Паспорт внутреннего фиксатора

Панин М.А., Загородний Н.В., Волна А.А., Дирин В.А. Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, Москва

Удаление металлофиксаторов является актуальной проблемой современной травматологии. Введение в медицинскую практику способов погружного остеосинтеза с использованием высококачественных биоинертных сплавов привело к необходимости обсуждения, следует ли удалять металлоконструкции после заживления перелома или нет. В настоящее время очевидно, что единого подхода для всех видов повреждений и всех групп пациентов нет и, скорее всего, быть не может.

Проблема удаления металлоконструкций каждым хирургом решается по-разному. При этом определяющими моментами зачастую являются традиции, сложившиеся в данной конкретной клинике, собственный хирургический опыт, качество ранее установленной конструкции, наличие или отсутствие осложнений после операции остеосинтеза.

Единого подхода к данной проблеме среди травматолого-ортопедов в мире нет, о чем свидетельствуют крайне противоречивые данные различных работ [5].

Кроме того, в последнее время отмечаются, как минимум, три тенденции, не облегчающие как принятие решения о показаниях к удалению металлоконструкции, так и собственно хирургическое вмешательство. В результате, до 30-35 % данных операций протекают с непредвиденными сложностями [5], а часто и с осложнениями. Так каковы же эти основные тенденции, осложняющие принятие решения об удалении конструкции?:

  1. Достаточно большое, и, что так же немаловажно, с каждым годом увеличивающееся количество производителей металлоконструкций. Например, только в Москве работают, как минимум 7 – 8 иностранных и 4 – 5 отечественных производителей имплантатов для травматологии (исключая ортопедию, челюстно-лицевую и позвоночно-спинальную хирургию). И нужно отметить, а оперирующие травматологи это хорошо знают, что производители отнюдь не стремятся унифицировать инструмент хотя бы по основным позициям друг с другом. Как раз наоборот, каждый настаивает на абсолютной уникальности предложенной технологии, а, значит и имплантатов, и, как правило, инструментария. Поэтому, не имея достоверной информации о производителе металлоконструкции, хирург никогда не знает определённо, подойдёт ли имеющийся в клинике инструмент для извлечения винтов, фиксирующих пластину и (или) перелом, соответствует ли шаг резьбы и диаметр экстрактора внутреннему диаметру и шагу резьбы интрамедуллярного штифта и так далее;

2. Лавинообразное, по-другому и не скажешь, увеличение количества применяемых каждым производителем технологий, а, значит, типоразмеров и форм пластин, штифтов, винтов. Например, одна из компаний лидеров на мировом рынке изделий для травматологии предлагает сейчас к использованию для своих пластин и винтов отвёртки с тремя типами шлицев – крестообразным, гексагональным и звёздчатым. Каждый из них, в свою очередь, бывает четырёх типоразмеров. Плюс отдельно выделяется канюлированный и цельный инструментарий. Сами же винты бывают стандартными и блокированными с особенностями извлечения тех и других. И это оборудование только одного производителя, необходимое для удаления пластин и винтов! А ведь есть ещё и интрамедуллярные штифты с различными вариантами блокирования, для их удаления нужны уже другие отвёртки и экстракторы, есть спиральные и другой формы лезвия со специальным инструментарием, и так далее. Кроме этого, тенденцией последнего времени является использование с одной пластиной винтов различного диаметра, подразумевающих применение отвёрток с разными типами шлицев. И это не прихоть производителя, а объективная необходимость – использовать винты разного диаметра с различными функциями для достижения оптимального результата хирургического вмешательства. Например, новая пластина для ключицы с латеральным расширением может быть использована с блокированными винтами диаметром 2,4 мм, 2,7 мм, кортикальными винтами 2,7 мм со звёздчатыми шлицами, блокированными и кортикальными винтами диаметром 3,5 мм со звёздчатыми или гексагональными шлицами (Рис. № 1). То есть, для удаления только одной пластины могут потребоваться 3 различные отвёртки. Понятно, что каждая клиника вряд ли будет постоянно держать в операционной все наборы инструментария от каждого производителя металлоконструкций. Да это, наверное, попросту невозможно технически.

Рис. 1

Рис. №1 Ключичная пластина с латеральным расширением

3. Большая мобильность пациентов, особенно характерная для крупных городов. Время, когда можно было рекомендовать удаление металлоконструкции в той же больнице, где она была установлена, похоже, окончательно ушло в прошлое. Люди сейчас (и наши пациенты не исключение) активно перемещаются из города в город, из региона в регион, и часто, из страны в страну. И быть уверенным, что фиксатор, при наличии показаний, будет удалён в той же клинике, где он был установлен, нельзя.

