Хирургия стопыХирургическое лечение ревматоидного поражения голеностопного сустава и суставов стопы

У 70-90% пациентов, страдающих ревматоидным артритом, отмечается вовлечение суставов стопы той или иной степени.  

Голеностопный сустав

У 70-90% пациентов, страдающих ревматоидным артритом, отмечается вовлечение суставов стопы той или иной степени. У 15% из них поражение суставов стопы возникает в дебюте заболевания. У 80% на поздних стадиях заболевания поражается голеностопный сустав, причем отмечается прямая зависимость между тяжестью поражения голеностопного сустава и временем, прошедшим от начала заболевания ревматоидным артритом. Пациенты жалуются на боль, припухлость, деформацию и, в конечном итоге, развитие тугоподвижности голеностопного сустава.

Для решения вопроса о тактике лечения удобно выделить три стадии процесса: синовит, сухожильная дисфункция и эрозирование суставных поверхностей, прогрессирующая деформация. На первой стадии производят синовэктомию, на второй и третьей стадиях – артродезы и тотальное эндопротезирование голеностопного сустава.

Хирургическое лечение

Риски, которые необходимо учитывать при планировании хирургического лечения:

  1. инфекционные осложнения и замедленное заживление раны вследствие применения иммуносупрессивных и цитостатических препаратов.
  2. васкулиты (являются абсолютным противопоказанием к оперативному лечению)
  3. плохое состояние кожи и мягких тканей в месте разреза

Операции на стопе и голеностопном суставе производятся в условиях обескровливания операционного поля для оптимальной визуализации анатомических структур.

Синовэктомия

Показания: упорные синовиты, неподдающиеся медикаментозному лечению.

Синовэктомия может быть произведена как хирургически, так и путем внутрисуставного введения b-радиоактивных препаратов.

Химическая или радиоактивная синовэктомия.

Цель: вызвать регресс гипертрофии синовиальной оболочки и контролировать кровотечение.

Применяют радиоактивные изотопы золота или иттрия. В ряде случаев возможно использование нерадиоактивных препаратов (например, рифампицин). Низкий уровень радиоактивного излучения вызывает локальный фиброз синовии и, следовательно, уменьшение склонности к кровоточивости. В большинстве случаев достаточно одной внутрисуставной инъекции. Максимальный результат достигается через 6 месяцев после введения препарата. Через 2-3 года возможен рецидив пролиферации синовиальной оболочки и гемартрозa, что может потребовать повторного введения препарата.

Данный вид синовэктомии может быть применен в тех случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано.

Хирургическая синовэктомия(открытая или артроскопическая).

Открытая синовэктомия голеностопного сустава.

Техника операции:

  1. два кожных разреза: передний и заднелатеральный (техника Мори)
  2. доступ к суставу из переднего разреза осуществляется между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя первого пальца. Необходимо визуализировать тыльную артерию стопы и глубокий малоберцовый нерв, которые отводятся в медиальную сторону
  3. доступ к суставу из заднелатерального разреза осуществляется между сухожилиями малоберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Малоберцовая артерия и икроножный нерв отводятся латерально
  4. производятся полная капсуло- и синовэктомия включая область дистального межберцового синдесмоза и завороты большеберцово-таранного сустава.

В послеоперационном периоде производят гипсовую иммобилизацию в течение 1 недели, затем начинают активные движения в суставе. Со 2 по 4 недели рекомендуется ношение шины в ночные часы.

Артроскопическая синовэктомия голеностопного сустава.

Техника операции:

  1. используют переднемедиальный, переднелатеральные и заднелатеральные артроскопические доступы
  2. необходимо использовать дистракцию сустава (предпочтительнее неинвазивную) и высокоскоростную приточно-отточную систему
  3. дебридмент осуществляют с помощью шейвера, начиная с передних отделов

В послеоперационном периоде применяют дренирование сустава в течение 1-2 суток , а также компрессионное бинтование в сочетании с использованием задней гипсовой лонгеты в течение 1 недели с момента операции.

Новые направления в осуществлении синовэктомий:

  1. использование источников электромагнитного излучения
  2. лазеры: использование рассеянного лазерного излучения позволяет воздействовать на обширную поверхность и исключить глубокое повреждающее действие на ткани.
  3. радиочастотное излучение: воздействие переменным длинноволновым потоком вызывает движение электронов и молекулярное трение, что в конечном итоге приводит к денатурации ткани.
  4. фотодинамическая синовэктомия: использование химических веществ, тропных к синовиальной оболочке, которые активируются светом определенной длины волны и разрушают синовию.

Артродез голеностопного сустава.

В настоящее время артродез является «золотым стандартом» в лечении ревматоидного поражения голеностопного сустава.

Преимущества:

  1. возможность коррекции деформации
  2. возможность избежать переднего доступа
  3. одномоментное хирургическое вмешательство, результат которого не ухудшается со временем

Недостатки:

  1. влияние на скорость разрушения соседних суставов
  2. влияние на походку и удержание равновесия

Показания к операции: выраженная деформация сустава с обширной костной деструкцией.

Открытая техника.

Показания: выраженная деформация сустава, кистозные изменения, требующие костной пластики.

