Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Документ разработан рабочей группой* , обсужден и принят за основу Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г.

Председатель совещания:

Савельев В.С. -академик РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии РГМУ, главный хирург МЗ РФ, Председатель правления Всероссийского общества хирургов, Президент Ассоциации флебологов России.

Участники совещания:

  1. Акчурин Р. С.* — член-корр. РАМН, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии КНЦ, Москва.
  2. Бебуришвили А.Г. — профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ВМА, Волгоград.
  3. Васильев С.А. — д.м.н., зав. лабораторией коагулологии Гематологического научного центра РАМН, Москва.
  4. Воробьев Г.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор ГНЦ колопроктологии, Москва.
  5. Воробьев П.А. — профессор, руководитель лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова, Москва.
  6. Гельфанд Б.Р. — профессор, зав. курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, Москва.
  7. Гологорский В.А.* — профессор, зав. лабораторией анестезиологии и реаниматологии РГМУ, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ, Москва.
  8. Городецкий В.М.* — профессор, зам. Директора Гематологического научного центра РАМН, главный трансфузиолог МЗ РФ, Москва.
  9. Давыдов М.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
  10. Ермолов А.С. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского, главный хирург КЗ Москвы.
  11. Загородний Н.В. — профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии, УДН им. П.Лумумбы, Москва
  12. Замятин В.В. — профессор, главный хирург Самарской области.
  13. Затевахин И.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней РГМУ, главный ангиолог КЗ Москвы.
  14. Кириенко А.И.* — профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, Москва.
  15. Козлов В.А. — профессор, директор Центра экспериментальной и клинической хирургии, Екатеринбург.
  16. Кулаков В.И. — академик РАМН, профессор, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии ПАМН, Москва.
  17. Лопаткин Н.А. — академик РАМН, профессор, директор НИИ урологии МЗ РФ, Москва.
  18. Лоран О.Б.* — профессор, зав. кафедрой урологии ММСИ, главный уролог МЗ РФ, Москва.
  19. Малиновский Н.Н. — академик РАМН, профессор, главный хирург ЦКБ при УД Президента России, Москва.
  20. Мишнев О.Д. — профессор, зав. кафедрой патологической анатомии РГМУ, Москва.
  21. Озолиня Л.А. — профессор кафедры акушерства и гинекологии РГМУ, Москва.
  22. Панченко Е.П.* — д.м.н., ведущий научный сотрудник КНЦ, Москва.
  23. Покровский А.В.* — академик РАМН, профессор, зав. отделом сосудистой хирургии Института хирургии им. Вишневского, Президент Европейского общества сосудистых хирургов, Москва.
  24. Полушин Ю.С. — профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, Санкт-Петербург.
  25. Петровичев Н.Н. — профессор, зав. патологоанатомическим отделением ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
  26. Кубышкин В.А. — профессор, зав. отделом Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва.
  27. Цициашвили М.Ш. — профессор кафедры хирургических болезней РГМУ, Москва.
  28. Черкасов В.А. — профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской медицинской академии, Пермь.
  29. Черкасов М.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 РГМУ, Ростов-на-Дону.

Описание проблемы.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения.1,2 Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств)4, часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход. В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

 

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений.

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 1)5,6.

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (табл. 2).

Табл.1.
Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств * (в порядке уменьшения частоты).

Протезирование тазобедренного сустава

60-65%

20-25%

Ампутация бедра
Протезирование коленного сустава
Остеосинтез бедра
Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной полости
Чреспузырная аденомэктомия
Общая абдоминальная хирургия
Аорто-подвздошная реконструкция
Гинекологические вмешательства
Трансплантация почки
Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце)
Нейрохирургия
Бедренно-подколенное шунтирование
Открытая менискэктомия

Табл. 2. Факторы риска ТГВ/ТЭЛА(4,7).

ТЭЛА/ТГВ в анамнезе Дегидратация/полицитемия
Варикозные вены Инфекция/сепсис
Онкологические заболевания Лечение эстрогенами
Характер и длительность операции Недостаточность кровообращения
Послеоперационные осложнения Дыхательная недостаточность
Общая анестезия Постельный режим
Возраст старше 40 лет Травма
Ожирение Послеродовый период
Тромбофилии

 

Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%)9.

Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах.

Послеоперационный ТГВ при онкозаболеваниях встречается у 66-67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии10-13.

Особую тревогу внушает возникновение ТГВ у больных, оперированных по поводу артериальной недостаточности нижних конечностей. При аортоподвздошной реконструкции ТГВ наблюдается в 20-30% случаев, при бедренно-подколенной — в 8-20% случаев. Иными словами, чем проксимальнее уровень артериальной реконструкции, тем выше опасность развития послеоперационного венозного тромбоза. Вместе с тем, наибольшую опасность представляет ампутация нижних конечностей, при которой риск возникновения послеоперационных тромбозов возрастает до 60-70%. По данным профессора Мишнева О.Д. (2000 год), у половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни.35

Высокий риск развития ТГВ характерен для больных урологического профиля. У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественных новообразований мочеполовых органов, ТГВ регистрируется в 40-45% случаев. У 20% больных ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, связанная с перенесенным ТГВ6,14.

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака.

ТГВ при беременности возникает в 5-6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и его частота составляет 0,13-0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61-1,5 на 1000 пацинток в послеродовом периоде15,16. В послеродовом периоде венозные тромбоэмболические осложнения возникают еще чаще, особенно при оперативном родоразрешении, когда их частота возрастает в 10-15 раз. ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности17.

Имеется повышенная опасность ТГВ у женщин, принимающих гормональные препараты содержащие 50 и более микрограмм эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V).

Врожденная предрасположенность к тромбозам (тромбофилия) является достаточно редким состоянием, но должна приниматься во внимание у больных, имевших тромботический эпизод в отсутствие провоцирующих факторов в возрасте до 40 лет, повторный ТГВ и соответствующий семейный анамнез. Частота врожденной тромбофилии у больных с ТГВ составляет приблизительно 8%. Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания18.

Больные с тромбофилией имеют высокий риск ТГВ и ТЭЛА. Они должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией.

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Категории риска.

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (табл. 3 и 4) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

 

Подходы к профилактике.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27-29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Табл. 3. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C.Samama и M.Samama, 1999, в модификации)19.

Риск

Факторы риска, связанные с:

операцией

Состоянием больного

Низкий (IА) I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.) А. Отсутствуют
Умеренный (IВ, IС, IIА, IIВ) II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.) B.

  • Возраст >40 лет
  • Варикозные вены
  • Прием эстрогенов
  • Недостаточность кровообращения
  • Постельный режим > 4 дней
  • Инфекция
  • Ожирение
  • Послеродовый период (6 недель)
Высокий(IIС, IIIА, IIIВ, IIIС) III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.) C.

  • Онкологические заболевания
  • ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
  • Паралич н/конечностей
  • Тромбофилии

Табл.4. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по E.Salzman и J.Hirsh, 1982)20.

Степени риска

Частота осложнений (по данным объективных тестов)

Тромбоз вен голени

Тромбоз проксимальных вен*

Смертельная легочная эмболия

Высокая 40-80% 10-30% 1-5%
Умеренная 10-40% 2-10% 0,1-0,7%
Низкая <10% <1% <0,01%

* Илиокавальный и подколеннобедренный сегменты

 

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном, аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Определенное значение имеет метод анестезиологического пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) интраоперационной анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом бедра ее применение в четыре раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с интубационным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами21.

Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 5). Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано.

Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств — один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций и характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента уже спустя несколько часов после его завершения. Необходимо шире использовать возможности амбулаторного выполнения многих операций в условиях хирургического стационара «одного дня». У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.

Табл.5. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

Степени риска

Способы профилактики

Низкая - Ранняя активизация больных*
- Эластическая компрессия нижних конечностей*
Умеренная - НМГ (Клексан 20 мг) ґ 1 раз в день п/к или
- НФГ 5000 ед. ґ 2-3 раза в день п/к или
- длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая - НМГ (Клексан 40 мг) ґ 1 раз в день п/к или
- НФГ 5000 — 7500 ед. ґ 3-4 раза в день п/к
- Методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи - Лечебные дозы НМГ или НФГ
- Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация).