На основании литературных данных и собственного клинического опыта мы разделяем показания к удалению металлоконструкций на абсолютные и относительные [1, 2]. К абсолютным показаниям по нашему мнению относятся:

1. Глубокое инфицирование в случаях нестабильно выполненной внутренней фиксации.

2. Индивидуальная непереносимость пациентом имплантата определённого качественного состава [6, 9].

3. Несостоятельность, расшатывание конструкции на фоне несросшегося перелома или ложного сустава.

4. Ситуации, когда удаление конструкции является частью хирургической технологии. Например, динамизация системы при интрамедуллярном остеосинтезе путём удаления винта из круглого отверстия или удаление позиционного винта после остеосинтеза лодыжек.

5. Необходимость проведения ортопедического вмешательства в том случае, если ранее установленная металлоконструкция является для этого помехой (удаление интрамедуллярного штифта перед эндопротезированием тазобедренного сустава).

6. Внутрисуставное положение металлофиксатора, например крючковидные пластины некоторых производителей, применяемые для фиксации ключицы при вывихи акромиального конца.

7. Конструкции установленные пациентам молодого возраста с продолжающимся ростом [8].

8. Конструкции установленные пациентам профессиональная деятельность, сопряжённая с высоким риском получения “высокоэнергетической” травмы [3].

9. Требования военных и профессиональных комиссий (авиация, флот, диспетчерские службы и др.) [10].

10. Фиксаторы неизвестного происхождения и качества.

К относительным показаниям к удалению металлофиксаторов мы относим консолидированные переломы всех локализаций, когда нет противопоказаний к удалению имплантатов. Таковыми являются:

1. Жалобы, вызванные конфликтом конструкции с мягкими тканями,

2. Пациенты относительно молодого возраста, женщины, планирующие в будущем роды (так как потенциально негативное воздействие различных сплавов на ткани плода не может быть исключено полностью).

3. Поддержание психологического комфорта у пациентов с установленной металлоконструкцией. Пожалуй, это одна из самых частых причин, побуждающих хирурга удалить имплантат.

Противопоказания же к удалению металлофиксатора это [2]:

  1. Локализация имплантата в анатомической зоне, повторное вмешательство в которой может привести к неблагоприятным общим и местным последствиям:

1.1. Металлоконструкции в области таза.

1.2. Металлоконструкции, установленные из передних доступов в ходе операции на позвоночнике.

1.3 Пластины в области плеча, когда во время остеосинтеза проводилось выделение лучевого нерва.

2. Консолидированные переломы проксимального бедра у пожилых пациентов с остеопорозом [4,7].

Однако, даже четкое следование показаниям к удалению того или иного имплантата не может застраховать хирурга, а следовательно, и пациента от возможных сложностей и осложнений самой операции удаления. Необходимо помнить, что удаление имплантата начинается с его установки. Мы должны наиболее полным образом информировать нашего коллегу, планирующего удаление металлоконструкции, обо всех особенностях операции остеосинтеза, с целью адекватной подготовки возможной операции удаления устанавливаемого имплантата. Ведь для того, чтобы не столкнуться с непредвиденными сложностями во время, казалось бы, простой операции удаления металлоконструкции, хирург должен точно знать, как минимум, производителя, тип и название удаляемой конструкции, и, самое главное, требуемые размеры, диаметр и форму шлица необходимых отвёрток и экстракторов. Данная, совершенно необходимая информация в совокупности с другими особенностями остеосинтеза у конкретного пациента положена нами в основу “Паспорта внутреннего фиксатора”, профессионально документирующего операцию остеосинтеза.

Необходимо отметить, что отдельные производители имплантатов предлагают к использованию разнообразные варианты “паспорта пациента”. И самые значимые пункты этого документа сохранены нами в предлагаемом “Паспорте внутреннего фиксатора” (рисунок №2). Следует отметить, что данный документ может быть представлен в виде унифицированной таблицы и заполняться для каждого прооперированного у пациента сегмента отдельно, если иное решение не принято оперировавшим хирургом. Эти данные дополняют стандартную выписку из стационара и информируют хирурга, планирующего удаление металлоконструкции обо всех возможных особенностях проведённого остеосинтеза, а значит, и о возможных проблемах, связанных с удалением фиксатора. “Паспорт” должен включать следующие рубрики и разделы:

  1. ЛПУ.
  2. Сегмент(ы), на котором проведена внутренняя фиксация.
  3. ФИО пациента.
  4. Перелом (согласно классификации АО).
  5. Особенности перелома (открытый, закрытый, степень повреждения мягких тканей, несросшийся, застарелый, ложный сустав и др.).
  6. Название операции.

