируемый бедренный компонент эндопротеза должен фиксироваться в основном в проксимальной части, что создает более физиологичное распределение нагрузки и, соответственно, вызывает минимальные изменения диафизарного отдела бедра.

Были широко изучены необходимые условия и сформулированы принципы устойчивой фиксации имплантатов с пористым покрытием. Для начальной стабильности имплантата очень важной задачей является минимизация микроподвижности, и создание тем самым условия для остеоинтеграции. Хирург должен уметь внедрить имплантат с достижением незамедлительной стабильности. Пористая поверхность должна быть биологически совместима, устойчива к износу и коррозии и обеспечивать прочную связь с основой имплантата. Оптимальный размер пор был определен в 100 — 400 микрометров.

1.4.3. Группы ножек по типу преимущественной фиксации

В соответствии с особенностью стабильности разных ножек в системе «имплантат — бедренная кость» при бесцементной фиксации, среди применяемых вариантов ножек традиционной конструкции можно выделить группы по типу фиксации. Преимущественно проксимальный тип фиксации (практически в «чистом» виде представленный трабекулярной ножкой CHV (Copf-Holf-Vesel, Biomet)), при котором нагрузка передается с эндопротеза на опил и трабекулярные структуры проксимального отдела кости. Преимущественно дистальный тип, при котором обязателен плотный контакт дистального цилиндрического отдела ножки с кортикальным слоем в области истмуса бедра и к которому можно отнести ножки AML (DePuy), некоторые из семейства Versys (Zimmer), Имплант-Элит (Имплант-МТ) и аналогичные им. Клиновидные бедренные компоненты относят, как к дистальному типу (дизайны Цваймюллера (Plus Orthopaedic, Centerpulse, Zimmer)), так и к проксимальному (Multicone (Ceraver)), что во многом затрудняет классификацию рентгенологических изменений перипротезной костной ткани, характерных для данных типов бедренных компонентов. Для таких ножек обязательным условием их успешной фиксации является контакт боковых поверхностей с кортикальным слоем на большом протяжении в участке от малого вертела до истмуса. Применяемые конструкции такого типа демонстрируют отличную стабильность в течение длительного времени. Traulsen, Hassenpflug and Hahne (2001) сообщали о 96% выживаемости ножек Аллоклассик через 10 лет после имплантации 165 пациентам. Garcia-Cimbrello et al. (2003) и Grubl A. et al. (2002) сообщают об отличных результатах применения этих ножек в сроки от 10 до 13 лет.

Для каждого из типов фиксации имеются свои достоинства и недостатки. Так, например, многие авторы считают опасным возникновение расклинивающих нагрузок, не свойственных нормальной кости, при имплантации клиновидных или конусовидных ножек и не рекомендуют их к установке у пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями выраженного остеопороза. С другой стороны ряд авторов представляют отличные результаты применения данного типа бедренных компонентов у серий больных старческого возраста. Бесцементные конические ножки, по-видимому, лучше всего проявляют себя в бедренных костях с воронкообразным строением проксимальной части костномозгового канала(Bourne R.B., Rorabeck C.H., 1998). Их также можно использовать в имеющих цилиндрическое строение бедренных костях, но они должны при этом иметь большой диаметр, что приводит к болевому синдрому в бедре, несоответствию модуля упругости и экранированию напряжений (R.P. Pitto, M. Schramm, 2001). При применении ножек с возможностью дистальной фиксации, общепризнанным является перераспределение костной массы с проксимального отдела в дистальные (W. Brodner, P. Bitzan et al., 2004), что связано с шунтированием передаваемых нагрузок через эндопротез сразу на диафизарную область. К недостатку дистальной фиксации следует также отнести сложность ревизионных операций. Очевидно, что каждый тип фиксации должен применяться обоснованно, с учетом определенных условий. Другими словами, для конкретного случая оптимальным эндопротезом является такой, после имплантации которого, создаются условия благоприятного перераспределения нагрузок после окончательной стабилизации. Одним из главных является относительное соответствие формы бедренного канала и ножки эндопротеза. Некоторые производители в рекомендациях указывают наиболее благоприятные формы бедренной кости для успешной фиксации конкретного типа эндопротеза. Так, например, для ножек типа Споторно, основным параметром соответствия ножки и бедренной кости является так называемый кортико-морфологический индекс, отражающий, с одной стороны, степень сужения бедренного канала, с другой – качество кортикальной кости. Кроме формы канала, для определения показаний к бесцементной фиксации ножки, учитываются и другие факторы: индекс Сингха, как показатель выраженности остеопороза, пол и возраст пациента. Бедренный компонент Versys ET предполагает фиксацию в губчатой кости, поэтому производитель (Zimmer) рекомендует применять его у относительно молодых пациентов без признаков остеопороза с развитым метафизарным отделом бедренной кости.

Таким образом, несмотря на огромное количество бедренных компонентов и работ, посвященных их оптимальному выбору, в настоящее время отсутствует единый подход и показания к применению той или иной конструкции. Зачастую, в имеющихся источниках литературы имеются взаимно исключающие рекомендации к установке бедренных компонентов определенного типа.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ.

Наша работа основана на анализе клинического материала и изучении результатов эндопротезирования пациентов с патологией тазобедренного сустава, оперированных в отделении ортопедии ГКБ № 31 г. Москвы. По результатам механических испытаний на трупных костях и математического моделирования предпринят анализ распределения напряжений в кости после установки бедренного компонента эндопротеза.

Для решения поставленных в работе задач мы использовали следующие методы: клинический, функциональный, рентгенологический и статистический.

Всех пациентов обследовали до операции, после операции (только рентгенологическое обследование), через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно. Такая схема обследования выработана на основе литературных данных и собственного опыта. Срок проведения первого функционального исследования через 3 месяца после произведенной операции является оптимальным, так как более раннее обследование не позволит получить объективные данные из-за недостаточной степени реабилитации.

2.1.1. Клинический метод обследования

Клиническое обследование пациентов проводили по стандартной методике соответственно правилам пропедевтики. Наибольшее значение придавали сбору и анализу анамнестических данных и осмотру с определением ортопедического статуса. При оценке ортопедического статуса особое внимание уделяли состоянию ягодичных и бедренных мышц, объему активных и пассивных движений, наличию контрактур, неравенству длин конечностей, а также особенностям походки и пользования дополнительными средствами опоры.

2.1.2. Функциональный метод обследования.

Необходимым условием для оценки функциональных нарушений и результата хирургического лечения является объективизация таких субъективных параметров, как выраженность болевого синдрома, степень функциональных ограничений, удовлетворенность пациента качеством жизни. Для данной цели наиболее оптимальным является использование метода шкал и опросников, являющегося простым и не требующим специального оборудования.

Из большого разнообразия существующих шкал и опросников мы в своей работе использовали оценочную систему W. H. Harris, предложенную в 1969 году и не потерявшую актуальности до настоящего времени. Данная система является достаточно информативной и, в то же время, простой и понятной для заполнения. Немаловажным в выборе данной системы стал тот факт, что она применяется во многих авторитетных европейских и американских исследованиях отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава и позволяет объективно сравнить зарубежные результаты с нашими. Наряду с преимуществами данная оценочная система имеет ряд недостатков: отсутствие учета поражения контралатеральной стороны, приема болеутоляющих препаратов до и после операции, а также невозможность дистанционного заполнения.

Данная система включает определение следующих показателей, выражающихся в баллах:

ПРИЗНАК

БАЛЛЫ

I. интенсивность болевого синдрома (max 44 балла)

Нет или не замечаю

44

Легкая, эпизодическая, не изменяющая активность

40

Слабая непостоянная боль, не влияющая на обычную активность

30

Умеренная постоянная боль, переносимая, но вынуждающая ее учитывать

20

Значительная боль, серьезные ограничения активности

10

Полностью инвалидизирован, боль в покое, прикован к постели

0

II. ФУНКЦИЯ (max 47 баллов)

II.1 хромота

Отсутствие хромоты

11

Легкая

8

Умеренная хромота

5

Тяжелая или не могу ходить

0

II.2 использование дополнительной опоры

Отсутствие дополнительной опоры

11

Трость только для длительной ходьбы

7

Трость большую часть времени

5

Ходьба с одним костылем

3

Костыль и трость, две трости

2

Два костыля или не могу ходить

0

II.3 ходьба на расстояние

Ходьба без ограничения

11

Шесть кварталов (около2 км)

8

Два или три квартала (ок. 1км)

5

Не выхожу на улицу

2

Только до кровати или стула

0

II.4 надевание обуви и носков

Не могу надеть носки, завязать шнурки

0

То же с трудом

2

То же легко

4

II.5 ходьба по лестнице

Шаг за шагом, без помощи поручней

4

Шаг за шагом, держась за поручни

2

Поднимаю одну ногу и ставлю ее рядом с другой

1

Подняться по лестнице не могу

0

II.6 способность сидеть

Могу сидеть на любом стуле до 1 часа

5

Могу сидеть только на высоком стуле до 0,5 часа

3

Невозможно с удобством сидеть на любом стуле

0

II.7 общественный транспорт

Могу пользоваться

1

Не могу пользоваться

0

III. ДЕФОРМАЦИЯ (max 4 балла)

Фиксированное приведение менее 10°

1

Фиксированное приведение более 10°

0

Фиксированная внутренняя ротация менее 10º

1

Фиксированная внутренняя ротация более 10º

0

Сгибательная контрактура менее 15°

1

Сгибательная контрактура более 15°

0

Укорочение конечности менее 3 см

1

Укорочение конечности более3 см

0

IV. амплитуда движений (max 5 баллов)

Диапазон движения

Коэффициент умножения

Сумма в баллах

Сгибание 0-45° 1 Сумма произведений амплитуды из указанного диапазона на коэффициент умножается на 0,05
Сгибание 45-90° 0,6
Сгибание 90-110° 0,3
Отведение 0-15° 0,8
Отведение 15-20° 0,2
Приведение 0-15° 0,2
Наружная ротация в экстензии 0-15° 0,4
Внутренняя ротация 0

После суммирования всех показателей производили общую оценку состояния тазобедренного сустава:

СОСТОЯНИЕ

БАЛЛЫ

отличное

90 — 100

хорошее

80 — 89

удовлетворительное

70 — 79

неудовлетворительное

меньше 70

Для оценки болевого синдрома мы использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую собой горизонтально ориентированный прямоугольник 1,0 х10,0 смс градиентным усилением окраски слева направо (рис 2.1).

Уровень боли, отмеченный пациентом в виде вертикальной черты, определялся как расстояние в сантиметрах от левого края шкалы. Учитывая данные о встречающемся болевом синдроме в средней и нижней третях бедра после имплантации бедренных компонентов различных типов фиксации, мы предлагали пациентам заполнить отдельные ВАШ для верхней, средней и нижней третей бедра.

Для оптимизации оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава, мы применяли разработанные в нашей клинике листы учета данных, которые уже стали стандартными для заполнения в ГКБ №31 г.Москвы. Лист первичного наблюдения содержит паспортные сведения о пациенте, тип и комплектацию установленного эндопротеза, краткую характеристику операции. На листе контрольного наблюдения отмечаются особенности хода послеоперационной реабилитации. Оборотной стороной обоих листов является опросник по системе Harris и ВАШ.

2.1.3. Инструментальные методы исследования.

Рентгенография является основным, наиболее информативным и доступным инструментальным методом исследования при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Данный метод является достаточным и оптимальным для диагностики практически любой формы поражения тазобедренного сустава. Такие современные инструментальные методы исследования, как компьютерная и магниторезонансная томография, являются вспомогательными и применяются для предоперационного планирования в случаях значительно измененной анатомии сустава, например при диспластическом коксартрозе или последствиях травм вертлужной впадины.

В нашей работе рентгенографии отведена ведущая роль, как в первичной диагностике, так и в контроле состояния оперированного сустава. Поэтому мы предъявляем высокие требования к качеству рентгенограмм и правильности укладки пациента.

На дооперационном этапе производили рентгенографию в двух проекциях. Прямую обзорную рентгенографию костей таза и обоих тазобедренных суставов с захватом диафиза бедренных костей до средней трети производили в положении пациента на спине при нейтральном положении бедер — коленные чашки обращены кпереди. Внимание уделяли положению таза, который не должен быть перекошен, а его поперечная ось должна располагаться под прямым углом к длинной оси тела. Центрация пучка рентгеновских лучей проводилась на область симфиза с расстояния110-115 см.

Переднезадний снимок в положении Lauenstein производят в положении ног, согнутых в тазобедренных суставах до угла 70° и отведенных до 50° (Рис. 2.2). Если больную ногу при согнутом положении нельзя должным образом отвести, то больной и здоровый суставы снимают порознь.

2.2

Рис. 2.2 Укладка больного по Lauenstein для рентгенографии правого тазобедренного сустава (а). Схематическое изображение сустава на снимке в позиции Лауэнштейна (б).

При анализе данных рентгенологического исследования мы пользовались следующими параметрами тазобедренного сустава: форма и положение головки бедра, ось шейки бедра, ось диафиза бедра, плечо бедренной кости (offset), высота головки, шеечно-диафизарный угол, индекс сужения бедренного канала, бедренный индекс. Мы не будем останавливаться на этих параметрах, так как они подробно описаны в ряде диссертаций и учебников.

В раннем послеоперационном периоде из-за невозможности выполнения по объективным причинам рентгенограммы в положении Лауэнштейна выполняется аксиальная проекция по следующей методике: кассету устанавливают снаружи в надвертельной области параллельно шейке бедра, неоперированной конечности придают положение сгибания в тазобедренном суставе на угол, необходимый для помещения под бедром трубки рентгеновского аппарата. Такое положение, как правило, не обеспечивает желаемого качества рентгенограммы, но исключает возможность вывиха головки эндопротеза (Рис. 2.3)

2.3

Рис.2.3 Укладка больного для изготовления бокового снимка. Положение больного (а), схематическое изображение снимка (б).

При анализе послеоперационных рентгенограмм отмечали следующие показатели:

Бедренный компонент

1. Зоны проксимального отдела бедренной кости. (Gruen T.A., Mc. Neice G.M., Amstutz H.C. — 1979). Проксимальная часть бедренной кости вместе с эндопротезом разбивается на 14 зон – по 7 на прямой и боковой рентгенограммах (Рис.2.4)

2.4

Рис. 2.4 Зоны проксимального отдела бедра по Gruen

По этим зонам производится оценка состояния костной ткани контактирующей с ножкой эндопротеза. В первую очередь мы оценивали целостность бедренной кости – отсутствие расколов и переломов перипротезной зоны.

2. Положение ножки в бедренном канале (соосность ножки). Положение бедренного компонента определяли на переднезадней рентгенограмме по соответствию анатомической оси бедра и оси ножки эндопротеза. Положение ножки считали нормальным при совпадении осей. Положение бедренного компонента, при котором имеется угол между осью ножки и бедренной кости, открытый кнутри, расценивали, как варусное, кнаружи – как вальгусное. Учитывая различные морфологические варианты проксимального конца бедренной кости, несоосность в переднезадней проекции в пределах 3° мы считали допустимой. На боковой проекции оценка совпадения осей проблематична, так как имеется анатомический изгиб бедренной кости кпереди, радиус которого достаточно вариабелен. Поэтому основной целью анализа этих рентгенограмм было определение наличия расколов и перфораций бедренной кости. Мы считали оптимальным такое положение бедренного компонента, при котором контакт с эндостом происходит в трех местах: задняя стенка на уровне опила шейки, передняя стенка на уровне постоянного изгиба проксимальной части бедра кзади, задняя стенка на уровне диафиза.