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

 

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. Традиционным является подкожное введение низких доз (5000 ЕД ґ 2-3 раза в день) обычного нефракционированного гепарина (НФГ). Между тем, НФГ обладает рядом существенных недостатков: низкая биодоступность (не превышает 29% при подкожном введении)22, малопредсказуемый антикоагулянтный эффект, гепарининдуцированная тромбоцитопения23. Гепарины, произведенные различными заводами, очень сильно различаются по своим фармакокинетическим параметрам, поэтому эффект от применения того или иного гепарина часто бывает непредсказуем. Кроме того, для достижения оптимального действия нефракционированного гепарина необходима внутривенная инфузия препарата с подбором доз под контролем АЧТВ, что значительно усложняет лечение и увеличивает его стоимость, снижает качество жизни пациента24-29.

В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (НМГ), т.к. многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже. При умеренном риске широко используют малые дозы НМГ : 20 мг (0,2 мл) клексана (эноксапарин натрия) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ фрагмина (дальтепарин натрия) 1 раз в сутки либо 0,3 мл фраксипарина (надропарин кальция) 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают до операции и продолжают в течение 7-10 дней до полной мобилизации больного. Ингибирующая активность в отношении Хафактора Клексана продолжается в течение 24 часов после однократной инъекции, у Фрагмина и Фраксипарина — 17 часов, что еще раз подтверждает утверждение о том, что низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми. Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии еще больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей30.

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом, дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ — не менее 5000 ґ 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5-2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений.

Дозы НМГ также требуют увеличения. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, Фрагмин по 5000 МЕ 2 раза в сутки, Фраксипарин — 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг), под кожу живота. При этом контроля АЧТВ не требуется

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 часа до начала хирургического вмешательства. НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 часа до операции. При высоком риске развития тромбоза (например, у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 часов до операции.

В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения, гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 часов. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.

Во время операции в таких случаях целесообразно использование средств ускорения венозного кровотока. Применяются также низкомолекулярные декстраны, однако, убедительных литературных данных, подтверждающих их эффективность для профилактики послеоперационных тромбозов, не имеется.

Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ является, видимо, одним из наиболее эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем оно несет в себе определенную опасность развития спинальной гематомы. Вот почему в таких случаях необходимо соблюдать определенные правила: 1) спинальная пункция возможна только через 10-12 часов после начальной профилактической дозы НМГ; 2) необходимо удалить, если возможно, спинальный катетер перед началом введения антикоагулянтов; 3) если катетер остается на месте, его удаляют через 10-12 часов после последней дозы НМГ и за 2 часа до следующей; 4)следует отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции; 5)необходимо соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования НМГ и регионарной анестезии (рекомендации FDA США).

Профилактически антикоагулянты после операции должны назначаться в течение не менее 7 -10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. В ряде случаев (после остеосинтеза и ортопедических вмешательств), по данным литературы, риск развития тромбозов сохраняется до 35 дней.32 Следует обсудить вопрос о продлении профилактики, когда госпитализация удлиняется или сохраняется риск развития тромбоэмболических осложнений после выписки пациента из стационара. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.

Необходимость длительной (в течение нескольких месяцев) фармакологической профилактики может потребовать использования непрямых антикоагулянтов (варфарин, синкумар или фенилин). Их применение в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при лечебной дозировке (международное нормализованное отношение — МНО* — 2,0-2,5)31. В то же время подобный режим антикоагулянтной профилактики вполне осуществим в отдаленном послеоперационном периоде. Вопросы оптимальной продолжительности профилактического назначения антикоагулянтов при различных операциях (особенно после протезирования суставов, остеосинтеза и проведения послеоперационной химиотерапии при онкологических заболеваниях) требуют дальнейшего изучения, хотя зарубежными исследователями уже доказана клиническая эффективность продолжительного применения (до 30-35 дней) эноксапарина при артропластике тазобедренного сустава. Использование малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального ретромбоза. В отношении ТГВ профилактический эффект его также зарегистрирован, однако он существенно уступает таковому при использовании антикоагулянтов и даже — эластической компрессии33.

