Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника

Загородний Н.В., Гнелица Н.Н., Хасаншин М.М. Кафедра травматологии и ортопедии Российского Университета дружбы народов.

Существует более 160 различных способов хирургической коррекции латеральной нестабильности надколенника, но не всегда учитывается степень вывиха, выраженность артроза в пателло-феморальном отделе сустава, диспластические изменения надколенника и мыщелков бедренной кости, состояние мышечного и связочно-капсульного аппарата коленного сустава (Rinick Р., 1993). Артроскопические или малоинвазивные (артроскопически контролируемые), операции способны восстановить первичную анатомию поврежденного сустава, сочетая в себе анатомическую обоснованность и мини­мальную травматичность, патогенетическую оправданность и высокую функ­циональную эффективность (Черный В. И., 2001).

В период времени с 2003 по 2007 год в ГКБ № 31 наблюдались 92 пациента (93 коленных сустава) с хронической посттравматической латеральной нестабильностью надколенника, по причине, которой они были прооперированы.

Преимущественно это пациенты в возрасте от 21 до 30 лет (45,2%), женщины преобладали (66%).

Во время первичной консультации клиническое исследование включало в себя жалобы и анамнез пациента, оценку функции коленного сустава, рентгенограмм и МР томограмм. Оценку функционального состояния пораженного сустава проводили, используя оценочные шкалы Lysholm & Gillquist (1982) и Larsen & Lauridsen (1982).

Всем пациентам обследуемой группы выполнялась диагностическая артроскопия, которая завершалась выполнением коррекции положения надколенника – устранением латерального подвывиха.

Наша тактика оперативного лечения была основана на анализе степени артроскопически выявленного латерального подвывиха надколенника и величины УЛНН (угол латерального наклона надколенника). При выявлении латерального подвывиха надколенника 1 ст., мы выполняли изолированный артроскопический проксимальный латеральный релиз надколенника только в случае, если УЛНН не превышал 12°, в остальных случаях подвывиха 1 ст. латеральный релиз сочетали со швом медиального удерживателя надколенника по модифицированной методике Ямамото. Также этот способ коррекции выбирали в случае, если был обнаружен латеральный подвывих надколенника 2 ст. и УЛНН не превышал 12°. В остальных же случаях (латеральный подвывих надколенника 2 ст. в сочетании с УЛНН больше 12° и латеральный подвывих 3 ст.) выполняли артроскопический проксимальный латеральный релиз надколенника в сочетании с открытым послойным дупликатурным экстрасиновиальным швом медиального удерживателя надколенника.

Значительное изменение УЛНН произошло в группе пациентов после артроскопического латерального релиза в сочетании с открытой медиальной капсулоррафией надколенника – УЛНН уменьшился более чем в 3 раза. Среднее значение величины УЛНН по трем группам пациентов уменьшилось 2,1 раза и УЛНН составил в среднем 10,3°.

Ограниченный артроскопический проксимальный латеральный релиз надколенника выполняли пациентам с выраженной гипермобильностью суставов (по шкале Байтона – 6 и более баллов) с целью профилактики возникновения over-release и формирования ятрогенного медиального подвывиха надколенника.

По выполненным вмешательствам пациенты были распределены следующим образом: изолированное артроскопическое латеральное отсечение надколенника – 11,8 %, артроскопическое латеральное отсечение надколенника в сочетании со швом Ямамото – 38,7 %, латеральное отсечение надколенника в сочетании с открытым швом медиального удерживателя надколенника — 49,5 %.

В позднем и отдаленном послеоперационном периодах проводили динамические контрольные осмотры пациентов через 3 и 6 месяцев, 1 и 2 года. Наряду с клиническим осмотром обязательно выполняли МРТ коленного сустава в трех проекциях.

При контрольной МРТ коленных суставов пациентов было выявлено: устранение латерального подвывиха надколенника в 100% случаев, укорочение и восстановление целостности медиального удерживателя надколенника при шве последнего в 98% случаев, удлинение латерального ретинакулюма в зоне рассечения в 98 % случаев.

Значительное изменение УЛНН произошло в группе пациентов после артроскопического латерального релиза в сочетании с открытой медиальной капсулоррафией надколенника – УЛНН уменьшился более чем в 3 раза. Среднее значение величины УЛНН по трем группам пациентов уменьшилось 2,1 раза и УЛНН составил в среднем 10,3°.

По шкале Lysholm & Gillquist через 24 месяца отличные и хорошие ре­зультаты были получены в 80,1 % случае, удов­летворительные — в 19 % случаев. По шкале Larsen & Lauridsen отличные ре­зультаты наблюдались в 31% случаев, хорошие — в 53% случаев и удов­летворительные — в 16% случаев. Удовлетворительный результат лечения (19 % по шкале Lysholm и 16 % по шкале Larsen & Lauridsen) скорее всего, был связан с уже имеющейся на момент операции, у этих пациентов хондромаляции надколенника 3-4 ст. (89%) на фоне длительно существующей латеральной нестабильности надколенника и 3 степени латерального подвывиха надколенника (83%). Плохих исходов и рецидивов вывихов не было.

Таким образом, разработанная нами тактика малоинвазивной стабилизации надколенника представляет собой высоко эффективный метод лечения хронической посттравматической латеральной нестабильности надколенника и позволяет восстановить точные взаимоотношения и стабильность в пателло — феморальном сочленении.