3. Индекс заполнения бедренного канала эндопротезом. (Kobayashi S. et al. — 1994). Это величина, которая характеризует степень заполнения бедренного канала ножкой эндопротеза на данном уровне. При рассчитывании по рентгенограмме в прямой проекции, определяется формулой: (АА’ : ВВ’) х 100 %.(Рис. 2.5)

2.5

Рис. 2.5 Схема расчета индекса заполнения бедренного канала

Однако, в более широком смысле, этот показатель обозначает отношение объема эндопротеза к объему медуллярного канала на данном уровне. Поэтому, более точно определить этот показатель можно, только используя обе проекции – прямую и боковую, поскольку сечение медуллярного канала на разных уровнях различно. Получив величины размеров эндопротеза и медуллярного канала на интересующем уровне, можно построить гипотетические прямоугольники, отношение площадей которых более точно отразит степень заполнения медуллярного канала.(Рис. 2.6)

2.6

Рис. 2.6 Схема определения степени заполнения медуллярного канала

4. Протяженность плотного контакта ножки с кортикальным слоем. Поскольку форма костномозгового канала бедренной кости вариабельна, протяженность плотного контакта ножки эндопротеза с кортикальным слоем со стороны эндоста различна. Мы исходили из положения, что протяженность плотного контакта является показателем плотности импакции бедренного компонента. Естественно, при нарушении соосности ножки и бедренной кости, этот показатель существенно уменьшался.

На контрольных рентгенограммах после восстановления двигательной активности пациента определяли наличие физиологических (изменение костной плотности, перестройка трабекулярного рисунка) и патологических (остеолиз) изменений. Физиологические изменения, в отличие от патологических носят адаптивный характер и могут быть обратимы. Учитывая возможность миграции бедренного компонента вследствие развития остеолитических изменений перипротезной зоны, целесообразно провести повторное измерение показателей заполнения канала и соосности ножки и анатомической оси бедра. Положение ножки относительно постоянных анатомических ориентиров проводили при каждом наблюдении.

5. Оседание бедренного компонента эндопротеза. Данный параметр характеризуется величиной дистальной миграции ножки эндопротеза в бедренном канале и определяется на серии рентгенограмм изменением величины между проксимальной плоскостью ножки и верхушкой большого вертела или между воротником ножки и центром малого вертела (Рис. 2.7). Минимальным оседанием ножки считается изменение указанных расстояний на величину менее 2 мм, средним — когда величина изменения составляет 2 — 5 мм и значительным, когда изменения составляют более 5 мм.

2.7

Рис. 2.7 Схема определения оседания бедренного компонента

6. Изменение структуры костной ткани перипротезной зоны

Изменения структуры костной ткани перипротезной зоны отражают реакцию кости на перераспределение нагрузок и являются важным показателем особенностей фиксации и прогностическим признаком стабильности.

К физиологической перестройке трабекулярной структуры кости можно отнести гипертрофию костного вещества и резорбтивные изменения.

К типичным изменениям проксимального отдела бедренной кости при имплантации бедренных компонентов традиционной конструкции относится комбинация резорбтивных изменений проксимальных отделов – зон 1,2,6,7 по Gruen и гипертрофии кортикального слоя на уровне истмуса – в зонах 3,5. В 4-й зоне – в области кончика ножки, описана гипертрофия эндостального слоя с формированием характерного костного выступа в просвет костномозгового канала – «пьедестала». Это явление широко описано в литературе и получило название “stress shielding”. В зависимости от выраженности, выделяют 3 степени этого явления. Первая степень характеризуется умеренными резорбтивными явлениями, не выходящими за границы 1-й и 7-й зон. При второй степени резорбция распространяется на 2-ю и 6-ю зоны. При третьей – развиваются остеолитические изменения проксимальных зон с дефицитом костной ткани. Изменение структуры и плотности костной ткани, в целом, подчиняется закону Вольфа, согласно которому в зонах недостаточной нагрузки происходит снижение плотности костной ткани. В зонах, где, напротив, кость испытывает нагрузки, превышающие физиологический уровень, происходит ее гипертрофия.

При анализе рентгенограмм результатом воздействия на кость нагрузок ниже физиологического уровня мы считали умеренные резорбтивные изменения, проявляющиеся снижением плотности (увеличением «прозрачности») костной ткани, потерей четкой дифференцировки между кортикальным и губчатым веществом, на фоне которой становилась заметной ориентация основных трабекулярных пучков. Результатом повышенных нагрузок на кость, напротив, являются признаки гипертрофии – уплотнение и утолщение кортикального слоя или пучков трабекул.

Наряду с физиологическими изменениями выявляли и наличие патологических – остеолиза, переломов, прободения костных стенок.

Оценка положения ацетабулярного компонента и состояния костной ткани вертлужной впадины не является предметом нашего исследования. Поэтому мы сочли возможным не останавливаться на описании оценки данных параметров, так как они подробно отражены в литературе.

2.1.4. Статистический метод исследования.

Все полученные в цифровом выражении результаты обрабатывались на персональном компьютере с помощью программы STATISTICA ® for Windows Release 4.3 компании StatSoft®Inс., США.

Данные представлены в виде: среднего значения + ошибка средней величины: М ±m

1. Для сравнения изменчивости признаков применялся коэффициент вариации, равный процентному отношению стандартного отклонения к средней арифметической величине, то есть:

где σ -среднее квадратическое или стандартное отклонение, рассчитываемое по формуле:

где n — количество пациентов в группе (при n > 30 в данном случае)

Сопоставление коэффициентов вариации, с одной стороны, позволяет оценить разность в вариации двух различных признаков в одной выборке (популяции), с другой – оценить разность в вариабельности одного и того же признака в двух выборках (популяциях). Есть мнение, что корректной формальной основой для этого может служить t-критерий

Величину стандартной ошибки коэффициента вариации, в первом приближении, вычисляют по формуле:

Фактическая величина t определяется отношением:

Достоверность статистических исследований соизмерялась с таблицей достоверности.

Поскольку фактическая величина t, заметно уступает табличной даже при P = 0.95 отличия в степени вариабельности проанализированных признаков нельзя считать статистически достоверными.

2. Статистический анализ независимых групп также проводился с использованием t — критерия Стьюдента, по формуле:

где М — среднее значение по группе,

m — это средняя ошибка, которая рассчитывается по формуле:

Достоверность статистических исследований соизмерялась с таблицей достоверности (таблица критических значений t-распределения).

Число степеней свободы в данном случае равно n1 + n2 — 2. Гипотезу об отсутствии различий между выборочными средними отвергали, если фактически установленная величина t превзойдет или окажется равной критическому (табличному) значению tst этой величины для принятого уровня вероятности.

Графики и диаграммы строились с помощью компьютерной программы «Exсel».

2.1.5. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния биомеханической системы «бедренная кость-ножка эндопротеза промежуточной фиксации Ильза».

В настоящее время самым эффективным прямым методом приближенного решения задач биомеханики является метод конечных элементов (МКЭ). В нашей работе для проведения математического моделирования использовалась компьютерная программа ANSYS (США). Моделирование проводилось на базе факультета материаловедения МАТИ-МГТУ им. К.Э. Циолковского (декан академик РАН А.А. Ильин). В основе этого метода лежит представление объекта исследования в виде набора некоторых простых с геометрической точки зрения фигур, называемых конечными элементами, взаимодействующими между собой только в узлах. Геометрически объемные тела удобно представлять в виде совокупности элементарных пирамид, параллелепипедов и призм. Такое представление рассматриваемого объекта позволяет решать задачи расчета напряженного и деформированного состояний тела, устойчивости и динамики.

Любая совокупность внешних сил, действующих на систему «бедренная кость – ножка эндопротеза» при различных движениях человека, может быть приведена к равнодействующей силе и совокупности вращающих моментов вокруг трех ортогональных осей в системе координат с началом в центре ротации системы (центре головки бедра или эндопротеза). При этом линия действия равнодействующей силы проходит через центр ротации. Поскольку центр ротации системы удален от геометрической (анатомической) оси бедренной кости на расстояние, называемое офсетом, то равнодействующая сила, приложенная к центру ротации, создает в системе «бедренная кость – ножка эндопротеза» изгибающий момент. Напряженно-деформированное состояние в каждом элементарном объеме каждого компонента такой системы определяет работоспособность компонентов и всей системы, а также стабильность взаимного положения компонентов. Если функциональные нагрузки вызывают в каких-нибудь микрообъемах материалов компонентов напряжения, превышающие некоторые критические значения (например, предел прочности, предел текучести, предел выносливости и т.д.), то происходит либо разрушение одного или нескольких компонентов, либо их необратимая деформация, что приводит к частичной или полной потере работоспособности всей системы. Нормальное функционирование системы нарушается также при превышении допустимого относительного смещения компонентов. При моделировании напряжённо-деформированного состояния системы «ножка – кость» нами учитывалась форма канала кости и возможные варианты установки имплантата, что, в конечном счёте, сказывается на стабильности первичной фиксации и, соответственно, остеоинтеграции эндопротеза.

Для анализа механического поведения системы «бедренная кость – ножка эндопротеза» и выбора принципов первичной фиксации бедренного компонента необходимо и достаточно ограничиться рассмотрением нескольких, наибольших по величине и «опасных» для стабильности системы нагрузочных факторов. В первую очередь к ним следует отнести равнодействующую силу R с линией действия, проходящей через центр ротации (точнее ее компоненту РZ, которая может в 4 – 5 раз превышать вес человека) и крутящие моменты MY и MZ. Эти нагрузочные факторы вызывают в компонентах системы «эндопротез-кость» реактивные силы (реакции опоры), приводящие систему в состояние механического равновесия. В результате в каждом элементарном объеме системы формируется сложное упруго-пластическое объемное напряженно-деформированное состояние, описываемое тензорами напряжений и деформаций.

Нагрузка прикладывалась в центре ротации суставной головки. Величина и направление действия нагрузки принимались соответствующими стандарту ISO 7206-4.3 на технические испытания ножек эндопротезов: R = 3300 Н, угол с осью бедренной кости во фронтальной плоскости — 10°, в сагиттальной — 9°. Фронтальный разрез геометрической модели бедренной кости с ножкой эндопротеза приведен на рисунке 2.8.

Путем статистической обработки серии рентгеновских снимков были определены «средние» параметры бедренной кости, которые соответствуют и среднему весу человека 75¸80 кг. Длина такой среднестатистической бедренной кости составила 400¸420 мм, офсет – расстояние от продольной оси бедра до центра бедренной головки (или центра ротации сустава) – 40¸43 мм, диаметр костномозгового канала в истмусе – 12¸13 мм. Для полученной таким образом геометрии костномозгового канала наиболее вероятным является использование ножки «Ильза» 12-го типоразмера. Таким образом, был получен набор геометрических и конечно-элементных моделей систем «ножка эндопротеза – бедренная кость», а также соответствующий набор моделей бедренной кости с естественным тазобедренным суставом.

2.8

Рис. 2.8 Геометрическая модель системы «ножка эндопротеза – бедренная кость» (разрез во фронтальной плоскости): 1 – ножка эндопротеза, 2 – губчатая кость, 3 – кортикальная кость, 4 – хрящ. R – равнодействующая сила нагружения.

На рисунке 2.9 показаны конечно-элементные модели бедренной кости без эндопротеза в исходном ненагруженном состоянии и под действием результирующей нагрузки R = 3300 Н, приложенной в центре бедренной головки. Напряженно-деформированное состояние бедренной кости определяется сочетанием осевого сжатия и изгиба в направлении, близком к латерально-медиальному. Величина максимального прогиба кости и смещение головки бедренного компонента системы определяют жесткость естественной кости и системы с эндопротезом. Смещение центра ротации кости под воздействием нагрузки составляет 0,803мм. Растягивающие напряжения в кортикальных структурах имеют максимальные значения в верхней трети бедренной кости с латеральной стороны и достигают для здоровой кости, соответствующей ножке 12-го типоразмера, 37 МПа, сжимающие распределены по дуге Адамса и достигают максимума (около 60 МПа) вблизи шейки бедра

2.9

Рис. 2.9 Деформация конечно-элементной модели бедренной кости без эндопротеза и смещение центра ротации под воздействием нагрузки (R).

Таким образом, приведенная методика обследования пациентов позволила нам произвести анализ закономерностей как в клиническом и функциональном результате, так и в рентгенологических изменениях при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием бедренных компонентов промежуточной фиксации. Произведенные наблюдения позволили сделать выводы относительно особенностей применения бедренных компонентов данного типа.

2.2 ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

В основу настоящей работы положен анализ клинических и рентгенологических наблюдений в группе из 114 пациентов, которым было выполнено 133 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Мы считаем целесообразным, ввести в терминологию понятие бедренного компонента промежуточной фиксации. Необходимость данного термина для описания способа фиксации бедренных компонентов клиновидной формы, традиционно относимых к группе дистальной фиксации, имеет анатомические и рентгенологические предпосылки. На основании анализа рентгенограмм проксимального отдела бедренной кости как у здоровых пациентов, так и у пациентов с различными формами коксартрозов было выявлено, что более чем в 85% случаев собирательный профиль бедренной кости имеет промежуточный клиновидный участок, располагающийся между истмусом и малым вертелом и имеющий угол наклона граней 5-7 градусов, что соответствует аналогичным параметрам клиновидных бедренных компонентов (Рис. 2.10).

2.10

Рис. 2.10 Собирательный профиль проксимального отдела бедренной кости: а – схема, б – рентгенологическая картина, в – схема фиксации эндопротеза

Также правомочность введения термина «бедренный компонент промежуточной фиксации» подтверждают значительные различия в картине рентгенологических изменений перипротезной кости после имплантации клиновидных бедренных компонентов и ножек дистальной фиксации (например, Имплантъ-Элит) (рис. 2.11).

2.11

Рис. 2.11 Характерные изменения перипротезной зоны после имплантации бедренных компонентов: а – дистальной фиксации (Имплант-Элит), б – промежуточной фиксации (Ильза).

Таким образом, бедренный компонент промежуточной фиксации - это такая ножка, зона фиксации которой происходит на большом протяжении в участке от малого вертела до истмуса (зона промежуточного клина бедра, равного 5-7°).

В качестве бедренных компонентов промежуточной фиксации для анализа нами использовались ножки трех типов: Ильза (МАТИ-МЕДТЕХ), Cerafit Multicone (Ceraver), Alloclassic (Zimmer) (рис.2.12).

2.12

Рис. 2.12 Выбранные бедренные компоненты промежуточной фиксации: а– Ильза, б – Cerafit Multicone, в — Alloclassic

Все типы исследуемых бедренных компонентов имеют клиновидную во фронтальной и сагиттальной плоскостях форму, имеющую в поперечном сечении прямоугольный профиль. Проксимальный отдел ножки Cerafit Multicone дополнен ребрами жесткости, способствующие увеличению ротационной стабильности. Бедренный компонент Ильза в поперечном сечении имеет симметричные закругления, обеспечивающие равномерную передачу нагрузки на проксимальный отдел бедренной кости (рис. 2.13).

За счет добавления в конструкцию бедренного компонента боковых закруглений площадь контакта поверхности клина ножки «Ильза» в 5,5-8,0 раз больше, чем у классических ножек типа Zweymuller (SL-Plus, Alloclassic) при одинаковой ротационной устойчивости (рис. 2.14).

2.13

Рис. 2.13 Поперечные сечения бедренных компонентов на схеме и КТ: а,б – Ильза, в,г – Cerafit Multicone, д – Alloclassic.

2.14

Рис. 2.14 Сравнение площади контакта ножек типа Zweymuller с кортикальной костью бедренного канала

В группе Ильза под наблюдение находились 41 пациент (46 суставов), в группе Cerafit Multicone - 42(50 суставов), в группе Alloclassic — 31(37 суставов) (рис. 2.14).

Среди пациентов группы Ильза было 28 женщин и 13 мужчин, в группе Cerafit – 25 женщин и 17 мужчин, в группе Alloclassic – 19 женщин и 12 мужчин, что подтверждает общую статистику большей частоты поражения крупных суставов у женщин.

Средний возраст пациентов в группе Ильза составил 56,2 ± 2,02 лет (от 31 до 81 года), в группе Cerafit – 50,6 ± 2,25 лет (от 27 до 78 лет), в группе Alloclassic – 54,8 ± 1,80 (от 30 до 77 лет) (рис. 2.15).

2.15

Рис. 2.15 Распределение пациентов в группах по возрасту

Таким образом, основное количество (более 76 %) составили пациенты в возрасте от 40 до 70 лет.

Одностороннее поражение суставов наблюдалось в 95 случаях (83%) и преобладало во всех трех группах (рис. 2.16) .

2.16

Рис. 2.16 Распределение пациентов по преимущественной стороне поражения.