В настоящее время проводят исследования новых классов антикоагулянтов: пентасахарида (который непосредственно связывается с АТIII), синтетических аналогов гирудина и других прямых ингибиторов тромбина (в том числе и препаратов энтерального приема). Их профилактическая эффективность и безопасность пока недостаточно изучены.

Больные с высоким риском кровотечений, как вследствие нарушений свертывания крови, так и из-за специфических хирургических процедур, должны получать механические методы профилактики.

 

Экономические аспекты профилактики.

При разработке стратегии профилактики ТГВ и ТЭЛА важно учитывать экономические аспекты. При выборе различных способов профилактики должны обсуждаться их экономические преимущества.

У больных умеренного и высокого риска стоимость диагностического скрининга ТГВ с использованием специальных инструментальных методов (исследование с меченым фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или флебография) и последующего лечения уже развившихся тромбоэмболических осложнений настолько высоки, что рекомендуемые в настоящем документе методы первичной профилактики являются экономически оправданными с позиций минимизации расходов на лечение3,34,35.

Экономическая эффективность рекомендуемых в настоящее время профилактических методов у больных низкого риска пока не доказана. Для получения доказательств необходимо накопление базы данных.

Лечение развившихся тромбозов (ТГВ и ТЭЛА).

ТГВ, развившийся в послеоперационном периоде в отсутствии профилактики, либо, несмотря на ее проведение, угрожает жизни пациентов массивной ТЭЛА. Эта опасность реальна при тромбах флотирующего характера в подколеннобедренном и, в еще большей степени, илиокавальном сегментах (так называемый эмболоопасный тромбоз). С другой стороны, протяженное поражение венозных магистралей в значительном проценте случаев чревато формированием тяжелой посттромбофлебитической болезни. Аналогичная ситуация складывается при необходимости проведения общехирургического вмешательства на фоне острого ТГВ.

Поэтому при возникновении клинических признаков ТГВ следует применить объективные диагностические методы: ультразвуковое ангиосканирование и/или флебографию. Подтверждение диагноза ТГВ диктует необходимость принятия эффективных мер для: 1) прекращения прогрессирования тромбоза и его нарастания в проксимальном направлении, 2) профилактики ТЭЛА.

Первая задача решается путем назначения лечебных доз антикоагулянтов. Их использование начинают с болюсного внутривенного введения НФГ (5000 ЕД) с последующим подбором дозы по данным лабораторных анализов (АЧТВ). Важно, чтобы терапевтический уровень достигался в пределах первых 24 часов. АЧТВ должно быть увеличено, по крайней мере, в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Оптимально использование подкожного введения НМГ в подобранной по массе тела пациента дозе. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать через 5-7 дней гепаринотерапии. В обычных условиях лечение гепарином должно быть прекращено, когда МНО больного находится в пределах терапевтических границ (т.е. от 2 до 3) по крайней мере, два дня. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее трех месяцев с контролем МНО каждые 10-14 дней у больных с первым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняющихся факторов риска. Больных с повторным эпизодом венозного тромбоза надо лечить гепарином в том же терапевтическом режиме, как и больных с первым эпизодом ТГВ, однако оптимальная продолжительность лечения оральными антикоагулянтами должна быть не менее 6 месяцев.

Подобранные дозы гепарина следует использовать в качестве лечения при особых клинических состояниях, таких как тромбоз, развившийся во время беременности, когда лечение оральными антикоагулянтами противопоказано. Женщины, у которых во время беременности развилась тромбоэмболия, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение НМГ представляется предпочтительным). Гепаринотерапия должна продолжаться в течение всей беременности, независимо от того находится пациентка в стационаре или дома. Преимуществом НМГ является возможность их амбулаторного применения. Антикоагулянтную терапию обычно продлевают, по крайней мере, на 4-6 недель после родов9, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. НМГ во время беременности следует назначать после тщательного взвешивания соотношения риск/польза.