Техника операции:

  1. Латеральный доступ
  2. малоберцовая кость может быть использована в качестве костного трансплантата или сохранена как латеральная опора
  3. синовэктомия, удаление хряща с большеберцовой и таранной кости вместе с замыкательной пластинкой. Вновь сформированные поверхности должны быть конгруэнтны и плотно соприкасаться между собой.
  4. введение винтов, исключая попадания в подтаранный сустав. При этом стопа устанавливается под углом 90 градусов к оси голени, пяточная кость принимает нейтральное положение. Оптимальным является введение 3-х винтов диаметром 6 мм. или больше. 1-й винт провидится через латеральную часть большеберцовой кости параллельно малоберцовой в шейку таранной кости. 2-ой винт проводится в таранную кость через медиальную часть большеберцовой кости. Третий винт вводится через задний край большеберцовой кости в тело таранной кости по срединной линии. При необходимости используется костнопластический материал.
  5. послойное ушивание раны

Послеоперационное ведение:

хождение в гипсовой повязке в течение 6 недель с момента операции без нагрузки на ногу, затем в течение 3-х недель с дозированной нагрузкой. В течение последующих 3-х месяцев хождение в обуви с жесткой подошвой и фиксированным голеностопным суставом.

Артроскопическая техника.

Миниинвазивная техника

Большеберцовотараннопяточный артродез

Показания: деструкция голеностопного и подтаранного суставов с выраженной деформацией.

В настоящий момент операцией выбора является создание артродеза с помощью ретроградного интрамедуллярного штифта.

Техника операции:

  1. Длинный разрез по латеральной поверхности голеностопного сустава с дугообразным закруглением над таранным синусом
  2. удаление остатков хряща
  3. канюлированная направляющая спица вводится на 1 см. кзади от пяточно-кубовидного сустава и проводится через голеностопный сустав
  4. Разработка с помощью риммеров канала ( на 1 мм. шире, чем выбранный штифт).
  5. Введение штифта
  6. Проксимальное и дистальное блокирование

Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава

Показания:

  1. преимущественное поражение голеностопного сустава с минимальной деформацией.
  2. Нейтральная установка заднего и среднего отделов стопы
  3. деформация во фронтальной плоскости менее 20 градусов
  4. достаточный предоперационный объем движений в суставе

Противопоказания:

  1. активный инфекционный процесс или остеомиелит
  2. отсутствие малоберцовой кости
  3. статические деформации голеностопного сустава
  4. Плохое состояние мягких тканей

Технические особенности:

  1. использование переднего доступа через сухожильное влагалище длинного разгибателя первого пальца, позволяющего избежать повреждения передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва
  2. большеберцовый компонент должен опираться на передний и задний кортикальные слои во избежание его проседания у больных с выраженным остеопорозом

Ревматоидное поражение заднего и среднего отдела стопы.

Клиническая картина.

Задний отдел стопы:

  1. боль, локализующаяся в окололодыжечной области и усиливающаяся при нагрузке
  2. В результате костной деструкции в подтаранном суставе отмечается вальгусная установка заднего отдела стопы. Выраженная вальгусная установка пяточной кости приводит к синдрому соударения в области наружной лодыжки и, как следствие, к болевому синдрому. Вовлечение в патологический процесс таранно-ладьевидного сустава приводит к подвывиху головки таранной кости в подошвенную и медиальную стороны. Патологическую установку стопы необходимо оценивать в вертикальном положении.
  3. отек и синовит сустава

Средний отдел стопы:

  1. боль на тыльной или подошвенной поверхности стопы
  2. отек в области сустава Лисфранка
  3. уплощение продольного свода стопы

Для оценки степени поражения суставов и выбора адекватного метода лечения необходимо производить рентгенографию голеностопного сустава и стопы с нагрузкой (пациент находится в вертикальном положении).

Лечение.

Синовэктомия у взрослых малоэффективна (в отличие от пациентов с ювинильным ревматоидным артритом). Может быть использована при изолированных теносиновитах. Возможна синовэктомия области таранного синуса при помощи артроскопической техники.

Артродезы заднего отдела стопы.

Артродез является золотым стандартом в лечении больных с ревматоидным поражением среднего и заднего отделов стопы.

Показания:

  1. Первичное поражение подтаранной и таранно-ладьевидной областей
  2. Неэффективность применения консервативного лечения
  3. Прогрессивная потеря функции в результате болевого синдрома, деформации и нестабильности в суставах. Необходимо помнить о том, что:

При длительном существовании деформации латеральное смещение пяточной кости приводит к синдрому соударения с наружной лодыжкой и вовлечению в процесс голеностопного сустава.

Формирование спонтанного анкилоза в суставах стопы при ревматоидном артрите происходит крайне редко

Наиболее часто формируется вальгусное и эквинусное положение стопы, поэтому может потребоваться вмешательство не только на костях, но и на сухожильном аппарате

Оперативное лечение деформации стопы должно, по возможности, производиться после эндопротезирования крупных суставов.

Противопоказания:

  1. сосудистые заболевания
  2. неудовлетворительное состояние кожных покровов

Таранно-ладьевидный артродез.

  1. Положение пациента на спине
  2. Продольный разрез кожи медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы
  3. Удаление остатков хряща с обеих сторон сустава, рассверливание субхондрального слоя кости
  4. Для создания артродеза используются винты диаметром 4.0 мм ( лучше канюлированные) Винт проводится через ладьевидно-клиновидный сустав в шейку таранной кости. При выраженном остеопорозе может потребоваться применение шайбы.

Послеоперационное ведение:

  1. 2 недели гипсовая лонгета ( до снятия швов) без нагрузки на оперированную конечность
  2. 4 недели гипсовая повязка без нагрузки на оперированную конечность
  3. 4 недели ходьба в гипсовой повязке или ортезе с нагрузкой.

Подтаранный артродез.

  1. Дугообразный кожный разрез от верхушки наружной лодыжки до основания четвертой плюсневой кости
  2. Выделение короткого разгибателя пальцев, формирование лоскута с дистальным основанием для доступа к таранному синусу.