Основную массу (около 80%) во всех трех группах составили пациенты с первичным коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости. В этиологии асептического некроза головки бедренной кости первое место занимает идеопатическое поражение, в группах Alloclassic и Cerafit в 2-х случаях, а в группе Ильза в 3-х случаях наблюдалась лекарственная (стероидная) этиология заболевания, посттравматическое развитие АНБК отмечено в группах Cerafit и Alloclassic в одном случае в каждой группе. В структуре вторичных коксартрозов преобладало ревматоидное поражение суставов, и лишь в одном случае в группе Cerafit был оперирован пациент с болезнью Бехтерева, а в группе Alloclassic – с пигментным ворсинчато-узловым синовитом. Бедренный компонент Ильза использовался в качестве ревизионного (3 случая) и при переломах шейки бедренной кости (4 случая). Картина распределения больных по характеру нозологии представлена в таблице 2.1.

Таблица 2.1 Частота встречаемости разных нозологических форм в группах наблюдения

Диагноз

ПКА

АНГБК

ДКА

ПТКА

ВКА

Перелом шейки бедренной кости

Ревизии

Ильза

19

46,3%

10

24,4%

2

4,9%

0

3

7,3%

4

9,8%

3

7,3%

Cerаfit

22

52,3%

13

30,9%

5

11,9%

1

2,4%

1

2,4%

0

0

Alloclassic

18

58,1%

8

25,8%

3

9,7%

0

2

6,5%

0

0

В группе Cerafit фиксация компонентов эндопротеза во всех случаях была бесцементной, в группе Ильза в 4-х, а в группе Alloclassic в 3-х случаях применялась гибридная фиксация с использованием укрепляющего ацетабулярного кольца Мюллера и цементного вертлужного компонента.

Для определении степени болевого синдрома в зависимости от отдела бедра использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) (рис. 2.17).

В группе Ильза средние значения до операции составили:

верхняя треть – 7,9 ± 0,50 (от 10 до 5,8);

средняя треть – 3,1± 0,83(от 9,2 до 0);

нижняя треть – 5,1 ± 0,89 (от 10 до 0);

в группе Cerafit:

верхняя треть – 7,6 ± 0,49 (от 9,8 до 5,4);

средняя треть – 3,2 ± 0,82 (от 8,2 до 0,4);

нижняя треть – 4,8 ± 1,10 (от 9.4 до 0);

в группе Alloclassic:

верхняя треть – 8,1 ± 0,66 (от 9,8 до 6,2);

средняя треть – 2,9 ± 0,89 (от 6,1 до 0);

нижняя треть – 4,3 ± 0,90 (от 7,5 до 0)

2.17

Рис. 2.17 Средние значения боли в отделах бедра по ВАШ.

Отмеченный выраженный болевой синдром в области нижней трети бедра, сопоставимый по интенсивности с болью в области проекции тазобедренного сустава, является достаточно характерным симптомом поражения тазобедренного сустава, а ее интенсивность отражает состояние сустава.

При оценке функционального состояния по системе W.H.Harris в группе Ильза средний балл до операции составил 35,2 ± 2,00 (от 8,9 до 50,8), в группе Cerafit 36.7 ± 2,15 (от 13 до 59,1), в группе Alloclassic 35,8 ± 2,30 (от 9,5 до 54,3). Средние показатели значений по группам критериев представлены на рисунке 2.18.

2.18

Рис. 2.18 Средние значения показателей Harris hip score до операции

Как видно из приведенных данных, ни в одной исследуемой группе общий балл оценки функционального состояния не превышал 70. Таким образом, функциональное состояние до операции во всех случаях можно оценить как «плохое».

Глава 3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

3.1 Показания и противопоказания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — серьезное оперативное вмешательство, выполняемое в плановом порядке. Подготовка к нему призвана максимально снизить вероятность возможных осложнений. Первым шагом в подготовке к операции является тщательный отбор пациентов. Большинство из нуждающихся в эндопротезировании – люди пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующую патологию, поэтому основной целью отбора пациентов является исключение тех, у кого имеются абсолютные противопоказания, а также направление на дообследование тех, у кого вероятны относительные противопоказания к оперативному лечению. Наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы. Каждый пациент с сопутствующей патологией требует индивидуального подхода к сопровождению периоперационного периода. Основываясь на нашем опыте и опыте зарубежных коллег, мы считаем, что в отборе пациентов непременно должен участвовать врач-анестезиолог, ответственный за анестезиологическое и реанимационное сопровождение операции. При выявлении декомпенсации сопутствующего заболевания на предварительном осмотре пациент направляется на консультацию профильного специалиста для коррекции терапии и заключения о возможности проведения операции. Другой группой риска являются больные с септическими воспалительными заболеваниями в анамнезе, особенно опасна локализация воспалительного процесса в области предполагаемой операции. Не смотря на длительное отсутствие признаков активного воспаления в области тазобедренного сустава, такие пациенты подвержены высокому риску септических послеоперационных осложнений, потому выполнять операции таким пациентам, по нашему мнению, более оправдано в условиях многопрофильного стационара с наличием отделения гнойной хирургии. Перечень абсолютных противопоказаний широко известен, и мы не останавливаемся на нем подробно.

Особое внимание мы уделяем психологической настроенности пациента, его готовности и способности к выполнению указаний врача и методиста ЛФК в послеоперационном периоде. Важно ознакомить его с объёмом предстоящей операции и последующими реабилитационными мероприятиями.

Показанием к выполнению операции тотального эндопротезирования являлись следующие заболевания тазобедренного сустава:

1.Первичный коксартроз (ПКА) III степени (по Коссинской) (рис. 3.1)

При типичном варианте данного заболевания определяется равномерное сужение суставной щели вплоть до полного закрытия последней, склерозирование субхондрального слоя кости, по краю вертлужной впадины наблюдаются разрастания остеофитов, головка бедренной кости сферична, центрирована в вертлужной впадине без тенденции к протрузии или подвывиху, офсет мало изменен по сравнению с нормальным суставом.

3.1

Рис. 3.1. Анатомические варианты первичного коксартроза: а-типичный, б – протрузионный, в – гиперпластический

При протрузионном варианте сужение суставной щели в направлении дна вертлужной впадины выражено сильнее, нередко наблюдается истончение и даже пролабирование дна вертлужной впадины в направлении малого таза, остеофиты имеют тенденцию к росту в направлении шейки бедренной кости, «замуровывая» головку во впадине, головка децентрирована в вертлужной впадине в направлении малого таза (протрузия), офсет значительно уменьшен. В ортопедическом статусе преобладает выраженное ограничение амплитуды движений с формированием контрактур, при одностороннем поражении длина конечности существенно уменьшена. Учитывая характерность данного варианта для вторичного коксартроза на фоне системных заболеваний, необходима тщательная дифференциальная диагностика.

При гиперпластическом (экструзионном) варианте сужение суставной щели более выражено в направлении верхне-наружного края вертлужной впадины, структура головки более изменена в верхнем полюсе, форма ее имеет тенденцию к утрате сферичности, уплощена в вертикальном направлении, изменения вертлужной впадины наиболее выражены в области латерального верхнего края, остеофиты локализуются в области нижнего края и фигуры слезы Келера, головка бедренной кости децентрирована в вертлужной впадине в латеральном направлении (экструзия) и находится в положении подвывиха, офсет увеличен.

2. Асептический некроз головки бедренной кости (АНБК) (рис. 3.2).

Диагностика данного заболевания на основании рентгенограмм не представляет трудностей, так как картина болезни, не смотря на различную этиологию, достаточно стереотипна, за исключением дорентгенологической стадии. В большинстве случаев участок некроза локализуется в верхнем полюсе головки бедренной кости, в последующем он демаркируется и частично лизируется, обуславливая снижение высоты головки и ее деформацию. На поздней стаи заболевания возможно частичное восстановление костной структуры, но вследствие уже имеющейся деформации возникают вторичные дегенеративные изменения, приводящие к формированию вторичного коксартроза.

Установление правильного диагноза в дорентгенологической стадии представляет определенные трудности. В этом случае целесообразно проведение МРТ сустава, которая позволяет дать однозначный ответ о наличии или отсутствии АНБК.

3.2

Рис. 3.2. Асептический некроз головки бедренной кости: а,б-рентгенологическая картина, в- магнитно-резонансная томорамма

В постановке диагноза АНБК огромную роль играет тщательный сбор анамнеза. В отличие от первичного коксартроза, АНБК страдают лица молодого, трудоспособного возраста, в анамнезе имеется указание на прием стероидных гормональных препаратов, травму сустава, злоупотребление алкоголем, отмечается острое начало заболевания с иррадиацией боли в область эндопротеза коленного сустава.

Поэтому диагноз «АНБК» мы устанавливали только в случае развернутой клинико-рентгенологической картины. Также необходимо помнить, что АНБК может сопутствовать течению ПКА. В этом случае, с учетом анамнестических данных, диагноз мы трактовали как ПКА.

3. Диспластический коксартроз (рис.3.3).

Данная форма коксартроза характерна для женщин молодого, трудоспособного возраста, манифестация заболевания часто происходит после родов. В ортопедическом статусе наряду с ограничением движений отмечается выраженное укорочение конечности. На рентгенограммах отмечается разной выраженности дисплазия вертлужной впадины, уплощение головки, ее выраженная антеверсия, укорочение шейки бедренной кости, ее вальгусное положение, сужение и деформация костномозгового канала бедренной кости вследствие предшествующих коррегирующих операций. В запущенных случаях в головке бедра и вертлужной впадине отмечаются кистозные изменения и подвывихи головки. Пациенты с диспластическим коксартрозом представляют собой сложный контингент больных, требующий индивидуального и тщательного подхода к планированию операции.

3.3

Рис. 3.3 Диспластический коксартроз.

4. Посттравматический коксартроз (рис. 3.4).

3.4

Рис. 3.4 Посттравматический коксартроз: а — рентгенограмма, б, в – компьютерная томограмма.

Посттравматический коксартроз отличается большим разнообразием анатомических вариантов. На рентгенограммах толщина стенок и форма вертлужной впадины вариабельны, имеются костные дефекты, изменения структуры костной ткани и углов инклинации плоскости входа во впадину. В то время, как рентгенологический диагноз не вызывает сомнений, планирование и сама операция требуют тщательной подготовки. Все вышеперечисленное является показанием к выполнению компьютерной томографии для выявления особенностей строения сустава в конкретном случае.

5. Другие формы вторичного коксартроза.

Развитие коксартроза возможно при системных заболеваниях соединительной ткани (РА, СКВ, Болезнь Бехтерева), заболеваниях синовиальной оболочки, таких как хондроматоз и пигментированный ворсинчато-узловой синовит, обменных нарушениях (подагра, алкаптонурия (охроноз), порфирия, болезнь Кашина-Бека). Различие в патогенезе поражения суставных поверхностей обуславливает специфические особенности рентгенологической картины. Однако рентгенологические изменения при данных заболеваниях не являются первичными для установления диагноза. Все пациенты, которым было произведено эндопротезирование, имели длительную историю наблюдения профильным специалистом и получали специфическую терапию.

3.2 Предоперационное планирование.

После установления показаний к оперативному вмешательству мы производим планирование операции. Для этого использовали рентгенограммы обоих тазобедренных суставов в прямой проекции на одной пленке с захватом проксимальной трети бедренной кости и боковую проекцию пораженного сустава. Помимо рентгенологических данных, в выборе модели эндопротеза имеет значение возраст, пол и степень активности пациента.

Предоперационное планирование позволяет определить:

  1. Оптимальных размеры компонентов эндопротеза и способ их фиксации
  2. Необходимый уровень резекции шейки бедренной кости
  3. Центры ротации вертлужного и бедренного компонентов
  4. Степень медиализации вертлужного компонента
  5. Расстояние между центром ротации головки бедренной кости и верхушкой большого вертела (offset)
  6. Степень укорочения конечности и величину требуемого удлинения
  7. Состояние костной ткани и наличие анатомических изменений тазобедренного сустава

В нашей практике во всех возможных случаях мы стремились к применению компонентов бесцементной фиксации. При выборе модели бедренного компонента мы ориентировались на форму проксимального отдела бедренной кости, отдавая предпочтение ножкам, имеющим максимальный контакт с кортикальным слоем. В случае конической формы канала мы применяли бедренные компоненты промежуточной фиксации клиновидной формы (Ильза, Alloclassic, Cerafit), максимальный контакт которых с кортикальны слоем происходит в зоне промежуточного клина бедра равного 6-9°. При цилиндрической форме канала мы применяли прямые анатомические ножки дистальной фиксации (AML, Имплантъ-Элит), основной контакт которых с кортикалом происходит в истмусе бедренной кости, особенно если наблюдались анатомические изменения проксимальной части. Бедренные компоненты проксимальной фиксации (Versys Enhanced Taper) мы считаем показанными относительно ограниченному контингенту пациентов молодого возраста с неизмененным проксимальным отделом бедренной кости и широкой вертельной зоной, не имеющих избыточно веса. При выраженных изменениях проксимального отдела бедренной кости вследствие дисплазии или предшествующих корригирующих операций мы применяли коническую ножку Вагнера, которая позволяет проводить коррекцию ротации в больших пределах по сравнению с конструкциями с развитой проксимальной частью.

Следуя современной концепции эндопротезирования мы стремились к наиболее проксимальной фиксации бедренного компонента, которая является более физиологичной с точки зрения распределения нагрузки и оставляет незатронутой зону истмуса, позволяя в дальнейшем применить бедренные компоненты дистальной фиксации при ревизионном эндопротезировании. Особенно важно, на наш взгляд, следовать этому принципу у молодых активных пациентов, у которых ожидается длительный активный период жизни.

Применение цементной фиксации компонентов эндопротеза мы планировали у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными признаками остеопороза.

Выбор размеров компонентов эндопротеза производили на основе рентгенограмм с помощью прозрачных шаблонов, предоставляемых фирмами-производителями эндопротезов (рис. 3.5). Для определения размера ацетабулярного компонента располагаем шаблон так, чтобы нижний край предполагаемой чашки был на уровне слезы Келлера, и совпадали центры ротации головки эндопротеза и противоположного сустава. Контур чашки должен плотно наслаиваться на контур вертлужной впадины и располагаться под углом наклона 45°. Для определения положения и размера бедренного компонента шаблон ножки накладываем на бедро таким образом, чтобы ось эндопротеза совпадала с осью бедра, контуры ножки эндопротеза плотно соприкасались с внутренней стороной бедренного канала. По шаблону определяем линию резекции шейки бедренной кости. При использовании цементной фиксации выбор размера вертлужного и бедренного компонентов производится с учетом пространства для цементной мантии, которое на шаблонах отмечается пунктирной линией вокруг контура компонента. При укорочении конечности шаблон ножки эндопротеза устанавливается выше анатомического центра вращения на величину укорочения конечности. Тогда при установке эндопротеза эта величина нивелируется высоким положением ножки и происходит выравнивание конечностей.

3.5

Рис. 3.5 Выбор размеров компонентов эндопротеза по шаблонам: а – вертлужного компонента, б – бедренного компонента

Анализируя состояние костных образований, составляющих тазобедренный сустав, необходимо учитывать деструктивные изменения, которые могут поставить под угрозу стабильность компонентов эндопротеза. Обнаружив такие изменения на рентгенограмме, мы заранее планируем применение костной пластики с использованием ауто- или аллопластического материала. При наличии сомнений в достаточной стабильности чаши, мы были готовы к применению укрепляющих ацетабулярных конструкций, позволяющих надежно закрепить компонент.

Важным моментом при эндопротезировании тазобедренного сустава является восстановление центра ротации на основании расчета его правильного положения с учетом контралатеральной стороны. При смещении анатомического центра ротации вследствие диспластических процессов или травм вертлужной впадины мы допускаем смещение его в краниальном направлении на величину до 20 мм

3.3 Предоперационная подготовка

Основная цель любой предоперационной подготовки – обеспечение максимальной безопасности при проведении операции, а также создание условий для благоприятного течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Основное внимание уделялось поддерживающей терапии сопутствующих заболеваний, предотвращающей их декомпенсацию, а также санации очагов хронической инфекции. После планового обследования все пациенты были консультированы врачом-анестезиологом клиники для выявления возможных противопоказаний к операции.