Проведение тромболитической терапии ТГВ практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск может быть оправдан лишь в случаях угрожающей жизни больного массивной ТЭЛА.

В специализированных ангиохирургических отделениях может быть выполнена тромбэктомия в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах может устранить опасность массивной ТЭЛА и улучшить отдаленный прогноз венозного тромбоза. Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев.

Вот почему возникновение флотирующих тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии по приведенной выше схеме прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Методом выбора у послеоперационного контингента больных является имплантация кавафильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

Вопросы, требующие дальнейшего изучения

Утверждения и рекомендации, данные в настоящем Консенсусе основаны на данных международных мультицентровых исследований, которые с высокой степенью достоверности доказали необходимость применения тех или иных методов профилактики и лечения послеоперационнных венозных тромбоэмболических осложнений. Однако, на сегодняшний день некоторые вопросы остаются не вполне ясными и не решенными. Для ответа на эти вопросы необходимо проведение или завершение обширных международных исследований, результаты которых могут лечь в основу будущих рекомендаций.

1. Уточнение дозы НМГ в тех случаях, когда в силу различных обстоятельств (высокий риск развития интраоперационного кровотечения, экстренные операции) введение антикоагулянтов начинают после завершения оперативного вмешательства.

2. Определение степени риска развития ТГВ/ТЭЛА при проведении инвазивных диагностических процедур и малых операций

3. Уточнение продолжительности профилактического применения антикоагулянтов в отдаленном послеоперационном периоде у больных с сохраняющимся высоким риском развития венозного тромбоза.

4. Изучение вопроса об оптимальных продолжительности и методах лечения тромбозов, развившихся во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Заключение.

Экспертный Совет считает проблему послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений одной из важнейших в современной клинической медицине, наряду с онкологическими заболеваниями, СПИДом и атеросклерозом. Существует настоятельная необходимость широкого внедрения в клиническую практику эффективных мер их профилактики, описанных в настоящем документе. Это позволит уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимый экономический эффект. Профилактика венозного тромбоза должна быть включена в стандарты Министерства Здравоохранения Российской Федерации и в Региональные стандарты и быть внедрена в рутинную практику лечения всех без исключения больных хирургического профиля.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Lindblad B., Sternby N.H., Bergqvist D. //Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. //Br. Med. J., 1991, v.302, p. 709-711.

2. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D. Et al. //A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. //J. Intern. Med., 1992, v. 232, p. 155-160.

3. Савельев В.С.. //Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения:фатальная неизбежность или контролируемая опасность? //Хирургия, 1999. 6, с. 60-63.

4. Bergqvist D. //Postoperative thromboembolism. //Berlin: Springer-Verland, 1983, 234 p.

5. European Consensus Statement //Prevention of venous thromboembolism. //Nicosia: Med-Orion, 1991, 20 p.

6. Bergqvist D., Comerota A., Nicolaides A., Scurr J., editors. //Prevention of venous thromboembolism. //London: Med-Orion, 1994, 462 p.

7. Clagett G.P., Anderson F.A., Heit J., et al. //Prevention of thromboembolism. //Chest, 1995, v. 108, suppl., p. 312-334.

8. International Consensus Statement. // Prevention of venous thromboembolism. //Int. Angiol., 1997, v. 16, p. 3-38.

9. Gallus A.S. //In Hirsh J, editor. Antithrombotic therapy. //London: Baillie Tindall, 1990, p. 675-677.

10. Савельев В.С., Яблоков Ю.Г., Кириенко А.И. // Тромбоэболии легочной артерии. Москва: Медицина, 1979, 263 с.

11. Kakkar A.K., Williamson R.C.N. // Seminars Thrombosis and Hemostasis, 1999, v.25,2, p.239-243.

12. Prandoni P. //Antithrombotic strategies in patients with cancer. //Thromb. Haemost., v.78, 1, p.141-144.

13. Балуда В.П.., Балуда М.В.. //Применение клексана в онкологии.//Российский онкологический журнал., 1999, 6, с.54-56.

14. Combe S., Samama M.M. Prevention of thromboembolic disease in general surgery with Clexane. //Semin.Thromb.Hemost., 1991, 17(suppl.3), p.291-295.