 

Рис. 2Рис. 2

Рис. 2. Паспорт внутреннего фиксатора

  1. Дата операции.
  2. Тип, название металлоконструкции.
  3. Производитель металлоконструкции.
  4. Материал, из которого изготовлен имплантат
  5. Особенности имплантата (для гвоздей – диаметр штифта, наличие концевого колпачка, диаметр блокирующих винтов и тип шлица; для пластин и винтов – диаметр использованных винтов, тип шлица(ев). Для пластин так же – количество винтов, находящихся в отверстиях пластины и вне её. Так же должно указываться количество блокированных винтов.
  6. Особенности операции остеосинтеза – технические (возможное наличие “сорванных” шлицев винтов, внутренней резьбы для экстрактора и др.), анатомические – особенности взаимоотношения конструкции с различными анатомическими образованиями (например, с лучевым нервом на плече).
  7. Рекомендации по удалению конструкции – удаление необходимо, или удаление только по абсолютным показаниям, или возможно удаление по относительным показаниям, полное, частичное, возможные противопоказания к удалению у данного индивидуума.
  8. Желательный срок удаления конструкции при необходимости, от… и до… месяцев с момента операции.
  9. Инструментарий, необходимый для удаления имплантата (отвёртки – диаметр и форма шлица, экстракторы и др.).
  10. Особые рекомендации оперировавшего хирурга.
  11. ФИО хирурга

 

Мы уверены, что в современных условиях, характеризующихся наличием большого числа активно работающих на медицинском рынке производителей технологий и имплантатов, лавинообразным увеличением количества этих технологий у каждого производителя, возросшей миграционной активностью населения, залогом успеха операции и отсутствия осложнений при удалении металлоконструкций являются:

  1. Чёткое понимание как показаний, так и возможных противопоказаний для операции удаления металлоконструкции.
  2. Тщательное документирование по единому образцу собственно операции остеосинтеза с целью информировать хирурга, планирующего удаление металлоконструкции, обо всех особенностях проведённой операции внутренней фиксации, а, значит, и возможных сложностях удаления имплантата. Реализации этой задачи, задачи предупреждения осложнений и, в конечном итоге, улучшения качества проводимого лечения должен служить предлагаемый “Паспорт внутреннего фиксатора”.

Список литературы

1. Волна А.А., Панин М.А., Загородний Н.В. Удаление металлоконструкций: решенная проблема? Ортопедия, травматология и протезирование. 2009, 4, стр. 84-87. Украина, Киев.

2. Загородний Н.В., Волна А.А., Панин М.А. Удаление металлоконструкций в травматологии. Учебно-методическое пособие. Российский университет дружбы народов. 2009, стр. 7 — 13

3. Evans N.A, Evans R.O. Playing with metal: fracture implants and contact sport. Br. J. Sports Med., 1997, 31, 319-321

4. Gösling T., Hüfner T., Hankemeier S. et al. Femoral nail removal should be restricted in asymptomatic patients. Clin. Orthop. Relat. Res., 2004, 222-226

5. Hanson B., van der Werken C., Stengel D. Surgeons’ Beliefs and Perceptions About Removal of Orthopaedic Implants. BMC Musculoskeletal disorders 2008, 9, 73.

6. Krischak G.D., Gebhard F., Mohr W. et al. Difference in metallic wear distribution released from commercially pure titanium compared with stainless steel plates. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004, 124, 104-113

7. Kyu-Hyun Yang, Yoo-Wang Choi, Jung-Hoon Won et al. Subcapital femoral neck fracture after removal of Gamma/Proximal Femoral nails: report of two cases. Injury Extra. 2005, v. 36, iss. 7, p. 245-8

8. Peterson H.A. Metallic implant removal in children. J. Pediatr. Orthop. 2005, 25, 107-115

9. Thomas P., Schuh A., Ring J. et al. Orthopedisch-chirurgische Implantate und Allergien. Gemeinsame Stellungnahme des Arbeitskreises Implantatallergie (AK 20) der Deutschen Gesellschaft fur Orthopedie und Orthopedische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Kontaktallergie Gruppe (DKG) und der Deutschen Gesellschaft fur Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI). Orthopade, 2008, 37(1), 75-88

10. Townend M., Parker P. Metalwork removal in potential army recruits. Evidence based changes to entry criteria. J. P. Army Med. Corps. 2005, 151, 2-4