Непосредственно перед операцией решался вопрос о возмещении интра- и послеоперационной кровопотери. В нашей клинике стандартом является проведение аутогемотрансфузии предварительно заготовленной крови. Преимуществами данного метода является профилактика заражения гемотрансмиссивными инфекциями, посттрансфузионных реакций, аллоимунизации и иммуносупрессии, а также снижение расхода донорской крови и положительный эмоциональный настрой пациентов. Только в случае наличия противопоказаний к предоперационной заготовке крови или больших объемов кровопотери (как правило, превышающей 1000мл) мы прибегали к трансфузии донорских компонентов крови.

3.4 Методика операции

Все операции на тазобедренном суставе выполнялись в положении пациента на боку. Данное положение достигалось с помощью упоров, расположенных в области лобкового симфиза спереди и крестцового отдела позвоночника сзади. Такое положение оптимально для большинства случаев, поскольку позволяет при необходимости расширить или модифицировать хирургический доступ.

3.4.1 Доступ к тазобедренному суставу.

В нашей практике в подавляющем большинстве случаев мы применяли переднебоковой доступ, в основе которого лежит методика Хардинга. Данный доступ был разработан автором на основании положения, что m. vastus lateralis и m. gluteus medius образуют единый анатомо-функциональный комплекс. После разреза мягких тканей и m. tensor fascia lata обнажали большой вертел бедренной кости, в области которого по переднему краю распатором субпериостально отделяли m. vastus lateralis и передние порции m. gluteus medius. При отведении такого единого комплекса кпереди и наружной ротации бедра обнажалась капсула сустава, которая частично иссекалась с целью вывиха в рану головки бедренной кости. В большинстве случаев мы стремились к сохранению капсулы (за исключением системных заболеваний и выраженной рубцовой деформации), чтобы ушить ее после установки эндопротеза. Это является дополнительным фактором, предотвращающим вывих головки эндопротеза. Также капсула сустава является рецепторной зоной проприоцептивного чувства и играет роль в поддержании нормального стереотипа походки. От рассечения m. vastus lateralis мы отказались, так как считаем, что это неоправданно увеличивает травматичность доступа и кровопотерю.

Мы считаем, что длина кожного разреза должна быть минимальной, но при этом обеспечивать адекватный доступ к суставу. Этого можно добиться с помощью использования методики «плавающего окна» и применения ретракторов и ранорасширителей, что снижает вероятность контузионного и компрессионного повреждения тканей.

3.4.2 Резекция головки бедренной кости производилась в соответствии с уровнем, определенным на этапе предоперационного планирования. В случаях, когда возникали трудности при вывихе головки, резекция её осуществлялась во впадине с последующим фрагментированием и удалением по частям. После выведения бедренной кости в рану, производили коррекцию уровня опила.

3.4.3 Установка вертлужного компонента.

Для обеспечения оптимального обзора впадины иссекали мягкие ткани по её периметру, остатки круглой связки, долотом сбивали остеофиты. При осмотре особое внимание обращали на толщину стенок вертлужной впадины, наличие в них кист. Для подготовки к установке ацетабулярного компонента фрезами, начиная с малого диаметра (44, 46 мм), производили разработку впадины с ориентацией под углом 35°-45° наклона к плоскости стола. Обработку фрезами прекращали после появления кровоточащей губчатой кости на большей поверхности. При наличии кист производили их вскрытие, очистку с последующей пластикой костными чипсами из резецированной головки бедренной кости. Затем с помощью примерочного шаблона производили контроль пространственной ориентации впадины и степень покрытия её костью. В заключение производили установку вертлужного компонента выбранного типа фиксации и вкладыша в зависимости от применяемой пары трения. При протрузионном варианте коксартроза или дефектах костной ткани мы устанавливали укрепляющее кольцо.

3.4.4 Установка бедренного компонента

Проксимальный отдел бедренной кости выводили в рану таким образом, чтобы обеспечить хороший доступ к опилу шейки. Затем окончатым долотом формировали отверстие в костномозговой канал и разверткой круглой формы вскрывали бедренный канал. Разработку канала всегда начинали рашпилями малой величины с постепенным их увеличением до величины, определенной во время предоперационного планирования. Заканчивали разработку при появлении специфического «кортикального» звука и на последнем рашпиле производили пробное вправление с тестовой головкой. При пробном вправлении проверяли стабильность путем тракционных движений за бедро, амплитуду движений в суставе, сопоставляли длины конечностей, а также проверяли тенденцию головки к вывиху. Если отмечалась нестабильность головки во впадине, подбиралась головка с более длинной шейкой. Довольно часто при проведении тестовых движений в суставе происходит вывих головки эндопротеза, что связано с наличием остеофитов по заднему краю вертлужной впадины. Поэтому после установки чашки эндопротеза мы всегда резецировали остеофиты по всему периметру вертлужной впадины для исключения возможного соударения бедра или шейки эндопротеза с вертлужной впадиной. Затем тестовые компоненты удаляли и производили установку бедренного компонента по типу press-fit. Остающиеся щели между протезом и костью мы заполняем костными чипсами из резецированной головки, что в последующем препятствует проникновению синовиальной жидкости с продуктами износа в пространство протез — кость.

Последним этапом на ножку устанавливали головку эндопротеза, подобранную при примерке, после чего производили вправление головки в вертлужный компонент.

3.4.5 Ушивание мягких тканей и дренирование раны

Дренажную трубку устанавливали под шейку эндопротеза перед ушиванием мягких тканей, свободный конец его выводили на поверхность бедра через контрапертуру. Мягкие ткани ушивали послойно, с отдельным швом на капсулу сустава при её сохранении. Для облегчения рефиксации мышц конечности придавали положение отведения и внутренней ротации. Мы предпочитаем трансоссальную фиксацию мышц П-образными швами к переднему отделу большого вертела. Затем узловыми швами сшивали широкую фасцию бедра, подкожную жировую клетчатку и кожу. При избыточно развитой подкожной жировой клетчатке, на протяжении раны устанавливался второй дренаж. После сопоставления и ушивания краев кожи, к дренажным трубкам подключали вакуумный резервуар сроком на 24 — 48 часов для активной аспирации раневого содержимого в послеоперационном периоде.

3.5 Послеоперационное ведение пациента

Период реабилитации является неотъемлемой и крайне важной частью лечебного процесса. Реабилитационный процесс мы условно разделили на 2 этапа: первый (стационарный) – с момента операции и до выписки из стационара (14-15 суток), второй (амбулаторный) – с момента выписки до 3-х месяцев. Особое внимание мы уделяем подготовке пациента к реабилитационным мероприятиям еще до операции: ознакомление с комплексом предстоящих упражнений и принципами самоухода, подбор костылей.

3.5.1Стационарный период.

По окончанию операции пациенты переводятся в отделение реанимации, в условиях которого производится мониторинг и коррекция показателей гемодинамики, производится лабораторный контроль цифр гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, адекватная обезболивающая терапия. Для профилактики тромбоэмболических осложнений мы применяем низкомолекулярные гепарины (Клексан, Фраксипарин) по стандартной схеме в течение 14 суток, а также эластичное бинтование нижних конечностей до средней трети бедра. Для профилактики инфекционных осложнений используем внутривенное введение цефалоспоринов 3-его поколения в течение 5 дней с момента операции.

После стабилизации состояния (контроль гемодинамики, показателей крови и электрокардиограммы) пациенты переводятся в отделение ортопедии. В первые сутки производится перевязка раны и решается вопрос об оставлении или удалении дренажей. Обычно дренаж из подкожной клетчатки мы удаляем через 24 часа, а подшеечный – через 48 часов после операции. Мы считаем необходимым начинать активизацию пациента незамедлительно после перевода его из отделения реанимации. В первые сутки пациента обучали комплексу упражнений для выполнения в кровати, включающему дыхательную гимнастику и упражнения для всех групп мышц. Особое внимание пациента мы обращали на запрещенные движения: исключение приведения, ротационных движений и активного сгибания в тазобедренном суставе. Для ограничения приведения пациенту между ног помещали специальную мягкотканую «распорку». После усвоения двигательных навыков с учетом ограничений, больного обучали садиться в кровати с опусканием ног и, в случае отсутствия субъективных ощущений слабости и головокружения, вставать с дополнительной опорой под контролем лечащего врача или инструктора ЛФК. В течение вторых — третьих суток у пациента закрепляли навык присаживания и вставания с кровати, обучали ходьбе с дополнительной опорой. Вопрос о степени нагрузки на оперированную конечность решали после контрольной рентгенографии. При правильном расположении компонентов эндопротеза и отсутствии дефектов и интраоперационных «расколов» кости мы разрешали ходьбу с лимитированной либо полной нагрузкой на оперированную ногу. Помимо состояния костной ткани и положения компонентов эндопротеза ограничивающим нагрузку фактором являлось состояние параартикулярных тканей, особенно мышц. В случае выраженных атрофических изменений есть вероятность прорезания швов с расхождением сопоставленных краев мышц, что является крайне нежелательным явлением.

В течение последующих дней проводили контроль состояния послеоперационной раны, коррекцию навыков ходьбы, обучали пациента ходьбе по лестнице, а также контролировали течение сопутствующих заболеваний и лабораторные показатели. Выписка пациента из стационара осуществлялась на 14-й день после операции, после снятия швов с операционной раны. Особенно важным мы считаем четкое формулирование в выписке необходимых для данного пациента ограничений и режима выполнения упражнений для реабилитации.

3.5.2 Амбулаторный этап.

Основная задача этого периода — восстановление движений в оперированном суставе, нормализация нервно-мышечного аппарата конечности, выработка и закрепление стереотипа ходьбы, развитие и закрепление устойчивости и равновесия, а также адаптация пациента к повседневной жизни. Данный этап может осуществляться как в специализированных реабилитационных отделениях, так и самостоятельно в соответствии с рекомендованным нами пациенту комплексом упражнений.

Через 3 месяца с момента операции пациенту производится контрольная рентгенография оперированного сустава и оценивается состояние мышечного тонуса и амплитуда движений в суставе, даются рекомендации по дальнейшей реабилитации.

Таким образом, сочетание тщательного отбора пациентов, предоперационной подготовки, дифференцированного подхода к выбору типа и метода фиксации устанавливаемого эндопротеза и академичной хирургической техники с методикой послеоперационного ведения больного позволяет добиться оптимальных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава.

ГЛАВА 4

АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Послеоперационные осмотры пациентов проводились через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно. В связи с неточным соблюдением сроков осмотра пациентами, нами обозначены временные интервалы контрольных наблюдений: 2-4 мес., 5-7 мес., 11-13 мес., 17-19 мес., 23-25 месяцев.

Средний период наблюдения составил: в группе Ильза — 2,25 года (от 1 до 3.5 лет), в группе Alloclassic – 2 года (от 1 до 3 лет), в группе Cerafit Multicone – 2,5 года (от 1 до 4 лет).

4.1 Функциональные результаты.

Оценка интенсивности болевого синдрома до и после операции в разных отделах бедра, в целом, демонстрирует существенное снижение уровня болевых ощущений во всех отделах уже на первом контрольном осмотре во всех группах наблюдения. Прием обезболивающих препаратов при контрольных осмотрах отмечали лишь пациенты, страдающие ревматоидным артритом (4 случая) и получающие нестероидные противовоспалительные средства, как постоянную терапию, и пациенты с двусторонним поражением тазобедренных суставов, причем в большинстве случаев суточная доза была снижена. Своего минимума болевой синдром достигает уже к 6 месяцам с момента операции и в дальнейшем динамики не претерпевает (рис. 4.1, 4.2, 4.3). Очевидная тенденция к снижению боли во всем бедре, включая дистальные отделы, подтверждает связь боли в области нижней трети бедра с патологией тазобедренного сустава.

4.1

Рис. 4.1. Динамика боли после операции в группе Ильза

4.2

Рис. 4.2 Динамика боли после операции в группе Cerafit

4.3

Рис. 4.3. Динамика боли после операции в группе Alloclassic

Анализ исследования функционального состояния пациентов по шкале W.H. Harris в динамике до и после операции выявил прогрессивное улучшение функции во всех трех группах наблюдения, причем наибольший темп улучшения отмечен в течение первых 6 месяцев, в последующие месяцы повышение показателей происходит более постепенно, |а начиная со второго года существенно не изменяются, оставаясь на стабильно высоком уровне (рис. 4.4, 4.5, 4.6). Наиболее быстро повышаются значения показателя «Боль», максимальный прирост которого происходит часто уже в первые недели после операции, что отчетливо видно уже на первом плановом послеоперационном осмотре через 3 месяца. Это же можно сказать и в отношении показателей «Деформации» и «Амплитуда». Начиная со второго года, динамическому изменению прогрессивно подвергается только показатель «Функция». В целом, по мере увеличения срока после операции, наблюдается устойчивое улучшение функционального состояния.

4.4

Рис. 4.4 Динамика функциональных показателей по шкале Harris Hip Score в группе Ильза

4.5

Рис. 4.5 Динамика функциональных показателей по шкале Harris Hip Score в группе Cerafit

4.6

Рис. 4.6 Динамика функциональных показателей по шкале Harris Hip Score в группе Alloclassic

Во всех группах по мере увеличения сроков с момента операции отмечается снижение количества плохих и удовлетворительных результатов и увеличение доли хороших и отличных, что наглядно отражено в таблице (таб. 4.1). Сумма процентов хороших и отличных результатов через год с момента операции во всех группах составляет более 95%, неудовлетворительных результатов не выявлено.

Таблица 4.1 Соотношение различных функциональных результатов в зависимости от сроков с момента операции.

Ильза Cerafit Alloclassic
2-4 мес. отличные 10%40%40%10% 29%23%29%19% 12%39%30%11%
хорошие
удовлетворительные
неудовлетворительные
5-7 мес. отличные 43%57%0%0% 46%27%18%9% 45%48%7%0%
хорошие
удовлетворительные
неудовлетворительные
11-13 мес. отличные 60%39%1%0% 76%24%0%0% 62%38%0%0%
хорошие
удовлетворительные
неудовлетворительные
23-25 мес. отличные 73%27%0%0% 77%23%0%0% 71%29%0%0%
хорошие
удовлетворительные
неудовлетворительные
35-37 мес. отличные 74%26%0%0% 76,5%23,5%0%0% 75%25%0%0%
хорошие
удовлетворительные
неудовлетворительные

4.2 Рентгенологические результаты.

При оценке установки бедренного компонента после операции во всех группах ни в одном случае не отмечена варусная или вальгусная несоостность ножки эндопротеза и анатомической оси бедра. Во всех случаях был достигнут плотный контакт поверхности эндопротеза с эндостальным слоем кости на рентгенограммах в прямой проекции. На боковой проекции во всех случаях отмечалось соответствие направления ножки оси бедренной кости, контакт поверхности эндопротеза и эндоста в трех точках.

При рентгенологическом обследовании оперированных пациентов в контрольные сроки наблюдения были выявлены типы рентгенологических изменений перипротезной зоны, описанные в главе «Материалы и методы».

Наиболее типичным изменением бедренной кости через 3 месяца являлась умеренная резорбция с изменением трабекулярного рисунка кости в зоне 7 по Gruen без заметных изменений в других зонах. Через 6 месяцев в зонах 1 и 7 отмечена дальнейшая перестройка трабекулярного рисунка с образованием замыкательной пластины в зоне опила шейки, сглаживание контуров опила (рис. 4.7), а также уплотнение прилежащего непосредственно к протезу слоя костной ткани.

4.7

Рис. 4.7 Сглаживание контуров опила шейки, формирование замыкательной пластинки: а,б – после операции, в – через 6 мес. после операции.

В 4-х случаях в группе Ильза, в 6-и – в группе Cerafit Multicone и в 3-х – в группе Alloclassic отмечено утолщение кортикального слоя кости в зонах 3 и 5 с аналогичным усилением трабекулярного рисунка прилегающей к протезу кости (рис. 4.8).