15. Weiner C.D. //Diagnosis and management of thromboembolic disease during pregnancy. //Clin. Obstet. Gynecol., 1985, v. 28, p. 107-118.

16. THRIFT Consensus Group //Risk and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. //Br. Med. J., 1992, v. 305, p. 567-574.

17. Brown H.L., Hiett A. K. //Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. //Clin. Obstet. Gynecol., 1996, v. 39, p. 87-100.

18. Vessey M., Mant D., Smith A., Yeates D. //Oral contraceptives and venous thromboembolism: findings in a large prospective study. //Br. Med. J., 1986, v.292, p. 526.

19. Samama Ch. M., Samama M.M. //Prevention of venous thromboembolism. //Congress of European Society of Anaesthesiology //Amsterdam, 1999, p.39-43.

20. Salzman E.W., Hirsh J. // Prevention of venous thromboembolism. //In Colman R.W., Hirsh J., Marder V., Salzman E.W., editors. // Hemostasis and thrombosis, basic principles and clinical practice. //New York: Lippincott, 1982, 986 p.

21. Sorenson R.M., Pace N.I. //Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures. //Anesthesiology, 1992, v. 77, p. 1095-1104.

22. Daves J., Bara L., Billaud E., Samama M. Relationship between biological activity and concentration of a LMWH and unfractionated heparin after intravenous and subcutaneous administration // Haemostasis, 1986, v. 16, p. 116-122.

23. Warkentin T.E., Levine M.N., Hirsh J. et al. //Heparin-induced thrombocytopenia in patients trated with LMWH or unfractionated heparin. //New Engl. J. Med., 1995, v.332, p. 1330-1335.

24. Haas S., Flosbach C.W. //Prevention of postoperative thromboembolism with Enoxaparin in generals surgery: a German multicenter trial. //Seminars Thrombosis and Hemostasis, 1993, v.19, suppl. 1, p. 164173.

25. Samama M., Combe S. Prevention of thromboembolic disease in general surgery with enoxaparin. //Acta Chir. Scand., 1990, suppl.556, p.91-95.

26. Planes A., Vochelle N., Mazas F. et al Prevention of postoperative venous thrombosis: A randomized trial comparing unfractionated heparin with LMWH in patients undergoing total hip replacement. Thromb. Haemost., 1988, v.60, 3, p.407-410.

27. Agnelli G., Iorio A., Range C., Boschetti E. et al. //Prolonged antithrombin activity of LMWHs: Clinical implications for the treatment of thromboembolic diseases.//Circulation, 1995, v.92, 10, p.2919-2824.

28. Кириенко А.И.., Золотухин И.А.. //Клексан при лечении острого венозного тромбоза //Терапевтический архив, 1998, 9, с.91-92.

29. Сапелкин С.В.., Покровский А.В.. //Роль эноксапарина в профилактике и лечении послеоперационных тромбоэмболических осложнений. //Ангиология и сосудистая хирургия, 1998, №.4, 3-4, с.119-123.

30. Agnelli G., Piovella F., Buoncristiani P., et al. //Enoxaparin plus compared with compression stocking alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery. //New Engl. J. Med., 1988, v. 339, p. 80-85.

31. Панченко Е.П.., Добровольский А.В.. //Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии.Москва: Медицина, 1999, 462 с.

32. Hull R.D., Pineo G..F. //Long term outpatient prophylaxis for venous thromboembolism. //Seminars Thrombosis and Hemostasis, 1999, vol.25, suppl.3, p.91-95.

33. Clagett G.P., Reisch J.S. // of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis. // Ann. Surg., 1988, v. 208, p. 227-240.

34. Drummond M., Aristides M., Davies L. Forbes C. //Economic evaluation of standard heparin and enoxaparin for prophylaxis against deep vein thrombosis in elective hip surgery //Br.J.Surg., 1994, v.81,12, p.1742-1746.

35. Bergqwist D., Lowe G.D., Berstad A. et al. //Prevention of venous thromboembolism after surgery: a review of enoxaparin. // Br.J.Surg., 1992, v.79, 6, p.495-498.