4.8

Рис. 4.8 Утолщение кортикального слоя в 3 и 5 зонах по Gruen: а –после операции, б – через 8 мес. после операции

Формирование «пьедестала» произошло в 3-х случаях в группе Cerafit Multicone и в 1-ом – в группе Alloclassic (рис. 4.9). В группе Ильза формирования «пьедестала» не отмечено.

4.9

Рис. 4.9 Формирование «пьедестала»: а, б – «пьедестал» помечен красной стрелкой.

При имевшихся признаках остеопороза на данном сроке отмечено усиление костной плотности во всех зонах. После 12 месяцев отмечена стабилизация изменений зон 1, 7, 3, 5 без существенной динамики.

Ни у одного из обследованных пациентов при рентгенографии не были зафиксированы миграция компонентов эндопротеза (в том числе оседание ножки), четкие линии просветления со склерозированной костью вокруг ножки эндопротеза, зоны остеолиза вокруг ацетабулярного или бедренного компонентов. Ни в одной из групп не отмечено явлений асептической нестабильности как бедренного, так и ацетабулярного компонентов. Выживаемость эндопротеза составила 100% в сроки наблюдение 3 года.

Таким образом, на основании оцененных клинических и рентгенологических результатов ни в одном случае не было выявлено плохого исхода операции, в частности, нестабильности эндопротеза. Опережение улучшениями показателя боли по сравнению с функцией можно объяснить тем, что все оперированные пациенты имели значительную длительность заболевания и существенные морфологические изменения пораженного сустава и параартикулярных тканей, в частности, атрофические изменения мышц, что требует квалифицированного реабилитационного лечения. Отмеченная нормализация костной плотности при имевшихся до операции признаках остеопороза позволяет сделать вывод о нормализации нагрузки на кость после произведенной операции. Определенные в ходе испытаний рентгенологические признаки изменений костной ткани в перипротезной зоне являются не проявлением нежелательных последствий имплантации, а нормальной реакцией кости на имплантат, связанной с перераспределением нагрузок на кость.

4.3 Результаты статистической обработки данных.

Полученные численные значения уровня боли по ВАШ и степени функциональных нарушений по шкале Харриса в трех группах анализировались с применением методов медицинской статистики. Для доказательства достоверности исследования использовался критерий Стьюдента. При сравнении результатов исследования по шкале Харриса и ВАШ между группами во всех периодах исследования статистически достоверных различий не обнаружено (коэффициент Стьюдента во всех случаях меньше 2 при р=0,95), что говорит о сходной эффективности применяемых бедренных компонентов.

Для характеристики однородности данных в сравниваемых группах использовали коэффициенты вариации (Cv). Полученные коэффициенты вариации сравнивались между собой с помощью коэффициента Стьюдента. Полученные коэффициенты подтверждают однородность исследуемых параметров (t ≤ 2).

4.4 Анализ результатов математического моделирования биомеханики бедренного компонента промежуточной фиксации Ильза.

Нами оценивалось смещение центра ротации моделируемой системы под действием расчетной нагрузки R=3300 Н. Смещение составило 0,814 мм, что значительно не отличается от аналогичных данных для естественной кости (см. главу «Материалы и методы») и подтверждает механическую совместимость бедренного компонента «Ильза».

Результаты анализа напряженно-деформированного состояния наружного кортикального слоя эндопротезированной бедренной кости показали, что наибольшую величину, как и в случае здоровой бедренной кости, имеют осевые растягивающие и сжимающие напряжения. Они распределены соответственно с латеральной и медиальной сторон в верхней трети кости достаточно равномерно и подобно распределению напряжений без эндопротеза (исключая участок шейки бедра, который при эндопротезировании удаляется). При этом уровни напряжений в эндопротезированной и здоровой кости весьма близки (см. рис. 4.10). Учитывая близость и других параметров механического поведения бедренной кости под нагрузкой, в частности, смещений центра ротации естественного и искусственного суставов, можно сделать вывод об адекватности механического поведения естественной и эндопротезированной бедренной кости. Однако этот вывод справедлив лишь при правильном выборе типоразмера бедренного компонента и точной его установке.

4.10

Рис. 4.10 Распределение осевых напряжений в кортикале здоровой кости (маркировка квадратом) и с имплантированным бедренным компонентом «Ильза» 12-го типоразмера (маркировка треугольником).

Анализ напряжений и деформаций в ножках эндопротезов под действием расчетной результирующей нагрузки дал следующие результаты:

  • максимальные растягивающие напряжения достигаются на латеральной поверхности шейки и в зоне перехода клинообразной дистальной части ножки в проксимальную (переход «клин — дуга Адамса»);
  • максимальные сжимающие напряжения создаются на медиальной поверхности шейки и ножки.

Типичный характер распределения напряжений по зонам ножки приведен на рисунке 4.11 на примере ножки «Ильза» 12-го типоразмера.

4.11

Рис. 4.11 Распределение осевых напряжений на латеральной (растяжение) и медиальной (сжатие) сторонах ножки «Ильза» 12-го типоразмера при нагрузке 3300 Н

При данной схеме нагружения канала неизбежно смещение бедренного компонента относительно костных структур в цикле «нагрузка – разгрузка — нагрузка». Микроподвижность ножки должна компенсироваться упругой деформацией кости, прилегающей к поверхности ножки. Это может быть достигнуто в том случае, если параметр шероховатости поверхности ножки значительно превышает расчетную амплитуду осевого смещения. Поэтому при анализе работы системы рассчитывались относительные смещения ножки в цикле «нагрузка – разгрузка – повторное нагружение» и неизбежно возникающие радиальные напряжения на границе «ножка эндопротеза – кость» (рис. 4.12). Относительное смещение ножки по длине при ее первичном нагружении составляет 0,358 мми0,347 ммв 3 и 5 зонах Gruen соответственно. При снятии внешней нагрузки (цикл разгрузки) под действием упругих радиальных сил ножка «стремится» занять исходное положение, чему препятствуют силы трения на контактных поверхностях. Максимальная амплитуда возвратных смещений в зоне контакта ножки с кортикальной костью, для всех типоразмеров, составляет 5¸7 мкм с медиальной стороны и 2¸10 мкм с латеральной. При повторном нагружении системы амплитуда циклических смещений в зоне первичной фиксации составляла: для медиальной стороны 4 мкм, а для латеральной – 7 мкм. Наименьшая амплитуда циклических смещений отмечена в 3 и 5 зонах по Gruen.

4.12

Рис. 4.12 Смещение ножки «Ильза» 12-го типоразмера относительно кости при первичном нагружении и после 2-го нагружения по отношению к положению после разгрузки.

Типичное распределение усреднённых тангенциальных растягивающих и радиальных сжимающих напряжений в кости, по зонам Gruen, для ножки 12-го типоразмера, показано на рисунке 4.13.

4.13

Рис. 4.13 Распределение тангенциальных и радиальных напряжений в кости по зонам Gruen для ножки «Ильза» 12-го типоразмера при расчётной нагрузке 3300 Н.

Полученные результаты математического моделирования биомеханики бедренного компонента промежуточной фиксации Ильза позволили сделать следующие заключения:

  • осевые напряжения, концентрирующиеся в бедренной кости с имплантированы бедренным компонентом промежуточной фиксации при нагрузке, близки к таковым здоровой кости;
  • увеличение шероховатости поверхности (Rz = 30 – 60 мкм), а, соответственно, и коэффициента трения контактных поверхностей ножки должно приводить к снижению как осевого смещения ножки относительно костных структур, так и общего уровня радиальных напряжений, частично определяемых этим смещением;
  • наибольшие тангенциальные и радиальные напряжения возникают в 3 и 5 зонах бедренной кости, что соответствует уровню первичной фиксации эндопротеза. При этом не отмечается полной «разрузки» 1,2,6,7 зон по Gruen, что способствует нагружению проксимального отдела бедренной кости и снижению проявлений stress shielding.

Таким образом, полученные данные позволяют прогнозировать стабильную первичную фиксацию эндопротеза на начальном этапе его функционирования в организме человека и последующую высокую остеоинтеграцию с костными структурами бедренной кости.

4.5 Ошибки и осложнения.

Осложнения, связанные с оперативным лечением, мы подразделяем на специфические, связанные с фактом установки эндопротеза и неспецифические, характерные для оперативных методов лечения, в целом. К первым мы относим переломы костных образований, вывихи бедра, длительное персистирование боли в области оперированной конечности в том случае, когда она приводит к функциональным нарушениям, нестабильность компонентов эндопротеза и их разрушение. К неспецифическим осложнениям мы относим местные – нагноения послеоперационной раны, а также системные – тромбоз и тромбоэмболия, инфаркт миокарда, постгеморрагическая анемия

4.5.1 Интраоперационные осложнения

Среди осложнений, возникших в ходе операции, мы наблюдали 5 случаев незавершенных переломов (трещин) проксимального отдела бедренной кости: 2 – в группе Ильза, 2 — в группе Cerafit Multicone, 1 – в группе Alloclassic. Незавершенные переломы ни в одном случае не потребовали остеосинтеза. Отрывной перелом верхушки большого вертела наблюдался в 2-х случаях: по одному в группах Cerafit Multicone и Alloclassic.

Случаи раскола и отрыва верхушки вертела произошли у пациентов с выраженными явлениями остеопороза. В случаях отрыва верхушки вертела со смещением произведен остеосинтез проволочными швами.

В послеоперационном периоде пациентам была рекомендована разгрузка оперированной конечности до 6-8 недель. При отрывах верхушки вертела был предписан постельный режим в течение недели с отведением оперированной конечности, после активизации – ограничение нагрузки и строгое ограничение приведения бедра. В дальнейшем – щадящий режим реабилитации с отсроченной тренировкой отводящих мышц. При последующих наблюдениях отмечена консолидация трещин метафизарной зоны и большого вертела.

4.5.2 Осложнения в раннем послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали поверхностное нагноение области послеоперационной раны в двух случаях, один случай тромбофлебита поверхностных вен голени в группе Cerafit Multicone.

В случае нагноений предпринимали санацию очага воспаления, адекватное дренирование раны, системное применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, местное применение ферментативных препаратов (Химотрипсин, Ируксол), асептиков (Диоксидин, Хлоргексидин, Лавасепт) и абсорбирующих средств. В обоих случаях нагноение было купировано, раны зажили вторичным натяжением.

Лечение тромбофлебита поверхностных вен проводили в соответствии с рекомендациями хирурга: антикоагулянты прямого действия в лечебных дозах, эластичная компрессия ног, венотоники (Детралекс). Местное применение гепариновой мази. Тромбофлебит купирован на 10-й день.

4.5.3 Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде

В поздние сроки после эндопротезирования отмечено 2 случая вывиха бедра: 1 – в группе Cerafit Multicone и 1- в группе Ильза. Два случая вывиха произошли в результате несоблюдения пациентами ограничительного режима. Произведено закрытое вправление вывиха под общей анестезией, предписан режим покоя для нижней конечности в течение 10 дней. Затем — лечебная физкультура для восстановления мышц. Рецидива вывиха не отмечено.

Через 2 месяца после операции отмечен 1 случай тромбоза глубоких вен голени, потребовавший установки кава-фильтра в условиях отделения сосудистой хирургии.

В одном случае через месяц после операции в в/3 бедра в области выхода послеоперационного дренажа открылся свищ с сукровичным отделяемым. Консервативное его лечение не дало эффекта и через 2 месяца после эндопротезирования произведена операция: ревизия, санация, лаваж области тазобедренного сустава, установка системы для приточно-отточного перфузионного дренирования. Промывание продолжалось 2 недели, заживление первичное. Однако через 1 месяц после второй операции вновь открылся свищ со скудным серозно-гнойным отделяемым. При бактериальном посеве выявлен стафилококк устойчивый к большинству антибиотиков. Через 3,5 месяца после имплантации произведено удаление эндопротеза, санация области тазобедренного сустава с установкой цементного спейсера с антибиотиками в соответствии с чувствительностью. Послеоперационное течение гладкое. Через 3 месяца после установки спейсера, при явлениях полного регресса воспалительного процесса, произведено удаление цементного спейсера, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезом цементной фиксации. Послеоперационное течение гладкое. Пациент осмотрен через 8 месяцев после операции – жалоб нет, признаков воспаления не выявлено, общий балл по шкале Харриса 83,5. результат лечения расценен, как хороший.

Общее количество осложнений составило 14 (10,5 %), из них: 7 (5,3 %) — интраоперационные; 3 (2,3 %) — в раннем и 4 (3,0 %) — в отдаленном послеоперационном периодах. Структура осложнений представлена в таблице 4.2.

Ни в одном случае возникшие осложнения не привели к значительному ухудшению результатов лечения, которые во всех случаях расценены как отличные и хорошие.

Таблица 4.2 Характер и частота осложнений в группе наблюдения

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнение

Колич-во

Лечение

Исход

Незавершенный перелом (трещина) проксимального отдела бедра

5

Ограничение нагрузки, удлинение реабилитации Консолидация
Перелом большого вертела

2

Остеосинтез стягивающей проволочной петлей, ограничение нагрузки, удлинение реабилитации Консолидация

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Поверхностное нагноение

2

Санация, дренирование, антибиотики, местно – антисептики, сорбенты Заживление вторичным натяжением
Тромбофлебит поверхностных вен голени

1

Антикоагулянты, НПВП, венотоники, эластич. компрессия, местное лечение Регресс воспаления

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Вывих головки эндопротеза

2

Закрытое вправление, реабилитация Восстановление функции, рецидивов не было
Тромбоз глубоких вен

1

Установка кава-фильтра, венотоники, антикоагулянты Отсутствие угрозы тромбоэмболии
Глубокое воспаление

1

Удаление эндопротеза, установка цементного спейсера, дренирование, реэндопротезирование Восстановление функции конечности, отсутствие признаков воспаления в течение 8 месяцев

4.6 Клинические примеры.

Клинический пример № 1.

Пациентка З., 71 год. Диагноз – Первичный двусторонний коксартроз 3 степени. Длительность заболевания – около 8 лет. Пенсионер, не работает. Рентгенологическая картина соответствует типичному варианту первичного коксартроза (рис. 4.14).

4.14

Рис. 4.14 Рентгенограммы пациента З. до операции

Оценка состояния тазобедренного сустава по шкале Harris до операции составила 8,9 баллов. Уровень болевого синдрома по ВАШ в верхней и средней третях бедра составил 7,0. 14 июля 2005 года выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава (рис. 4.15).

4.15

Рис. 4.15 Рентгенограмма пациента З. после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава.

Ацетабулярный компонент ЭАК-01-МАТИ-РГТУ, бедренный компонент «Ильза». Положение бедренного компонента удовлетворительное. Течение послеоперационного периода без осложнений, выписана через 2 недели после операции. Ходить с полной нагрузкой на ногу стал через 10 дней с момента операции. Через три месяца с момента операции 17 октября 2005 года произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом аналогичной конструкции (рис. 4.16).

4.16

Рис. 4.16 Рентгенограмма пациента З. после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

Послеоперационное течение без особенностей. На контрольном осмотре через 6 месяцев с момента эндопротезирования правого тазобедренного сустава отмечено прогрессивное улучшение функции суставов. Оценка по шкале Harris составила 85,8 и 81,3 для правого и левого суставов соответственно. Уровень боли по ВАШ с обеих сторон составил: 0,5 в верхней трети бедра, в нижней и средней третях бедра болевой синдром не отмечался. На рентгенограммах отмечена перестройка трабекулярного рисунка в зоне 7 по Gruen ,без выраженных явлений резорбции (рис.4 .17).

4.17

Рис. 4.17 Рентгенограмма пациента З. через 6 мес. после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава.

Через год после первой операции функциональная оценка составила 92,1 и 91,4 в правом и левом тазобедренных суставах соответственно. Болевой синдром не беспокоит. Перипротезная зона не претерпела выраженных изменений (рис. 4.18).

4.18

Рис. 4.18 Рентгенограмма пациента З. через 12 мес. после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава.

При дальнейших наблюдениях сохраняется отличный уровень функционального состояния оперированного сустава (рис. 4.19).

При рентгенографии патологические изменения перипротезной зоны не отмечены (рис.4.20).

4.19

Рис. 4.19 Функциональный результат через 35 мес. после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава.

4.20

Рис. 4.20 Рентгенограмма пациента З. через 35 мес. после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава.

Клинический пример 2

Пациент Б. 58 лет, диагноз: стероидиндуцированный асептический некроз головки левой бедренной кости, длительность заболевания около года. В 2003 году перенес трансплантацию почки, принимает кортикостероиды. Оценка состояния тазобедренного сустава до операции – 49,6 баллов. Уровень болевого синдрома составил: 8,0 – в верхней трети бедра, 5,5 – в средней, 4,0 – в нижней. Рентгенологически – признаки асептического некроза головки бедренной кости (рис. 4.21).

4.21

Рис. 4.21 Рентгенограмма пациента Б. до операции

5 мая 2005 г. выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Ацетабулярный компонент ЭАК-01-МАТИ-РГТУ, бедренный компонент «Ильза». На рентгенограммах после операции положение бедренного компонента удовлетворительное (рис. 4.22).

4.22

Рис. 4.22 Рентгенограмма пациента Б. после операции тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

Течение послеоперационного периода без осложнений, биохимические показатели крови и мочи в пределах нормы, выписан через 2 недели после операции. При контрольных осмотрах отмечено прогрессивное улучшение функции тазобедренного сустава. Через 3 месяца после операции оценка по шкале Harris составила 86,6 баллов. Уровень болевого синдрома составил 2,5 – в верхней трети бедра и 2,0 – в средней. В нижней трети бедра боли не отмечалось. На рентгенограммах выраженных изменений перипротезной зоны не отмечено (Рис. 4.23).

4.23

Рис. 4.23 Рентгенограмма пациента Б. через 3 месяца после операции тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

Через год после операции отмечен отличный функциональный результат: оценка по шкале Harris составила 97,5 баллов, болевого синдрома не наблюдалось. На рентгенограммах имеется перестройка трабекулярного рисунка в зоне 7 с незначительной резорбцией (рис. 4.24).

4.24

Рис. 4.24 Рентгенограмма пациента Б. через год после операции тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

Через 37 месяцев с момента операции отмечен стабильно отличный функциональный результата, не имеющий тенденции к снижению, отсутствие болевого синдрома (рис. 4.25). Рентгенологическая картина без отрицательной динамики.

4.25

Рис. 4.25 Функциональный результат и рентгенологическая картина через 37 мес. после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндопротезирование тазобедренного сустава – общепризнанный в настоящее время радикальный метод лечения многих заболеваний, приводящих в инвалидности. Высокая совокупная распространенность дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава определяют высокую потребность в выполнении эндопротезирования – от 1 до 3 на 1000 человек в год (Загородний Н.В.,- 1995, Корнилов Н.В. — 2000).

За время своего существования, метод эндопротезирования претерпел существенные изменения, движущей силой которых являлось стремление улучшить долгосрочный клинический результат, как главный показатель эффективности проведенного оперативного вмешательства. Разработаны различные варианты фиксации, формы имплантируемых в кость компонентов, материалы для узла сочленения. По мере совершенствования методов исследования, и накопления объективных данных об исходах эндопротезирования, описаны ранние и отдаленные осложнения, связанные с эндопротезированием. Одной из основных проблем является развитие асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Большое значение также имеет разрушение компонентов эндопротеза, износ материалов в узле трения.

Процесс поиска новых конструкционных решений, материалов, способов фиксации продолжается и в настоящее время, а споры относительно достоинств тех или иных методов наглядно свидетельствуют об отсутствии общепризнанной единой концепции в отношении эндопротезирования тазобедренного сустава.

Важную роль в улучшении исходов лечения играет анализ результатов произведенных операций, который позволяет оценить достоинства и недостатки того или иного типа имплантата, оперативной техники, особенностей послеоперационного ведения пациентов. Объективизировать полученные данные помогают шкалы и опросники (Dowson J. Et al, 1996, Brokelman R.G.B. et al, 2003). Существуют способы прогнозирования отдаленных исходов эндопротезирования, например, способ математического моделирования механических взаимодействий между элементами эндопротеза и костными образованиями, что важно для понимания перспектив стабильности имплантата (Ильин А.А., Загородний Н.В. с соавт.,2005).

Данная работа посвящена анализу результатов использования бедренных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава промежуточного типа фиксации на основании клинических, рентгенологических и математических методов и выработке рекомендаций по надлежащему их применению.

В основу настоящей работы положен анализ клинических и рентгенологических наблюдений в группе из 114 пациентов, которым было выполнено 133 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В качестве бедренных компонентов промежуточной фиксации для анализа нами использовались ножки трех типов: Ильза (МАТИ-МЕДТЕХ), Cerafit Multicone (Ceraver), Alloclassic (Zimmer). В группе Ильза под наблюдением находились 41 пациент (46 суставов), в группе Cerafit Multicone - 42(50 суставов), в группе Alloclassic — 31(37 суставов). Средний возраст пациентов в группе Ильза составил 56,2 ± 2,02 лет (от 31 до 81 года), в группе Cerafit – 50,6 ± 2,25 лет (от 27 до 78 лет), в группе Alloclassic – 54,8 ± 1,80 (от 30 до 77 лет).

Пациенты с первичным коксартрозом и АНГБК составили более 80% во всех трех группах.

Методика наблюдения включала осмотры до, после операции, через 3, 6, 12 месяцев, в последующем – ежегодно.

При поступлении проводили регистрацию жалоб больного, сбор анамнеза, рентгенологическую диагностику. В плановом порядке перед операцией проводилась оценка общесоматического статуса, выявление сопутствующих заболеваний и их компенсация под наблюдением специалистов соответствующего профиля. Ортопедический статус оценивали с применением стандартных методов ортопедической пропедевтики.

Оценку функционального состояния пораженного сустава проводили, используя оценочную систему функционального состояния тазобедренного сустава W.H.Harris (1969), а также визуально-аналоговую шкалу для определения локализации наиболее выраженных болевых ощущений в оперированной конечности.

При оценке функционального состояния по системе W.H.Harris в группе Ильза средний балл до операции составил 35,2 ± 2,00 (от 8,9 до 50,8), в группе Cerafit 36.7 ± 2,15 (от 13 до 59,1), в группе Alloclassic 35,8 ± 2,30 (от 9,5 до 54,3), при этом ни в одном случае оценка не была выше 70 баллов, то есть функциональное состояние во всех случаях оценено как «плохое». При определении уровня болевых ощущений в зависимости от отдела бедра с использованием ВАШ, выявлено преобладание боли в верхней трети бедра. Средние баллы по шкале ВАШ в верхней трети бедра составили 7,8 до 8,1.

Планирование предстоящей операции проводилось с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, типа поражения тазобедренного сустава, состояния параартикулярных тканей и индивидуальной морфологии костных образований, составляющих тазобедренный сустав.

Оперативное лечение проводилось в положении пациентов на боку, переднелатеральным доступом. Операции выполнялись по общепринятой методике и включали все стандартные этапы. Во время установки бедренной ножки уделяли внимание соосности ножки эндопротеза и продольной оси бедра.

После операции оценивали рентгенологические параметры установки бедренного компонента эндопротеза. Определяли соосность ножки и диафизарной оси бедра, протяженность плотного контакта ножки с кортикальным слоем кости.

Для статистической обработки данных мы применяли программу STATISTICA ® for Windows Release 4.3 компании StatSoft®Inс., США. Для количественных показателей вычислены основные статистические параметры (средняя арифметическая, ошибка репрезентативности, среднее квадратичное отклонение, коэффициент вариации). Оценка достоверности различий абсолютных и относительных показателей между группами производилась по t-критерию Стьюдента.

При функциональном исследовании состояния пациентов до и после операции в динамике во всех группах нами отмечено прогрессивное улучшение функционального состояния сустава. Наибольший темп улучшения отмечен в течение первых 6 месяцев, далее улучшение происходит более медленно. Показательно также, что наиболее быстро улучшается показатель «Боль», максимальный прирост которого происходит в течение первых 3-х месяцев. То же можно сказать в отношении показателей «Деформации» и «Амплитуда». В дальнейшем, динамическому изменению подвергается только показатель «Функция».

Оценка интенсивности болевого синдрома до и после операции в разных отделах бедра, в целом, демонстрирует существенное снижение уровня болевых ощущений во всех отделах уже на первом контрольном осмотре во всех группах наблюдения. Своего минимума болевой синдром достигает к 12 месяцам с момента операции и в дальнейшем существенно не меняется.

Во всех группах по мере увеличения сроков с момента операции отмечается снижение количества плохих и удовлетворительных результатов и увеличение доли хороших и отличных. Сумма процентов хороших и отличных результатов через год с момента операции во всех группах составляет более 95%, неудовлетворительных результатов не выявлено.

При оценке установки бедренного компонента после операции во всех группах ни в одном случае не отмечена варусная или вальгусная несоостность ножки эндопротеза и анатомической оси бедра. Во всех случаях был достигнут плотный контакт поверхности эндопротеза с эндостальным слоем кости на рентгенограммах в прямой проекции. На боковой проекции во всех случаях отмечалось соответствие направления ножки оси бедренной кости, контакт поверхности эндопротеза и эндоста в трех точках.

Наиболее типичным изменением бедренной кости через 3 месяца являлась умеренная резорбция с изменением трабекулярного рисунка кости в зоне 7 по Gruen без заметных изменений в других зонах. Через 6 месяцев в зонах 1 и 7 отмечена дальнейшая перестройка трабекулярного рисунка с образованием замыкательной пластины в зоне опила шейки, сглаживание контуров опила, а также уплотнение прилежащего непосредственно к протезу слоя костной ткани. В 4-х случаях в группе Ильза, в 6-и – в группе Cerafit Multicone и в 3-х – в группе Alloclassic отмечено утолщение кортикального слоя кости в зонах 3 и 5 с аналогичным усилением трабекулярного рисунка прилегающей к протезу кости. Формирование «пьедестала» произошло в 3-х случаях в группе Cerafit Multicone и в 1-ом – в группе Alloclassic. В группе Ильза формирования «пьедестала» не отмечено. При имевшихся признаках остеопороза на данном сроке отмечено усиление костной плотности во всех зонах. После 12 месяцев отмечена стабилизация изменений зон 1, 7, 3, 5 без существенной динамики.

Ни у одного из обследованных пациентов при рентгенографии не были зафиксированы миграция компонентов эндопротеза (в том числе оседание ножки), четкие линии просветления со склерозированной костью вокруг ножки эндопротеза, зоны остеолиза вокруг ацетабулярного или бедренного компонентов. Ни в одной из групп не отмечено явлений асептической нестабильности как бедренного, так и ацетабулярного компонентов. Выживаемость эндопротеза составила 100% в сроки наблюдение 3 года.

Поскольку важным фактором формирования вторичной фиксации являются напряжения, возникающие в кости с установленной бедренной ножкой под нагрузкой, мы провели анализ распределения напряжений в системе «эндопротез-бедренная кость» на примере бедренного компонента Ильза с применением математического моделирования. Нами был проведен анализ распределения напряжений под средней физиологической нагрузкой (3000 Н) в костной ткани здоровой бедренной кости, а также после установки бедренного компонента.

Анализ результатов математического моделирования позволил сделать следующие заключения:

  • осевые напряжения, концентрирующиеся в бедренной кости с имплантированы бедренным компонентом промежуточной фиксации при нагрузке близки к таковым здоровой кости;
  • наибольшие тангенциальные и радиальные напряжения возникают в 3 и 5 зонах бедренной кости, что соответствует уровню первичной фиксации эндопротеза. При этом не отмечается полной «разрузки» 1,2,6,7 зон по Gruen, что способствует нагружению проксимального отдела бедренной кости и снижению проявлений стрессового ремоделирования кости.

Полученные данные математического моделирования позволяют прогнозировать стабильную первичную фиксацию эндопротеза на начальном этапе его функционирования в организме человека и последующую высокую остеоинтеграцию с костными структурами бедренной кости.

Осложнения, связанные с оперативным лечением, мы подразделяем на специфические, связанные с фактом установки эндопротеза и неспецифические, характерные для оперативных методов лечения, в целом. Общее количество осложнений составило 14 (10,5 %), из них: 7 (5,3 %) — интраоперационные; 3 (2,3 %) — в раннем и 4 (3,0 %) — в отдаленном послеоперационном периодах. Ни в одном случае возникшие осложнения не привели к значительному ухудшению результатов лечения, которые во всех случаях расценены как отличные и хорошие. В одном случае через месяц после операции в в/3 бедра в области выхода послеоперационного дренажа открылся свищ с сукровичным отделяемым. Консервативное лечение не дало результатов. Фистулорафия показала связь свищевого хода с тазобедренным суставом. Произведена ревизионная операция, эндопротез удален, установлен цементный спейсер, через 3 месяца – реэндопротезирование с установкой энопротеза цементной фиксации. Результат прослежен в течение 8 мес., средний балл по шкале Харриса составил 83,5.

Таким образом, сочетание диагностической концепции, предоперационного планирования, хирургической тактики с методикой послеоперационного ведения пациента позволило достичь хороших и отличных результатов лечения во всех случаях.

ВЫВОДЫ
  1. Изучение результатов эндопротезирования с применением бедренных компонентов промежуточной фиксации показало хорошее восстановление функции сустава в сроки до 3 лет. При этом статистически значимых различий в результатах при применении ножки отечественного производства Ильза и ножек иностранных производителей не выявлено.
  2. При физиологической нагрузке на оперированную нижнюю конечность после установки бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава промежуточной фиксации достигается близкое к нормальному распределение осевых напряжений в бедренной кости.
  3. После имплантации исследуемых бедренных компонентов происходит перемещение зоны основных сжимающих и растягивающих напряжений в область промежуточного клина бедренной кости, но при этом проксимальный отдел также остается нагружен, что способствует снижению проявлений стрессового ремоделирования кости.

Применение бедренных компонентов промежуточной фиксации возможно как у молодых и активных пациентов с нормальной костной массой, так и у пациентов пожилого возраста с наличием признаков остеопороза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При первичном эндопротезировании тазобедренного сустава всегда следует стремиться выбирать такую компоновку эндопротеза, при которой будет обеспечена максимальная сохранность костных структур. В отношении бедренного компонента это означает приоритетное рассмотрение вариантов наиболее проксимальной фиксации.
  2. При выборе бедренного компонента эндопротеза для конкретного пациента необходимо учитывать степень его активности и предполагаемую продолжительность жизни. Бедренные компоненты промежуточной фиксации являются до определенной степени универсальными и могут быть использованы, как у молодых активных пациентов, так и у лиц пожилого и старческого возраста.
  3. Умеренно выраженный остеопороз не является противопоказанием к установке ножек промежуточной фиксации, так как они обеспечивают равномерное распределение нагрузок на костную ткань.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1) Аль-Танани Ахмед Саид Ахмед Мустафа. Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением укрепляющих колец при протрузии и травмах вертлужной впадины: Дисс. … канд. мед. наук. – М. – 2002г.

2) Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. Руководство для врачей. – Казань – 2006, — с. 90-149

3) Балберкин А.В., Ильин А.А. и соавт. Отечественные эндопротеза «Сфен-Ц» и «Ильза» — возможности применения при остеопорозе // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 3 – Казань – Санкт-Петербург – 2007 – с. 246-251

4) Банецкий М.В. Биомеханическое обоснование использования вертлужного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава. Дисс…канд. мед. наук. – М. – 2008г.

5) Белова А.Н., Щепотова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации — М. «Антидор»2002 г., — 373 с.

6) Ежов И.Ю., Гришин Г.И. Новый подход к формированию конструкции эндопротеза проксимального конца бедренной кости и технологии его изготовления // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 2. – Казань – Санкт-Петербург – 2006 – с. 21-28

7) Ежов Ю.И. и соавт. Опыт адаптационного эндопротезирования // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. – Казань – Санкт-Петербург – 2005 – с. 23-27

8) Елкин Д.В. Клинико-анатомическое обоснование применения бедренных компонентов дистальной фиксации при эндопротезировании тазобедренного сустава. Дисс…канд. мед. наук – М. – 2008 – 150с.

9) Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Дисс. … д-ра мед. наук. – М. – 1998г – 406 с.

10) Загородний Н.В., Калашников С.В., Султанов Э.М. Результаты спектрального определения металлов в тканях человека после тотальной артропластики тазобедренного сустава эндопротезами с комохромовыми и керамическими парами трения. // Вестник РГМУ, специальный выпуск №5, 2003, с 39.

11) Иголкин А.И. Титан в медицине. // Титан (научно-технический журнал) – 1993, №1, — с. 86-90.

12) Кавалерский Г.М. и соавт., Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава отечественными конструкциями // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. – Казань – Санкт-Петербург – 2005 – с. 157-166

13) Корнилов Н.В., Шапиро К.И. Актуальные проблемы развития травматолого-ортопедической службы России на современном этапе // Травматология и ортопедия России – 1993 — №1 – с.19-24

14) Кузин В.В., Данченко С.В., Холодаев М.Ю. Процесс остеоинтеграции при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. – Казань – Санкт-Петербург – 2005 – с. 40-41

15) Куропаткин Г.В. Костный цемент в травматологии и ортопедии. – Самара – 2006, — с. 3-22

16) Лазарев А.Ф. и соавт. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости. // Вестник травматологии и ортопедии имени Приорова, 2003, №2, с 3-8.

17) Левочкин А.А. Материаловедческие аспекты технологии производства компонентов эндопротезов из титановых сплавов: Дисс. … канд. техн. наук. – М. – 2003г.

18) Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е. и соавт. Теоретические аспекты использования имплантатов клиновидной формы // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. – Казань – Санкт-Петербург – 2005 – с. 42-45

19) Ломтатидзе Е.Ш., Ким Н.И. и соавт. Рентгенологическая оценка состояния имплантатов тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. – Казань – Санкт-Петербург – 2005 – с. 177-183

20) Мовшович И.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава протезом Мовшовича-Гаврюшенко с резервным механизмом трения и изменяемым шеечно-диафизарным углом // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова — 1994 — № 4 — с. 10 — 14

21) Мурзабеков И.А. Остеосинтез и эндопротезирование проксимального конца бедренной кости – М. 2005 – с. 169-218

22) Надеев Ал.А, Надеев А.А, Иванников С.В., Шестерня Н.А. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава – М. – 2004 – с. 25-50, 162-197

23) Нуждин В.Н., Берченко Г.Н., Кудинов О.А. Клинико-морфологические особенности коксартроза с кистовидной перестройкой и качество вторичной фиксации бесцементных тотальных эндопротезов. // Вестник травматологии и ортопедии имени Приорова, 2003, №2, с. 9-14.

24) Нуждин В.И., Троценко В.В., Попова Т.П., Каграманов С.В. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. ⁄⁄ Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.— 2001.—№ 2.— С. 66-71.

25) Поляков О.А. Влияние технологических факторов на структуру и механические свойства компонентов эндопротезов из титанового сплава ВТ20. Дисс….канд.техн.наук. – М. – 2007. – 230с.

26) Рагозин А.О. Клинико-биомеханические аспекты оптимизации функции тазобедренного сустава при эндопротезировании. Дисс…канд. мед. наук. - М.- 2004 г.- 168с.

27) Реброва О.Ю Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA – М. – 2002. – 312с.

28) Резник Л.Б., Горячев А.Н. Современный цементные технологии в эндопротезировании (обзор литературы). // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. – Казань – Санкт-Петербург – 2005 – с. 56-60

29) Сакалов Д.А., Скороглядов А.В., Каббиш Х. Влияние величины минеральной плотности кости на динамику рентгенологических признаков остеоинтеграции и результаты бесцементного тотального эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 2. – Казань – Санкт-Петербург – 2006 – с. 187-191

30) Соколов Д.А., Скоромедов А.В. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник РГМУ, специальный выпуск №5, 2003, с 29.

31) Султанов Э. М. Эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными эндопротезами с керамико-керамической парой трения у молодых активных пациентов: Дисс. … канд. мед. наук. – М. – 2004г.

32) Троценко В.В., Нуждин В.И., Каграманов С.В. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ⁄⁄ Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов».— Москва.—17-19 мая 2000.— С. 110-111.

33) Фокин В.А. Концепция прямой ножки Мориса Мюллера // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 2. – Казань – Санкт-Петербург – 2006. – с. 34-38

34) Хотайт Я.Х. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости.// Автореферат диссертации канд. мед. наук (14.00.22).— М.—2002.— 19 с.

35) Челноков А.Н. и соавт. Оценка исходов эндопротезирования тазобедренного сустава – возможности web-технологий // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. – Казань – Санкт-Петербург – 2005 – с. 201-207

36) Швец Р.Л., Ежов И.Ю., Петушков К.Н. О цифровой интерпретации состояния тазобедренных суставов. // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей, выпуск 1. – Казань – Санкт-Петербург – 2005 – с. 50-55

37) Шерепо К.М. О переломах ножек эндопротезов тазобедренного сустава системы К.М.Сиваша. ⁄⁄ Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.— 1994.—№4.— С. 27-29.

38) Шерепо К.М. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (экспериментально- морфологическое, биомеханическое и клинико-статистическое исследование).// Автореферат диссертации докт. мед. наук (14.00.22).— М.— 1990.— 49 с.

39) Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. – СПб.: ВМедА — 2002. -266 с.

40) Ярыгин Н.В. с соавт. Диагностика, лечение и профилактика развития дегенеративных изменений тазобедренного сустава у взрослых, перенесших в детстве врожденный вывих бедренной кости // Медицина критических состояний. — 2008. — N 2. — С. 27-30.

41) Akasaki K. Long-term results of rotational total hip arthroplasty: radiological analysis // Journal of Orthopaedic Science — Journal of Orthopaedic Science – 2004, Vol. 9, # — p. 126-136

42) Bodén H., Adolphson P., Öberg M. Unstable versus stable uncemented femoral stems: a radiological study of periprosthetic bone changes in two types of uncemented stems with different concepts of fixation // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2004, Vol. 124, # 6 – p. 382-392

43) Böhler M. et al. Adverse tissue reactions to wear particles from Co-alloy articulations, increased by alumina-blasting particle contamination from cementless Ti-based total hip implants // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2002 Vol 84-B, pp. 128-136

44) Böhm G., et al. Morphometric examination of straight, tapered titanium stems: a retrieval study // Clinical Orthopedics — 2001 Dec, No. 393, p. 13-24.

45) Bonnomet F., Delauny C. 115 patients at 8.2 years follow up of straight femoral taper cementless hip prostesis (Alloclassic) // Revue de chirugie orthopédique.- 2001, Vol. 87, p. 802-814.

46) Boos N. et al. Total hip arthroplasty after previous proximal femoral Osteotomy // J Bone Joint Surg [Br] -1997; 79-B, p. 247–53

47) Bourne R, et al. A critical look at cementless stems, taper designs and when to use alternatives // Clinical Orthopaedics and Related Research -1998, No. 355, p. 212-223

48) Bourne R.B., Rorabeck C.H., Ghazal M.E. Pain in the thigh following total hip replacement with a porous-coated anatomic prosthesis for osteoarthrosis. A five-year follow-up study. // Journal of Bone and Joint Surgery, VOL. 76-A, NO. 10, October 1994, pp. 1464-1470

49) Breusch S.J. et al. Ten-year results of uncemented hip stems for failed intertrochanteric osteotomy // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2005, Vol. 125, # 5 – p. 304-309

50) Bronder W. et al. Changes in bone mineral density in the proximal femur after cementless total hip arthroplasty // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2004 Vol 86-B, — p. 20-26

51) Burchard R. et al. Volumetric measurement of periprosthetic bone remodeling: prospective 5 years follow-up after cemented total hip arthroplasty // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2007, Vol. 127, # 5 p. 361-368

52) Cebesoy O. et al. Mini-incision total hip replacement: a dragon’s nest or a child’s play? // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2006, Vol. 126, #8 — p. 568-570

53) Chougle A., Hemmady M. V. and Hodgkinson J. P., Severity of hip dysplasia and loosening of the socket in cemented total hip replacement. A long-term follow-up // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2005 Vol 87-B, Issue 1, 16-20

54) Clark J.M., Weis M.A., Eyre D.R., Acetabular augmentation at six- to 30-year follow-up // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2005, Vol 87-B, — p. 32-35

55) Coathup M.J. et al. A comparison of bone remodeling around hydroxyapatite-coated, porous-coated and grit-blasted hip replacements retrieved at post-mortem // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2000 Vol 82-B, pp. 118-123

56) Coombs R., Gristina A., Hungerford D. Joint replacement. State of art. — 1991 p. 69-116.

57) Cumming D., Fordyce M. F. Non-operative management of a peri-prosthetic subcapital fracture after metal-on-metal Birminghamhip resurfacing. Case reports // J Bone Joint Surg [Br], 2003, Vol. 85-B, — p. 1055-6

58) Delaunay C., Kapandji AI. Survival analysis of cementless grit-blasted titanium total hip arthroplasties // The Journal of Bone and Joint Surgery Br.– 2001, No. 83(3), p. 408-413.

59) Della Valle A.G. et al. Favourable mid-term results of theVerSys CTpolished cemented femoral stem for total hip arthroplasty // International Orthopaedics – 2006, Vol. 30, #5 — p. 381-386

60) Dohle J., Bekcer W., Braun M. Radiologische Analyse der ossären Integration nach Implantation der Alloclassic-Zweymüller-Hüft // Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete - 2001, 139 (6), p. 517-524.

61) Doria C. et al. Osseointegration in hip prostheses: experimental study in sheep // International Orthopaedics – 2003, Vol. 27, # 5 – p. 272-277

62) Duffy P., Sher J.L., Partington P.F. Premature wear and osteolysis in an HA-coated, uncemented total hip arthroplasty // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2004 Vol 86-B, pp. 34-38

63) Duijsens H. B. et al. Resurfacing hip prostheses revisited. Failure analysis during a 16-year follow-up // International Orthopaedics – 2005, Vol. 29, # 4 – p. 224-228

64) Effenberger H, et al. Successful hip arthroplasty using cementless titanium implants in rheumatoid arthritis // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery — 2002, No.122 (2), p. 80-87.

65) Effenberger H. et al. A model for assessing the rotational stability of uncemented femoral implants // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2001, No 121(1-2), p. 60-64.

66) Effenberger H. et al. Factors influencing the revision rate of Zweymueller acetabular cup // International Orthopaedics – 2004, Vol. 28, # 3 – p. 155-158

67) EinsiedelT. et al. Hip arthroplasty with proximal transmission of force: first clinical results with a new partially cemented femoral stem // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2007, Vol. 127, #3 — p. 147-151

68) Faraj A.A. and Yousuf M. Anterior thigh pain after cementless total hip arthroplasty // International Orthopaedics – 2005, Vol. 29, # 3 – p. 149-151

69) Fini M. et al. Biocompatibility and osseointegration in osteoporotic bone // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2001 Vol 83-B, pp. 139-143

70) Fortina M. et al. Total hip arthroplasty with a ribbed anatomic HA coated stem // Journal of Orthopaedics and Traumatology – 2006, Vol. 7, #3 — p. 122-125

71) Furnes O.N. Hip and knee replacement in Norway1987-2000. The Norwegian Arthroplasty Register. Bergen, Norway, 2002 — p. 8-14, 38-46

72) Garcia-Cimbrelo E. et al. Total hip arthroplasty with use of the cementless Zweymüller Alloclassic system. A ten to thirteen-year follow-up study // The Journal of Bone and Joint Surgery Am. – 2003, No. 85-A (2), p.296-303.

73) Gáspár L. et al. Capsular neuronal elements and their relation to pain reduction and functional improvement following total hip replacement // International Orthopaedics – 2004, Vol. 28, # 3 – p. 142-145

74) Glynn A. et al. Use of a cementless modular implant for arthroplasty in developmental dysplasia of the hip: Early results // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology – 2005, Vol. 15, # 2 – p. 105-108

75) Goosen JH et al., Excellent results from proximal HA-coated femoral stems with a minimum 6 years follow up. // Acta orthopaedica Scand. — 2005; 76 (2), — p. 190-197

76) Gosens T. and van Langelaan E.J. Clinical and radiological outcome of hydroxyapatite-coated femoral stem in revision hip arthroplasty // International Orthopaedics – 2005, Vol. 29, # 4 – p. 219-223

77) Götze C. et al. Long-term results of the metal-cancellous cementless Lübeck total hip arthroplasty: a critical review at 12.8 years // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2006,Vol. 126, #1 – p. 28-35

78) Graham N. M., Stockley I. The use of structural proximal femoral allografts in complex revision hip arthroplasty // J Bone Joint Surg. [Br] 2004;86-B: p. 337-43.

79) Grose A. et al. High failure rate of a modern, proximally roughened, cemented stem for total hip arthroplasty // International Orthopaedics – 2006, Vol. 30, #4 – p. 243-247

80) Grübl A, et al. Cementless total hip arthroplasty with a tapered, rectangular titanium stem and a threaded cup: a minimum 10-year follow-up // The Journal of Bone and Joint Surgery Am. – 2002, No. 84-A (3), p.425-431.

81) Grübl A. et al. Cementless total hip arthroplasty with a tapered, rectangular titanium stem and a threaded cup: a minimum ten-year follow-up // The Journal of Bone and Joint Surgery Am. – 2002, 84-A(3), p.425-431.

82) Gul1 R., and Masterson E. Cementless total hip arthroplasty in the treatment of severe hip dysplasia or dislocated hips // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology – 2005, Vol. 15, # 2 – p. 101-104

83) Habermann B. et al. Fracture of ceramic heads in total hip replacement // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2006, Vol. 126, #7 – p. 464-470

84) Hallam P., Haddad F., Cobb J., Pain in the well-fixed, aseptic titanium hip replacement. The role of corrosion // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2004, Vol. 86-B, pp. 27-30

85) Harada Y. et al. Anatomically designed prosthesis without cement for the treatment of osteoarthritis due to developmental dysplasia of the hip: 6- to 13-year follow-up study // Journal of Orthopaedic Science – 2007, Vol. 12, #2 — p. 127-133

86) Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty: an end result study using a new method of result evaluation // J Bone Joint Surg [Br] 1969; 51-B p. 737–55

87) Harty J.A. et al. Dual energy X-ray absorptiometry analysis of peri-prosthetic stress shielding in theBirmingham resurfacing hip replacement // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2005, Vol. 125, # 10 – p. 693-695

88) Havelin L. Early aseptic loosening of uncemented femoral components in primary total hip replacement. A review based on the norwegian arthroplasty register // The Journal of Bone and Joint Surgery Br. – 1995, 77-B, p. 11-17.

89) Haverkamp D. and Marti R. K. Intertrochanteric osteotomy combined with acetabular shelfplasty in young patients with severe deformity of the femoral head and secondary osteoarthritis: A long-term follow-up study // J Bone Joint Surg Br — 2005, January 1; 87-B(1) p. 25 — 31

90) Heekin, R.D. et al. The porous-coated anatomic total hip prosthesis, inserted without cement. Results after five to seven years in a prospective study // The Journal of Bone and Joint Surgery – 1993, Vol. 85-A, #1, p. 77-91

91) Heikki-Jussi Laine Anatomy of the proximal femoral medullary canal and fit and fill of cementless endoprosthetic stems. Academic dissertation // Acta Universitatis Tamperensis – Tampere 2001 - 90 p

92) Higuchi F. et al. Minimally invasive uncemented total hip arthroplasty through an anterolateral approach with a shorter skin incision // Journal of Orthopaedic Science – 2003, Vol. 8, # 6 – p. 812-815

93) Hsieh P.H. et al. Cementless total hip arthroplasty using the omnifit system: An 8.2 year follow-up study of 166 hips // Journal of Orthopaedic Surgery 2000: 8(2), pp. 45-51

94) Huo M. et al. Total hip arthoplasty using the Zweymüller stem implanted without cement — a prospective study of consecutive patients with minimum 3-Year follow-up period // The Journal of Arthroplasty – 1995, No.10(6), p.793-799.

95) Itayem R. et al. Stability of theBirminghamhip resurfacing arthroplasty at two years // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2005 Vol 87-B, pp. 158-162

96) Ito S. et al. Histological analysis and biological effects of granulation tissue around loosened hip prostheses in the development of osteolysis // Journal of Orthopaedic Science, Vol. 9, # 5 – p. 478 — 487

97) Keaveny, T. M., Bartel, D. L. Mechanical consequences of bone ingrowth in a hip prosthesis inserted without cement // Journal of Bone and Joint Surgery, 1995, Vol. 77-A, #6, p. 911-923

98) Khalily C., Lester K. Results of a tapered cementless femoral stem implanted in varus // The Journal of Arthroproplasty – 2002, No. 17(4), p.463-466

99) Kishida Y. et al. Preservation of bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2004 Vol 86-B, pp. 185-191

100) Kleunen JP., Anbari KK., Garino JP. Massive revision hip arthroplasty: A technique utilizing femoral impaction allografting and collared, textured stems // The University of Pennsylvania orthopaedic journal, 2003, 16, pp. 45-52

101) Kneif D. et al. Peri-acetabular radiolucent lines: inter- and intra-observer agreement on post-operative radiographs // International Orthopaedics – 2005, Vol. 29, # 3 – p. 152-155

102) Konyves A., Bannister G.C., The importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty // The Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2005, Vol 87-B, Issue 2, 155-157.

103) Korovessis P. et al. Course of bone mineral content changes around cementless Zweymüller total hip arthroplasty: a 4-year follow-up study // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery — 1997 No 116(1-2), p. 60-5.

104) Koyama Y. et al. Preparing a version of the Nottingham Adjustment Scale (for psychological adjustment) tailored to osteoarthritis of the hip // Journal of Orthopaedic Science – 2006, Vol. 11, # 4 – p. 359-364

105) Laursen M.B., Nielsen P.T. and Söballe K. Bone remodelling around HA-coated acetabular cups. A DEXA study with a 3-year follow-up in a randomised trial // International Orthopaedics, 2007, Vol. 31, #2 – p. 199-204

106) Lavy C.B., Msamati B.C., Igbigbi P.S. Racial and gender variations in adult hip morphology // International Orthopaedics – 2003, Vol. 27, # 6 – p. 331-333

107) Leali A., Fetto J.F. Preservation of femoral bone mass after total hip replacements with a lateral flare stem // International Orthopaedics – 2004, Vol. 28, # 3 – p. 151-154

108) Lester K. Microscopic studies of human press-fit titanium hip prostheses // Clinical Orthopaedics and Related Research — 1997 No.341, p.143-150.

109) Lie S.A. et al. Failure rates for 4762 revision total hip arthroplasties in the Norwegian Arthroplasty Register // Bone Joint Surg [Br] 2004; 86-B: p. 504-9

110) Likibi F. et al. Influence of biomaterial structure and hardness on its osseointegration: histomorphometric evaluation of porous nitinol and titanium implants // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology – 2005, Vol. 15, # 4 – p. 257-263

111) Likibi F. , Assad M. et al. Osseointegration study of porous nitinol versus titanium orthopaedic implants. // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology – Dec. 2004, Volume 14, # 4 – p. 209 – 213

112) Loubignac F. and Rebouillat J. Advantages of the bimodular neck for THR: results of the first 100 Hélianthe femoral stems to at least 5-year follow-up // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology – 2005, Vol. 15, # 2 – p. 90-100

113) LuchtU., The Danish hip arthroplasty register, Acta orthopaedica Scand., 2000; 71 (5), pp. 433-439

114) Lybäck C.C. et al. Survival of Bi-Metric femoral stems in 77 total hip arthroplasties for juvenile chronic arthritis // International Orthopaedics – 2004, Vol. 28, Number 6 – p. 357-361

115) Lybäck C.C. et al. A long-term follow-up of 60 Lord total hip arthroplasties in rheumatic disease: a mean follow-up of 14 years // International Orthopaedics – 2006, Vol. 30, #5 — p. 391-394

116) Maezawa K. et al. Clinical and radiographic outcome of Lord-type noncemented total hip arthroplasty in patients aged 70 years or older // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology – 2003, Vol. 13, # 4 – p. 230-234

117) Maher SA., Prendergast PJ., Discriminating the loosening behaviour of cemented hip prostheses using measurements of migration and inducible displacement // Journal of biomechanics, 2002 (35) pp. 257-265

118) Malchau H., Herberts P. Prognosis of total hip replacement. The national hip arthroplasty registry. -University of Göteborg,Sweden. – 1998, — 20p.

119) MalikM. et al. Prediction of Charnley femoral stem aseptic loosening by early post-operative radiological features // International Orthopaedics – 2005, Vol. 29, # 5 – p. 268-271

120) Mazoochian F. et al. Proximal loading of the femur leads to low subsidence rates: first clinical results of the CR-stem // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2007, Vol. 127, # 6 –p. 397-401

121) McGrath L. R. et al. Retrieval study of Capital hip prostheses with titanium alloy femoral stems. – J Bone Joint Surg [Br] 2001, Vol. 83-B, — p. 1195-1201

122) Mellor S.J., Ripley L.G., Ricketts D.M. The femoral cement mantle in three total hip replacements // International Orthopaedics – 2004, Vol. 28, # 1 – p. 40-43

123) Minovičc A. et al. Isolation of polyacetal wear particles from periprosthetic tissue of isoelastic femoral Stems // J Bone Joint Surg [Br] 2001, Vol. 83-B, -p. 1182-90

124) Miyakawa S. et al. Grit-blasted and hydroxyapatite-coated total hip arthroplasty: an 11- to 14-year follow-up study // Journal of Orthopaedic Science, — Vol. 9, # 5, Sept. 2004 – p. 462 – 467

125) Mulliken, B.D. et al. Tapered titanium femoral stem inserted without cement in a total hip arthroplasty. Radiographic evaluation and stability // Journal of Bone and Joint Surgery, 1996, Vol. 78-A, # 8, p. 1214-1225

126) Munro J., Schmidt R, Nowak T., and Pitto R.P. Total hip replacement with taper-design stem and hydroxyapatite coating. clinical outcome and quantitative CT-assisted osteodensitometry // The Journal of Bone and Joint Surgery, 2005 – Vol.87-B Issue SUPP_I, 29

127) Murphy M., Fitzpatrick D. and Rice J. Assessment of variation in position of the leg during follow-up total hip replacement (THR) radiographs // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology – 2004, Vol. 14, # 4 – p. 221-224

128) Murphy S.Y., MD, Rodrigues J., Revision total hip arthroplasty with proximal bone loss. // The journal of arthroplasty – 2004, Vol. 19, #4, suppl 1 – p.115-119

129) Nakamura S. et al. Mini-incision posterior approach for total hip arthroplasty // International Orthopaedics – 2004, Vol. 28, # 4 – p. 214-217

130) Neuman P. et al. The role of osteophytic growth in hip osteoarthritis // International Orthopaedics – 2003, Vol. 27, # 5 – p. 262-266

131) Niinimaki T, Puranen J, Jalovaara P. Total hip arthroplasty using isoelastic femoral stems. J Bone Joint Surg [Br] 1994, Vol. 76-B, p. – 413-418

132) Nilsdotter A.K., Lohmander S.L. Patient Relevant Outcomes after total hip replacement. A comparison between different surgical techniques // Open Access article – 2003 с. 1-8.

133) Pabinger C. et al. Cemented titanium stems show high migration: transprosthetic drainage system has no advantage over third-generation cementation technique // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2004, Vol. 124, # 7 – p. 489-494

134) Park J.S. et al. Focal osteolysis in total hip replacement: CT findings // Skeletal Radiology, Vol. 33, # 11, Nov. 2004, — p. 632-640

135) Patel A. D. and Albrizio M. Relationship of body mass index to early complications in hip replacement surgery // International Orthopaedics – 2007, Vol. 31, # 4 p. 439-443

136) Peters, C.L. et al. Revision total hip arthroplasty without cement: subsidence of proximally porous-coated femoral components // The Journal of Bone and Joint Surgery – 1995, Vol. 83-A, # 8, — p. 1217-1226

137) PhilippeP. et al. The ESOP-HA modular cementless femoral stem: a study of the results of 165 hip arthroplasties with a minimum of 10-year follow-up // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology – 2005, Vol. 15, # 4 – p. 275-285

138) Picault C. Transfemoral approach and cementless distally locked stem in total hip replacement failures // Journal of Orthopaedic Science – 2004, Vol. 9, # 2 – p. 191-207

139) Pieringer H., Auersperg V., Böhler N. Long-term results of the cementless ALLOCLASSIC hip arthroplasty system using a 28-mm ceramic head: with a retrospective comparison to a 32-mm head // The Journal of Arthroproplasty -2006, No. 21(7), p. 967-74.

140) Pitto R.P., Schramm M., Hohmann D., Schmidt R. Clinical outcome and quantitative evaluation of periprosthetic bone-remodeling of an uncemented femoral component with taper design. A prospective study //La Chirurgia degli organi di movimento — 2001 Apr-Jun, 86(2), p. 87-97.

141) Prendergast P.J., Maher S.A. Issues in pre-clinical testing of implants // Journal of materials proceeding technology, 2001 (118) pp. 337-342

142) Reikeras O. and Gunderson R.B. Long-term results of HA coated threaded versus HA coated hemispheric press fit cups: 287 hips followed for 11 to 16 years // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2006, Vol. 126, #8 — p. 503-508

143) Reize P.K. and Wülker N. The adaptiva custom-made stem – our reasons for not using it anymore // International Orthopaedics – 2007, Vol 31, #2 – p. 217-222

144) RiedeU., et al. The M.E Müller straight stem prosthesis: 15 year follow-up. Survivorship and clinical results // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2007, Vol 127, # 7 p. 587-592

145) Ritterbecks T., Keysser P., Blencke B. Ergebnisse des Hüft-TEP-Wechsels unter Verwendung des Zweymüller-Schaftes // Orthopädische Praxis – 1999, 35, 10, p. 658-660.

146) Robertson A. et al. The hydroxiapatite-coated JRI-Furlong hip. Outcome in patients under the age of 55 years. // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2005, Vol. 87-B, — p. 12-15

147) Röder C. et al. The validity of clinical examination in the diagnosis of loosening of components in total hip arthroplasty // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2003 Vol 85-B, pp. 37-44

148) Sanchez-Sotelo J. et al. Comparison of wear and osteolysis in hip replacement using two different coatings of the femoral stem. // International Orthopaedics – 2004, Vol. 28, #4, — p. 206 – 210

149) Santori N., Lucidi M. and Santori F.S. Proximal load transfer with a stemless uncemented femoral implant // Journal of Orthopaedics and Traumatology – 2006, Vol. 7, #3 — p. 154-160

150) Sarvilinna R. et al. Periprosthetic fractures in total hip arthroplasty: an epidemiologic study // International Orthopaedics – 2003, Vol. 27, #6 – p. 359-361

151) Scheerlinck T., Druyts P., Casteleyn P.P., The use of primary total hip arthroplasty in university hospitals in the European Union // Acta orthopaedica Belg., — 2004, 70, p. 231-239

152) Schmalzried T.P., Zahiri C.A., Woolson S. The significance of metal cement interfaces debonding on grit blasted femoral stems // Orthopaedics – 2000, Vol. 23 – p. 1157-64

153) Schmidt R. et al. Osteodensitometry after total hip replacement with uncemented taper-design stem // International Orthopaedics – 2004, Vol. 28, # 2 – p.74-77

154) Schmidt R., Mueller L., Nowak T., Pitto R. Clinical outcome and periprosthetic bone remodelling of an uncemented femoral component with taper design // International orthopaedics - 2003, vol. 27, No. 4, p. 204-207

155) Schuh A. et al. Comparative surface examinations on corund blasted titanium implants and explants in total hip arthroplasty // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2005, Vol. 125, # 10 – p. 676-682

156) Schweizer A. et al. Five-year results of two cemented hip stem models each made of two different alloys // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – 2005, Vol. 125, # 2 – p. 80-86

157) Sharma D.K. and Brooks S. Long-term follow-up (11 years plus) results of JRI (Furlong) total hip arthroplasty in young patients: cause for concern regarding acetabular cup // International Orthopaedics – 2006, Vol. 30, #5 — p. 375-380

158) Shimmin A.J., Back D., Femoral neck fractures followingBirminghamhip resurfacing // The Journal of Bone and Joint Surgery (Br), Vol 87-B No 3, 2005, pp. 463-465

159) Singh S., Trikha S.P., Edge A.J. Hydroxyapatite ceramic-coated femoral stems in young patients. A prospective ten-years study // J Bone Joint Surg [Br], 2004, Vol. 86-B, — p. 1118-23.

160) Skinner J.A. et al. Should the cement mantle around the femoral component be thick or thin? // Journal of Bone and Joint Surgery — British Volume, 2003 Vol. 85-B, pp. 45-51

161) Sporer S.M. et al. Comparison of bead-blasted versus grit-blasted cemented femoral components in patients under the age of 50 // J Bone Joint Surg [Am] 1999, Vol. 81-A — p. 481-92

162) Stiehl J.B., Jacobson D. and Carrera G. Morphological analysis of the proximal femur using quantitative computed tomography // International Orthopaedics, 2007, Vol. 31, # 3 — p. 287-292

163) Suzuki K. et al. Mini-incision total hip arthroplasty: a quantitative assessment of laboratory data and clinical outcomes // Journal of Orthopedic Science – 2004, Vol. 9, # 6 – p. 571-575

164) Swanson T.V. The Tapered Press Fit Total Hip Arthroplasty. A European Alternative. // The Journal of Arthroplasty – 2005, Vol. 20 # 4 Suppl. 2 – p. 63-66

165) Tarasevičius S., Jermolajevas V. et al. Total hip replacement for the treatment of femoral neck fractures. Long-term results. // Medicina (Kaunas) 2005; 41(6) p. 465-469

166) Taylor D.M., Ashford R.U., and Collier A.M. Fatigue fracture of an Austin Moore uncemented hemi-arthroplasty: a case report // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology – 2004, Vol. 14, # 3 – p. 186-187

167) Theis J.C, Ball C. Medium-term results of cementless hydroxyapatite-coated primary total hip arthroplasty: A clinical and radiolodical review // Journal of Orthopaedic Surgery 2003: 11(2), pp. 159-165.

168) Toni A., Paddeni S. et all. Anatomic cementless total hip arthroplasty with ceramic bearings and modular necks: 3 to 5years follow-up // Hip International, Vol. 11 no. 1, 2001. p. 1-17

169) Van der Wal B. et al. Periprosthetic fractures around cementless hydroxyapatite-coated femoral stems // International Orthopaedics – 2005, Vol. 29, # 4 – p. 235-240

170) Walton N.P., Darrah C. et al. The Elite Plus total hip arthroplasty. The need for radiological surveillance. // J Bone Joint Surg. [Br] 2005; 87-B, p. 458-462.

171) Wick M., Lester D. K. Radiological changes in second- and thirdgeneration Zweymüller stems // J Bone Joint Surg. [Br], 2004; Vol 86-B, p.1108-14

172) Won Y.Y., Dorr LD., Wan Z., Comparison of porous-coated and grit-blasted surfaces of hydroxyapatite-coated stems // The Journal of Bone and Joint Surgery, No 7, 2004, pp. 124-128

173) Yasunaga Y. et al. Bone-preserving prosthesis with a single axis for treating osteonecrosis of the femoral head: midterm results for the thrust plate hip prosthesis // Journal of Orthopaedic Science – 2003, Vol. 8, # 6 – p. 818-822

174) Zerahn B., Lausten G.S., Kanstrup I.-L. Prospective comparison of differences in bone mineral density adjacent to two biomechanically different types of cementless femoral stems // International Orthopaedics – 2004, Vol. 28, # 3 – p. 146-150

175) Zhu Y.H., Chiu K.Y. and Tang W.M. Polyethylene wear and osteolysis in total hip arthroplasty // Journal of Orthopaedic Surgery, 2001 — Vol. 9 No. 1, p. 91-98

176) Zweymüller K. et al. Biologic fixation of a press-fit titanium hip joint endoprosthesis // Clinical Orthopaedics and Related Research - 1988, No. 235, p.195-206.